新余鋼鐵集團(tuán)有限公司第一煉鐵廠“7·28” 灼燙一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年7月28日8時(shí)左右,新余鋼鐵集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱新鋼公司)第一煉鐵廠(以下簡(jiǎn)稱新鋼一鐵廠)9#高爐熱渣崗位員工在清渣時(shí)發(fā)生一起灼燙事故,造成1人受傷,經(jīng)新鋼醫(yī)院全力醫(yī)治,傷者于2019年8月13日9:30醫(yī)治無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。
一、事故單位概況
新鋼一鐵廠位于新鋼公司3號(hào)地創(chuàng)先路以南、創(chuàng)譽(yù)路以北,是新鋼公司新生產(chǎn)區(qū)域的重點(diǎn)生產(chǎn)單位,現(xiàn)有員工526人,設(shè)兩科一室,5個(gè)生產(chǎn)車間,39個(gè)班組。擁有江西省內(nèi)最大的兩座2500立方米高爐,設(shè)計(jì)年產(chǎn)生鐵420萬(wàn)噸。
二、事故發(fā)生、搶救過程及上報(bào)情況
(一)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和搶救過程
2019年7月28日7時(shí)43分,新鋼一鐵廠9#爐晚班熱渣工啟動(dòng)北渣處理設(shè)備,作出鐵準(zhǔn)備工作。早班熱渣班班長(zhǎng)廖新球開完班前會(huì),獨(dú)自去巡檢北渣處理設(shè)備。7時(shí)53分,廖新球從北渣現(xiàn)場(chǎng)打電話給主控室操作工李宗文,通知操作工周祥武來(lái)北渣處理設(shè)備作業(yè)后,廖新球獨(dú)自到過濾器南面,跨過欄桿站在松軟的渣子上用鋼釬捅過濾器軸承上的結(jié)渣(過濾器當(dāng)時(shí)在運(yùn)轉(zhuǎn),站立位置下面是水溝),不慎滑落墜入回水溝中(回水溝水溫約63℃,水深約450mm),廖新球立即爬起來(lái),脫掉身上的衣服,走到過濾器北側(cè)平臺(tái)。此時(shí)周祥武到現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)廖新球燙傷后,立即打電話報(bào)告車間主任胡小剛,胡小剛趕到現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打了120急救電話并組織人員將傷者護(hù)送到新鋼醫(yī)院,經(jīng)新鋼醫(yī)院近17天的全力醫(yī)治,廖新球于2019年8月13日醫(yī)治無(wú)效死亡。
(二)事故報(bào)告情況
2019年8月13日,新鋼公司將事故情況向市應(yīng)急管理局報(bào)告。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)死者基本情況
廖新球,男,51歲,新鋼一鐵廠員工,漢族,身份證號(hào):xxx,高爐運(yùn)轉(zhuǎn)工技師。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)
(一)直接原因
新鋼公司一鐵廠廖新球在處理9#高爐北渣過濾器上的結(jié)渣時(shí),在過濾器未停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下,跨越安全護(hù)欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),不慎滑落墜入回水溝,造成燙傷,經(jīng)醫(yī)治無(wú)效導(dǎo)致死亡。
(二)間接原因
1、反“三違”工作開展不深、不實(shí)、不嚴(yán),在查出的“三違”中違反操作規(guī)程的較少;安全檢查不到位,未發(fā)現(xiàn)員工清渣作業(yè)違章現(xiàn)象。
2、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控措施流于形式,對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)有害因素未能采取切實(shí)可靠的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。
3、操作規(guī)程、管理制度落實(shí)不到位,對(duì)于間歇性作業(yè)設(shè)備必須停機(jī)、斷電、雙掛牌、危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)護(hù)等執(zhí)行不嚴(yán)。
4、隱患排查不到位,未排查出在過濾器清渣作業(yè)中可能存在發(fā)生墜落事故的安全隱患。
5、設(shè)備本質(zhì)安全保證不了,造成過濾器結(jié)渣,需要人工清理,且清理未搭設(shè)可靠的站位平臺(tái)。
6、安全培訓(xùn)教育不到位,員工甚至班組長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄,明知違章硬要冒險(xiǎn)蠻干。
7、工貿(mào)企業(yè)專項(xiàng)整治和“打非治違”百日行動(dòng)工作雖進(jìn)行了動(dòng)員部署,但車間、班組落實(shí)不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,新余鋼鐵集團(tuán)有限公司第一煉鐵廠“7·28”灼燙一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
(一)建議免予追究的人員
廖新球,男,新鋼一鐵廠員工,在過濾器未停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下,跨越安全護(hù)欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,鑒于在事故中已死亡建議不予追究。
(二)對(duì)新鋼一鐵廠有關(guān)人員的處理建議
1.付華華,男,新鋼一鐵廠9#高爐車間副主任兼安全員,對(duì)本車間的危害辨識(shí)、管控措施工作不到位;監(jiān)督員工執(zhí)行操作規(guī)程不到位;隱患排查不徹底;“反三違”工作落實(shí)不力;對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不到位,對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定,建議給予行政警告處分。
2.胡小剛,男,新鋼一鐵廠9#高爐車間主任,組織本車間危害辨識(shí)、管控措施工作不到位;組織本車間隱患排查不到位,未消除設(shè)備安全隱患;組織本車間安全培訓(xùn)教育不到位;貫徹執(zhí)行上級(jí)指示要求不到位,對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定,建議給予記過處分。
3.邵新敏,男,新鋼一鐵廠副廠長(zhǎng)。監(jiān)督檢查車間、班組的危害辨識(shí)、隱患排查和安全培訓(xùn)不到位,安全生產(chǎn)反“三違”工作開展不力,對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》的規(guī)定,建議給予行政警告處分。
4.熊佐恒,男,新鋼一鐵廠廠長(zhǎng)。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未有效落實(shí)《安全生產(chǎn)法》賦予的職責(zé),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)有效消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)規(guī)定,建議給予行政警告處分,并建議由新余市應(yīng)急管理局處58328元罰款(上一年度年收入30%)。
(三)對(duì)事故發(fā)生單位的處理建議
新鋼公司,落實(shí)安全管理制度和操作規(guī)程不到位,隱患排查不徹底,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)本單位員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定,建議由新余市應(yīng)急管理局對(duì)新鋼公司處以30萬(wàn)元罰款的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)新鋼一鐵廠要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度、督促員工遵守操作規(guī)程,扎實(shí)深入的開展反“三違”工作,嚴(yán)厲查處各種違規(guī)尤其是違反操作規(guī)程行為,杜絕各類違章作業(yè)。
(二)新鋼一鐵廠要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)有害因素的辨識(shí)力度,并采取切實(shí)有效措施,提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平。
(三)新鋼一鐵廠要加大隱患排查力度,強(qiáng)化員工作業(yè)行為和現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備的安全檢查工作。
(四)新鋼一鐵廠要進(jìn)一步提高設(shè)備本質(zhì)安全,對(duì)過濾器進(jìn)行改造,消除安全隱患,改善操作人員作業(yè)環(huán)境。
(五)新鋼一鐵廠要強(qiáng)化安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,勇于探索,改進(jìn)安全培訓(xùn)教育方式方法,提高員工的安全意識(shí)。
(六)新鋼公司要將本起事故通報(bào)全公司,組織員工學(xué)習(xí),舉一反三,吸取教訓(xùn),警鐘長(zhǎng)鳴,提高員工的安全意識(shí),同時(shí)要扎實(shí)有效的開展工貿(mào)企業(yè)專項(xiàng)整治和“打非治違”百日行動(dòng)工作,嚴(yán)厲查處非法違法行為,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。