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浙江諸暨市環(huán)境衛(wèi)管理處“4.11”中毒窒息事故調(diào)查報告

2019 年4 月11 日10 時50 分左右，諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處所屬白毛尖垃圾衛(wèi)生填埋場發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1 人死亡，1 人重傷。諸暨市應(yīng)急管理局接到事故報告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）等法律法規(guī)規(guī)定，向諸暨市人民政府、紹興市應(yīng)急管理局等部門分別上報事故情況，并受諸暨市人民政府委托，會同諸暨市公安局、諸暨市總工會，聘請相關(guān)專家人員成立了諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處“4·11”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組遵循“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、檢測鑒定、調(diào)查取證、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過和原因，認定了事故責(zé)任和性質(zhì)，提出了事故處理意見和整改措施建議?，F(xiàn)將情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位基本情況
事故單位諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處（以下簡稱環(huán)衛(wèi)處）為諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局下屬事業(yè)單位，其住所在暨陽街道高湖東路77 號，現(xiàn)有正式編制職工30 余人，聘用編外人員2500 余人，有《事業(yè)單位法人證書》， 統(tǒng)一社會信用代碼
12330681471481787R，法定代表人為酈建校。其宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為維護城市環(huán)境衛(wèi)生提供管理保障；城市環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施建筑、運營與維護；城市環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督、作業(yè)及管理。
（二）事故現(xiàn)場勘察基本情況
事故發(fā)生地點位于諸暨市浣東街道的白毛尖垃圾衛(wèi)生填埋場（以下簡稱填埋場），事發(fā)位置為大壩底部滲漏液導(dǎo)排管至調(diào)節(jié)池之間的控制檢查井（以下簡稱檢查井），檢查井深5.5 米，洞口直徑為1 米，底部直徑為2 米，總體呈L 型，井壁設(shè)有鋼筋直爬梯，井底有一個控制閥門，該閥門一半位于檢查井井口垂直下方位置，另一半位于L 型檢查井轉(zhuǎn)角內(nèi)部，從檢查井井口俯視僅能看到半個閥門。2019 年4 月23 日，事故調(diào)查組委托江蘇微譜檢測技術(shù)有限公司對該檢查井內(nèi)氣體進行抽樣檢測，檢測結(jié)果為：甲烷3.37×103mg/m3，一氧化碳0.6ppm，二氧化碳7.21%，氧氣17.15%；硫化氫632ppm。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2019 年4 月11 日上午，填埋場場長王暉及副場長袁寶興安排本單位水電工韓建明去填埋場大壩安裝一只水泵電動機，韓建明要求派人協(xié)助。8 時40 分許，韓建明與本單位操作工馬月新一起前往大壩。到達大壩附近后，兩人并未直接去安裝電動機，馬月新因本崗位職責(zé)而去了大壩東側(cè)檢查排污管道滲漏情況，韓建明徑直走向檢查井。韓建明到達井邊后，在未采取任何防護措施的情況下進入檢查井。馬月新看到后，馬上走到檢查井邊，俯身呼喊韓建明，見韓建明沒有反應(yīng)，遂當(dāng)即打電話給場長王暉（通話時間為9 點09 分），打完電話后，馬月新覺得身體不適，在離開檢查井?dāng)?shù)米遠后倒在地上。接到電話的王暉立即喊上袁寶興及5 名員工開車到事發(fā)地點，途中王暉撥打了120 急救電話，袁寶興打電話向環(huán)衛(wèi)處副主任樓均清匯報。樓均清于9 點20 分左右當(dāng)面向環(huán)衛(wèi)處主任酈建校匯報后先行趕往事發(fā)地點，并于9 點30 分撥打了119 急救電話。酈建校打電話向住建局分管領(lǐng)導(dǎo)張仕福匯報后也開車接上張仕福趕往事發(fā)地點。王暉、袁寶興等一行人員趕到事發(fā)地點，其中操作工沈秋均在沒有采取任何防護措施的情況下，進入檢查井救人，下井不到1 分鐘便昏倒于井底。操作工陳小發(fā)見狀，也在無防護措施的情況下進入檢查井，期間曾兩次從檢查井爬出，先后佩戴了濕毛巾和安全繩。陳小發(fā)第三次下井到達井底后，抓住沈秋均身體后，向井口喊叫示意拉動安全繩。眾人將陳小發(fā)與沈秋均拉出井口后，由于韓建明尚在井底，情急之下，王暉僅系上安全繩進入檢查井，不到一分鐘王暉昏迷，井口邊其他人員趕緊將王暉拉出井口，并做了心肺復(fù)蘇。隨后110、120、119 陸續(xù)到達現(xiàn)場，消防救援人員下井將韓建明救出。沈秋均先被送往楓橋醫(yī)院急救，當(dāng)天轉(zhuǎn)院至諸暨市人民醫(yī)院（4月15 日送至浙二醫(yī)院醫(yī)治），韓建明直接被送往諸暨市人民醫(yī)院搶救，因搶救無效于當(dāng)日死亡。參與救援的其他人員被送往諸暨市人民醫(yī)院檢查。
三、人員傷亡情況
本次事故造成1 人死亡，1 人重傷。死者韓建明，男，漢族，1960 年1 月12 日出生，現(xiàn)年59歲，浙江省諸暨市楓橋鎮(zhèn)孝義路供銷新村人，身份證號為330625196001127358,填埋場電工，工齡11 個月。2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛(wèi)處繼續(xù)簽訂了勞動合同，未接受過三級安全教育。傷者沈秋均，男，漢族，1966 年8 月8 日出生，現(xiàn)年53 歲，浙江省諸暨市陶朱街道祝橋村人，身份證號為330625196608081157，填埋場填埋工，工齡四年三個月，2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛(wèi)處繼續(xù)簽訂了勞動合同，未接受過三級安全教育。沈秋均于2019 年5 月21 日醫(yī)治無效死亡，死亡時距事故發(fā)生之日40 天，超出事故傷亡人數(shù)補報時限。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、違章作業(yè)。韓建明在未采取任何防護措施的情況下，未按照“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的作業(yè)規(guī)程，擅自進入有毒氣體硫化氫嚴重超標的有限空間作業(yè)，導(dǎo)致自身中毒死亡。
2、盲目施救。沈秋均在不具備有限空間應(yīng)急救援知識和能力，在未做好自身防護措施，配備必要的救援器材和器具的情況下，進入有毒氣體硫化氫嚴重超標的有限空間盲目施救，造成自身重傷，導(dǎo)致事態(tài)進一步擴大。
3、作業(yè)環(huán)境的不安全狀態(tài)。填埋場檢查井為有限空間，有毒氣體嚴重超標，特別是硫化氫濃度高達632ppm（959mg/m3），超出最高容許濃度（10mg/m3）的90 余倍，為嚴重不安全作業(yè)場所。
（二）間接原因
1、事故單位主體責(zé)任落實不力。環(huán)衛(wèi)處安全基礎(chǔ)工作薄弱，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設(shè)，特別是有限空間作業(yè)審批制度未有效落實，隱患排查治理工作不到位，教育培訓(xùn)特別是有限空間作業(yè)專項培訓(xùn)不到位，應(yīng)急演練不到位，應(yīng)急物資配備不到位，管理上存在嚴重疏漏。
2、主管單位監(jiān)管不力。諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬事業(yè)單位的安全工作不重視，監(jiān)管不力，導(dǎo)致環(huán)衛(wèi)處所屬填埋場長期以來存在的嚴重安全隱患未得到及時排除整治。


五、事故性質(zhì)和類別
事故調(diào)查組認為，本起事故是一起責(zé)任事故，類別為中毒窒息事故。
六、事故責(zé)任認定和處理建議
1、環(huán)衛(wèi)處主體責(zé)任落實不力，安全基礎(chǔ)薄弱，隱患排查不到位，對本起事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對環(huán)衛(wèi)處作出嚴肅處理，建議有關(guān)部門依照相關(guān)規(guī)定，對負有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的環(huán)衛(wèi)處主任酈建校、副主任樓均清、填埋場場長王暉、副場長袁寶興予以責(zé)任追究，結(jié)果報諸暨市應(yīng)急管理局備案。
2、諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對環(huán)衛(wèi)處的安全工作監(jiān)管不力，對本起事故發(fā)生負有重要責(zé)任。建議諸暨市安全生產(chǎn)委員會辦公室依照《諸暨市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》對諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主要負責(zé)人和分管負責(zé)人實施約談。
3、韓建明違章作業(yè)，對本起事故負有直接責(zé)任，鑒于其在本事故中死亡，不予追究責(zé)任。
4、沈秋均盲目施救，導(dǎo)致事態(tài)進一步擴大，對本起事故負有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中重傷，后期因醫(yī)治無效死亡，不予追究責(zé)任。
七、事故防范和整改措施建議
1、諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處要認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要以本起事故為教訓(xùn)，做到舉一反三，在近期立即開展一次生產(chǎn)安全事故隱患的全面排查治理工作，尤其要對有限空間的數(shù)量、位置以及危險有害因素進行認真辨識；要建立健全作業(yè)審批制度，編制應(yīng)急預(yù)案并演練；要配備完善檢測儀器及勞動防護用品，對相關(guān)人員開展專項培訓(xùn)。
2、諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要加強對下屬單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況的監(jiān)督、指導(dǎo)，督促落實隱患排查整治，切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題要及時采取有效措施，堅決杜絕類似事故的再次發(fā)生。