二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

綜合現(xiàn)場勘察及目擊者筆錄事故調(diào)查組分析：2019年11月29日下午5時許鵬龍工程在位于6號樓與8號樓之間的2#號塔吊現(xiàn)場由東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人匡永平指派進行吊運作業(yè)，2號塔吊操作人員曾大華把材料鋼管從6號樓3層吊運鋼管到8號樓南面的地面上，其在6號樓由余磊進行信號指揮，8號樓地面上由廖加永進行信號指揮，在運輸?shù)浇咏?號樓地面時（約離地兩米），吊塔從快速檔減速低速檔過程中，陳剛看到起吊物快下降到地面，提前接近降落區(qū)域接貨（起吊物和圍欄中間區(qū)域），在旁的廖加永發(fā)現(xiàn)起吊物的立桿振動了一下，馬上叫陳剛離開并用對講機叫塔吊操作人員曾大華停下，由于事發(fā)突然陳剛慌亂躲避，跑動時安全帽脫落，頭部撞到旁邊的圍欄后陳剛摔倒水泥地板上，廖加永馬上跑過去看了一下發(fā)現(xiàn)陳剛頭部出血受傷，叫了幾聲并無回應(yīng)，馬上跑開呼叫在場工人來幫忙，同一時間立桿脫鉤滑落導(dǎo)致起吊物鋼管材料傾倒在陳剛身上。隨后，在場人員撥打120，在120救護車到場后宣布陳剛已經(jīng)死亡。

（二）事故救援和善后處理情況

接到事故報告后，石碣應(yīng)急管理分局、石碣鎮(zhèn)公安分局、石碣醫(yī)院、石碣鎮(zhèn)住建局立即趕赴現(xiàn)場，了解事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場情況，協(xié)調(diào)事故善后處理。石碣應(yīng)急管理分局、石碣鎮(zhèn)公安分局、石碣住建局組織了相關(guān)人員進行詢問筆錄，并責(zé)令對事故現(xiàn)場暫時停止作業(yè)處理。

事故發(fā)生后廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司和死者陳剛家屬進行協(xié)商，于2019年12月10日與陳剛家屬達(dá)成調(diào)解，事故造成損失共約208.32萬元，事故善后處理工作處置及時、有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成一人死亡。

陳剛（死者） ，男性，漢族，出生于1973年7月10日，身份證號xxxxxxx。身份證住址重慶市武隆區(qū)長壩鎮(zhèn)前進村蓋坪組38號。

石碣公安分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》陳剛的死亡原因為顱腦損傷致死。

（二）直接經(jīng)濟損失

據(jù)統(tǒng)計，該起事故造成直接經(jīng)濟損失208.32萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了詳細(xì)的勘查，收集和掌握事故相關(guān)材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

陳剛在起吊物未完全落地停穩(wěn)時，違反操作規(guī)程提前接近起吊物下降的危險區(qū)域，故在起吊物出現(xiàn)滑鉤危險情況時未能與起吊物保持有效的安全距離，導(dǎo)致其慌亂躲避頭部撞到旁邊圍欄鋼管傷重死亡。

根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144-2006中第11.1點塔機的操作使用應(yīng)符合JG/T 100的有關(guān)規(guī)定。

依據(jù)塔式起重機操作使用規(guī)程(JG/T100—1999)5.2.22點起升或下降重物時，重物下方禁止有人通行或停留。

廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司制定的《塔吊安全操作規(guī)程》第16條：塔吊作業(yè)時，起重臂和重物下方嚴(yán)禁有人停留、工作、通過。

綜上所述,陳剛在起吊物未完全落地停穩(wěn)時接近起吊物下降區(qū)域的行為屬于違規(guī)作業(yè)。

（二）事故間接原因

1、陳剛佩戴的安全帽未系帽繩，導(dǎo)致跑動時安全帽脫落，未起到頭部保護作用。

2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司未督促從業(yè)人員落實遵守安全操作規(guī)程，在進行吊裝作業(yè)時所安排安全管理人員未進行有效現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止周邊人員回避塔吊吊物，導(dǎo)致滑鉤時附近的人陳剛受到驚嚇慌亂回避撞到頭部受傷。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1、廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司，事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過查閱檔案現(xiàn)場視察對廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進行檢查，該企業(yè)已履行制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和塔吊安全操作規(guī)程、配備安全生產(chǎn)管理人員、制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練。已建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度并進行記錄。查閱對陳剛的培訓(xùn)記錄，分別在2019年11月27、28日對陳剛進行的安全教育記錄、以及11月28日的新工人入場三級安全教育記錄。在與東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司簽訂的《工程（勞務(wù)）分包合同》中有明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。通過檔案反映，廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司出示的檔案中培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練記錄、隱患排查記錄等記錄有對分包單位東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司進行了統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的職責(zé)。

2、袁斌，通過查閱資料，發(fā)現(xiàn)廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人袁斌按照規(guī)定履行了建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實施單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。

3、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司，事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過查閱檔案現(xiàn)場視察對東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進行檢查，東莞市興益建筑勞務(wù)分包作為勞務(wù)分包方，在鵬龍工程施工期間安全管理應(yīng)依照廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司制定的安全生產(chǎn)制規(guī)章制度和操作規(guī)程等執(zhí)行，配合參與廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司的安全教育培訓(xùn)、隱患排查等安全管理工作。但在實際履行上未能有效對從業(yè)人員在進行吊裝作業(yè)時進行有效現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

4、廖勇，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的主要負(fù)責(zé)人按照規(guī)定履行了建立健全本次建設(shè)項目生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實施單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，石碣鎮(zhèn)“11.29”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、陳剛安全意識薄弱，佩戴的安全帽未系帽繩,未遵守廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司制定的《塔吊安全操作規(guī)程》，提前進入塔吊起重物下方危險區(qū)域?qū)儆谶`章作業(yè)，對本次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于陳剛在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司在進行吊裝作業(yè)時從業(yè)人員違規(guī)操作，未能服從承包單位安全管理導(dǎo)致發(fā)生事故，未能確保作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，未采取有效的技術(shù)管理措施、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰。

3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時，未能發(fā)現(xiàn)并及時制止周邊人員回避塔吊吊物，導(dǎo)致滑鉤時處于附近的陳剛受到驚嚇慌亂回避跌倒導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。建議東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對廖加永進行內(nèi)部處理。

（三）其他法律責(zé)任

事故涉及法律責(zé)任，如構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過法律途徑解決。

六、事故防范措施及建議

為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位要加強對起重機械、模板、腳手架等危險性較大的分部分項工程的實施和管理。尤其要落實好現(xiàn)場安全監(jiān)督措施，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實整改。

2、施工單位及各分包單位要落實三級安全教育，特別要重視現(xiàn)場一線作業(yè)工人的安全教育，嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工方案、操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕和減少現(xiàn)場的“三違”行為。

3、強化各工種的安全技術(shù)交底及警示學(xué)習(xí)，針對一些工人平時較為忽視的行為加以提醒，強調(diào)如何正常使用安全防護設(shè)備，如何提前識別風(fēng)險等。

4、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司加強施工日常檢查及排查，檢查要全面、細(xì)致，一定要排查安全設(shè)施是否到位。發(fā)現(xiàn)安全隱患堅決停止施工作業(yè)，即時整改，減少和杜絕安全事故發(fā)生的可能性。

5、廣東宏達(dá)建設(shè)工程有限公司建立有效運用的安全監(jiān)管體系，對施工現(xiàn)場安全嚴(yán)加監(jiān)管。