2020年2月22日下午15時45分左右廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在華潤水泥（陸川）有限公司開展?fàn)t窯檢修搭設(shè)架子過程中發(fā)生一起物體高空墜落打擊致一人死亡事故。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視,立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案，由縣應(yīng)急管理局、縣人社局、縣經(jīng)貿(mào)和科技局、珊羅鎮(zhèn)政府、北部工業(yè)園區(qū)管委、珊羅鎮(zhèn)派出所等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴事故現(xiàn)場，全力開展現(xiàn)場救援處置工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年2月25日，經(jīng)縣人民政府同意并批復(fù)，成立由縣應(yīng)急管理局局長羅新強任組長，丘勁鴻副局長、何世維副局長任副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣工業(yè)園區(qū)管委、縣應(yīng)急管理局、縣經(jīng)貿(mào)和科技局、人社局、公安局、總工會等單位和邀請兩位專家組成的廣西祥哲建設(shè)工程有限公司 (華潤水泥（陸川）有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察，詢問相關(guān)人員，查閱資料、調(diào)查取證，分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對相關(guān)單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）腳手架搭建與拆除工程施工單位基本情況

腳手架搭建與拆除工程施工單位為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司，法人代表：韋海傳，成立日期：2018年4月27日，地址：南寧市青秀區(qū)鳳嶺月灣路9號月馨苑8棟3單元202號。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別和等級：冶金工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級，有效期為2019年10月31日至2024年1月8日；持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別和等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級，有效期為2019年11月4日至2023年12月29日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期2019年7月26日至2022年7月26日。持有《營業(yè)執(zhí)照》，營業(yè)期為長期，屬于證照齊全合法公司。

（二）事故的類型、性質(zhì)、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

１.事故類型：物體打擊。

２.事故等級：一般事故。

3.人員傷亡情況：事故造成1人死亡，無其他人員受傷

4.直接經(jīng)濟(jì)損失：約150萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2020年2月22日下午13點左右，廣西祥哲建設(shè)工程有限公司架子工梁景文和王勸從預(yù)熱器分解爐底部上去的第二人工口進(jìn)入平臺開始架子搭建。在搭架子過程中，兩人出爐外休息了一次，之后又進(jìn)去工作。在15時45分左右，在爐內(nèi)工作的王勸聽到“砰”的一聲，馬上回頭，看見戴有安全帽、扎有安全帶的梁景文掛在彎管上，頭部被砸中。1分鐘左右，華潤公司的安全員劉勇過來察看并叫王勸出來，王勸出來就馬上打電話給韋海傳。2分鐘后，在回轉(zhuǎn)窯窯尾例行檢查的韋海傳馬上過來組織搶救，同時迅速打電話給玉林120過來。

（二）有關(guān)單位組織人員救援情況。

事故發(fā)生后，華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司立即停止對預(yù)熱器分解爐的檢修。隨后，玉林市120急救中心到達(dá)現(xiàn)場開展搶救工作，約在17時20分，傷者經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員搶救后，確認(rèn)無生命體征，宣布梁景文死亡。

（三）善后處置和工作部署情況。

1.事故發(fā)生后，廣西祥哲建設(shè)工程有限公司和華潤水泥（陸川）有限公司立即落實專職人員與傷者家屬進(jìn)行對接，一方面安撫家屬情緒，另一方面積極配合縣應(yīng)急局、北部工業(yè)園區(qū)管委等部門做好事故善后處置工作。至2月28日，經(jīng)過多天協(xié)商，廣西祥哲建設(shè)工程有限公司與死者梁景文家屬達(dá)成賠償協(xié)議，由廣西祥哲建設(shè)工程有限公司向死者梁景文家屬賠付賠償款人民幣132萬元。

2.縣應(yīng)急管理局于事故當(dāng)天要求華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司立即停產(chǎn)，進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查、大排查。全力督促企業(yè)高度重視疫情防控期間安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真落實我縣疫情防控指揮部的各項工作要求，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任,統(tǒng)籌做好疫情防控和安全生產(chǎn)防范工作，對重點場所、環(huán)節(jié)、部位進(jìn)行隱患排查，并做好相關(guān)檢查排查記錄；對發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時落實整治措施，認(rèn)真抓好整改，確保安全生產(chǎn)。

3.2月25日，經(jīng)陸川縣人民政府同意成立廣西祥哲建設(shè)工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項目)“2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調(diào)查組，26日，由縣應(yīng)急局牽頭相關(guān)單位召開事故調(diào)查組會議，聽取事故的基本情況，部署研究事故調(diào)查工作方案。3月2日，事故調(diào)查組進(jìn)駐華潤水泥（陸川）有限公司，調(diào)查了解事故發(fā)生的經(jīng)過和造成事故的原因。3月9日，事故調(diào)查組開展對華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)查詢問。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在承包建設(shè)華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，由于對在爐窯內(nèi)搭設(shè)腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時安全風(fēng)險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，不能確保作業(yè)環(huán)境安全的情況下，讓架子工梁景文、王勸兩人進(jìn)入預(yù)熱器分解爐搭設(shè)腳手架，由于預(yù)熱器分解爐上空防高空墜物防護(hù)不足，導(dǎo)致離搭建了約4米多高腳手架上部約30米處的一塊澆筑料脫落掉下正好砸中正在工作的梁景文頭部，導(dǎo)致梁景文直接死亡。

（二）間接原因

廣西祥哲建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，員工安全意識較差，安全生產(chǎn)隱患排查治理不到位，安全生產(chǎn)工作臺賬不健全，安全管理流于形式。

  （三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、詢問有關(guān)人員，查閱相關(guān)資料，召開事故調(diào)查組成員研究分析會，一致認(rèn)定：廣西祥哲建設(shè)工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致一人死亡事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)單位的過錯、責(zé)任及處理意見

（一）廣西祥哲建設(shè)工程有限公司

廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在承包建設(shè)華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，由于對在爐窯內(nèi)搭設(shè)腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時安全風(fēng)險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，安全生產(chǎn)工作臺賬不健全，安全管理流于形式，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬元以上五百萬元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處五百萬元以上一千萬元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。”，建議陸川縣應(yīng)急管理局對廣西祥哲建設(shè)工程有限公司進(jìn)行行政處罰。

（二）華潤水泥（陸川）有限公司

華潤水泥（陸川）有限公司，作為發(fā)包單位，資質(zhì)齊全合法。在本起事故中，1、進(jìn)行發(fā)包之前已經(jīng)審核了廣西祥哲建設(shè)工程有限公司具備承包項目資格的相關(guān)材料（如建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、梁景文的建筑施工特種作業(yè)操作資格證、新冠病毒防控調(diào)查等）；2、與承包單位簽訂了腳手架搭建與拆除合同，要求其為從事作業(yè)的職工辦理意外傷害保險（每人保額不低于100萬元）；3、簽訂了安全協(xié)議，確定雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，由承包方對本公司員工負(fù)有完全的安全管理責(zé)任，對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備、工器具等進(jìn)行檢查，確認(rèn)符合安全要求；4、對廣西祥哲建設(shè)工程有限公司相關(guān)員工（包括死者梁景文）入廠進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，進(jìn)行了技術(shù)交底，明確了承包方具備項目開工條件；5、爐窯屬于有限空間作業(yè)，在事故當(dāng)天進(jìn)行《分解爐維部搭架子作業(yè)風(fēng)險評估/危險源識別及交底表》、《高空作業(yè)風(fēng)險評估/危險源識別及交底表》，并開具了《進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證（二）級》、《高空作業(yè)許可證（二）級》，已經(jīng)履行了安全管理職責(zé)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定（盡職免責(zé)，失職追責(zé)），因此對該起事故不負(fù)責(zé)任。建議華潤水泥（陸川）有限公司認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強對檢修項目和建設(shè)項目監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，切實改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。

（三）陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委

陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委，作為屬地管理部門，在歲末年初的關(guān)鍵時刻，著重做了以下幾方面的工作：1、出臺安全管理文件，制定《陸川縣工業(yè)園開展2020年春節(jié)前冶金等工貿(mào)企業(yè)整治實施方案》、《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展歲末年初安全生產(chǎn)專項整治實施方案》《陸川縣工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)“強監(jiān)管嚴(yán)執(zhí)法年”實施方案》等文件下發(fā)，進(jìn)行《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展2020年春節(jié)前冶金、有色、商貿(mào)等工貿(mào)八大行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)集中整治工作的總結(jié)匯報》《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展歲末年初安全生產(chǎn)專項整治工作的總結(jié)匯報》；2、開展安全生產(chǎn)檢查，督查企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。北部工業(yè)園區(qū)于2020年1月14日、2月10日、2月20日對華潤水泥（陸川）有限公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，對現(xiàn)場維修及熔爐、在建項目等作業(yè)中，強調(diào)安全生產(chǎn)教育，要求做好安全防護(hù)措施，做到疫情防控及安全生緊抓共管兩不誤；3、組織召開園區(qū)安全會議，傳達(dá)上級關(guān)于安全生產(chǎn)工作的文件和會議精神，布置關(guān)于歲末年初疫情防控宣傳和安全生產(chǎn)的大檢查大排查，加強園區(qū)對企業(yè)的監(jiān)督管理，認(rèn)真履行了安全監(jiān)管職責(zé)。

因此調(diào)查組認(rèn)為縣北部工業(yè)園區(qū)對該起事故的發(fā)生不負(fù)相關(guān)責(zé)任，但在監(jiān)管上也存在不到位的情況，建議陸川縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對其進(jìn)行約談警示。

五、對相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1.梁景文，作為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司持證上崗的架子工，安全意識淡薄，在進(jìn)入有限空間作業(yè)時得知有粉塵、異物拌凝傷人、高空墜落的高風(fēng)險以及上部沒有安全防護(hù)措施的情況下，還盲目進(jìn)入作業(yè)，應(yīng)對該起事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.韋海傳，作為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司的法定代表人，在承包建設(shè)華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，需對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款?！?，建議陸川縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

六、防范措施

（一）強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設(shè)工程有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不能停留在口頭上，而是要落實到行動上。責(zé)任的缺失，必將導(dǎo)致管理無序，要建立形成責(zé)任層層傳遞、逐級落實的有效機制，按照“三個必須”的原則，強化落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，要明確各崗位人員尤其是主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，并加強監(jiān)督，確保落實到位。安全生產(chǎn)的各層領(lǐng)導(dǎo)和管理人員，要努力做到思想認(rèn)識到位、制度執(zhí)行到位、技術(shù)培訓(xùn)到位、檢查考核到位、安全投入到位、隱患治理到位，并對照查找本單位存在的問題和不足。通過安全考核和問責(zé)，倒逼責(zé)任制的落實，通過依法依規(guī)強化對事故責(zé)任人員的問責(zé)和經(jīng)濟(jì)處罰，促使各層管理人員切實履行好崗位安全生產(chǎn)責(zé)任。

（二）加強業(yè)務(wù)精細(xì)化管理，防范人身風(fēng)險

華潤水泥（陸川）有限公司作為工程建設(shè)項目發(fā)包單位，要切實履行好“發(fā)包方和承包方”的責(zé)任，加強對承包單位的監(jiān)管，加強對業(yè)務(wù)執(zhí)行實施過程中的人身風(fēng)險分析和安全管理。要強化對施工作業(yè)現(xiàn)場實際情況的掌控，尤其對施工單位的一些違法違規(guī)行為等要予以指導(dǎo)和糾正，實行統(tǒng)一的管理。

廣西祥哲建設(shè)工程有限公司作為項目承包單位要全面落實企業(yè)主體責(zé)任，強化現(xiàn)場作業(yè)的全過程管理，尤其要加強作業(yè)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)管理，要結(jié)合實際認(rèn)真開展現(xiàn)場勘查，作業(yè)前組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)施工方案和安全控制措施，開展作業(yè)風(fēng)險評估及控制管理，熟悉自己從事的工作內(nèi)容，做到心中有數(shù)?，F(xiàn)場各工種作業(yè)人員要做到明確崗位界面，履行好崗位職責(zé)，遵章守紀(jì)，確保作業(yè)安全。

（三）強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設(shè)工程有限公司要不斷加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本行業(yè)業(yè)務(wù)知識，學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高安全生產(chǎn)意識和管理水平，強化現(xiàn)場的監(jiān)督管理。

（四）強化園區(qū)的安全監(jiān)督管理

陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委對落戶北部工業(yè)集中區(qū)的各類企業(yè)負(fù)有安全監(jiān)管的職責(zé)，作為園區(qū)管委，應(yīng)加強內(nèi)部安全監(jiān)管機構(gòu)和人員隊伍建設(shè)，組織管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，加強日常的安全檢查和隱患排查力度，做到底數(shù)清、情況明，有效實施對企業(yè)的安全監(jiān)管，防范事故的發(fā)生。