2019年8月19日8點(diǎn)40許，大英縣添峰生物制品有限公司在進(jìn)行原料車間屋頂換瓦作業(yè)時(shí)，一名工人從約5.5米高的屋頂墜落至地面受傷，經(jīng)住院搶救無效，8月26日凌晨4時(shí)40分在大英縣人民醫(yī)院死亡。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2019年8月19日8時(shí)40許

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：大英縣添峰生物制品有限公司原料車間

（三）事故類別：高處墜落

（四）事故等級(jí)：一般事故

（五）事故發(fā)生單位概況

1.大英縣添峰生物制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱添峰生物） 地址：大英縣工業(yè)發(fā)展區(qū)紅旗村；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510923786695237L；法定代表人：鄧軍；成立日期：2006年05月15日；經(jīng)營(yíng)范圍：軟骨素、肝素鈉生產(chǎn)、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.大英縣蓬萊鎮(zhèn)榮鑫不銹鋼工藝店 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：大英縣蓬萊鎮(zhèn)客館街214號(hào)；類型：個(gè)體工商戶；注冊(cè)號(hào)：510923600059264；經(jīng)營(yíng)者：郭榮；經(jīng)營(yíng)形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)日期：2010年03月23日；經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金、不銹鋼加工、零售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年8月16日，郭榮與添峰生物總經(jīng)理鄧軍達(dá)成協(xié)議（雙方未簽訂施工合同，未簽訂安全協(xié)議），由郭榮負(fù)責(zé)包工包料，以彩鋼瓦60元每平方米的價(jià)格完成原料車間屋頂彩鋼瓦的更換項(xiàng)目。8月19日，郭榮組織彭科雙、李龍高、楊才倫、漆小平共5人（均無高處作業(yè)證）到添峰生物進(jìn)行原料車間屋頂換瓦作業(yè)。7點(diǎn)左右，郭榮等5人到施工現(xiàn)場(chǎng)后，郭榮安排楊才倫、李龍高、漆小平負(fù)責(zé)屋頂（屋頂距離地面垂直高度約5.5米，三人均未佩戴安全帽和系安全帶，現(xiàn)場(chǎng)無安全警示）舊瓦拆除及新瓦安裝工作，8點(diǎn)40許，楊才倫不慎踩破舊瓦從其屋頂墜落至地面。8點(diǎn)46分郭榮撥打120，楊才倫由120送至大英縣人民醫(yī)院后，立即送至重癥監(jiān)護(hù)室搶救，經(jīng)搶救無效，于8月26日凌晨4點(diǎn)40分宣布臨床死亡

（二）事故應(yīng)急處置、事故上報(bào)和善后處理情況

      事故發(fā)生后，郭榮立即撥打120急救中心電話求援，并于2019年8月19日向鄧軍借工程款伍萬(wàn)元用于治療費(fèi)用。公司總經(jīng)理鄧軍上報(bào)了大英縣政府相關(guān)部門?？h經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)牽頭協(xié)調(diào)善后處理工作，事故賠償事宜將通過司法途徑解決。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者楊才倫，男，漢族，身份證號(hào)xxx，添峰生物原料車間屋頂換瓦工人，家庭住址：四川省大英縣蓬萊鎮(zhèn)交通下街294號(hào)1棟2單元6樓1號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣956971元（大寫：玖拾伍萬(wàn)陸仟玖佰柒拾壹元），其中醫(yī)療搶救費(fèi)用人民幣56971（大寫：伍萬(wàn)陸仟玖佰柒拾壹元），因雙方暫未達(dá)成善后賠償協(xié)議，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），初步估計(jì)善后賠償約人民幣900000元（大寫：玖拾萬(wàn)元）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

      楊才倫安全意識(shí)淡薄，未取得特種作業(yè)證，在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帽和系安全帶踩破彩鋼瓦從屋頂墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.添峰生物將原料車間屋頂換瓦工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的郭榮，未對(duì)郭榮組織作業(yè)的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理、檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全問題未及時(shí)督促整改，致使楊才倫等人在無任何安全防護(hù)的情況下進(jìn)行原料車間屋頂換瓦的高處作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

2.添峰生物法人代表鄧軍未切實(shí)履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作負(fù)有的職責(zé)，未組織制定外來人員管理制度，未對(duì)承包方進(jìn)行資質(zhì)審查，未對(duì)承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未進(jìn)行安全檢查，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3.郭榮承包換瓦工程后，組織均未取得高處作業(yè)資格證的楊才倫、李龍高等5人進(jìn)行高處從事建筑物拆除換新作業(yè)，且未安排用于配備勞動(dòng)防護(hù)用品的經(jīng)費(fèi)，為高處作業(yè)人員提供確保安全的防護(hù)用品，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，添峰生物“8.19”一般高處墜落事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）楊才倫

楊才倫安全意識(shí)淡薄，未取得特種作業(yè)證，進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未采取安全防護(hù)措施，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條[]的規(guī)定，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究相應(yīng)責(zé)任。

（二）大英縣添峰生物制品有限公司

添峰生物將原料車間屋頂換瓦項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的郭榮，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十三條第一款[]，建議由大英縣應(yīng)急管理局根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)[]的規(guī)定給予行政處罰。

（三）鄧軍

鄧軍，作為添峰生物法人代表未切實(shí)履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作負(fù)有的職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（三）項(xiàng)[]，建議由大英縣應(yīng)急管理局根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)[]的規(guī)定給予行政處罰。

（四）榮鑫[]

郭榮，男，42歲，大英縣蓬萊鎮(zhèn)榮鑫不銹鋼工藝店個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。添峰生物原料車間屋頂換瓦項(xiàng)目實(shí)際承包人，未為高處作業(yè)人員提供安全防護(hù)用品確保安全，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條[]的規(guī)定，建議由行業(yè)主管部門大英縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條第（四）項(xiàng)[]的規(guī)定給予行政處罰。

七、預(yù)防事故發(fā)生的措施

（一）添峰生物牢固樹立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的思想。

（二）全縣各企業(yè)要認(rèn)真汲取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教育，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提取用于配備勞動(dòng)防護(hù)用品、進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)。

（三）行業(yè)主管部門要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)