山東青島黃島區(qū)“1·3”青島東方恒升集團(tuán)有限公司一般起重傷害事故調(diào)查報告
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號令)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)的有關(guān)規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2017]1號)文件要求,區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由黃島公安分局、區(qū)總工會和古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)等部門和單位參加的黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)察委員會派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
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1、建設(shè)單位
青島中紡億聯(lián)時尚產(chǎn)業(yè)投資集團(tuán)有限公司(以下簡稱中紡億聯(lián)),類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資),成立于2013年09月11日,注冊地:山東省青島市黃島區(qū)濱海街道辦事處海軍路1000號,法定代表人:劉強(qiáng),經(jīng)營范圍:以自有資產(chǎn)對外投資(未經(jīng)金融監(jiān)管部門批準(zhǔn),不得從事吸收存款、融資擔(dān)保、代客理財?shù)冉鹑跇I(yè)務(wù)),房地產(chǎn)開發(fā)及經(jīng)營,服裝產(chǎn)業(yè)園運(yùn)營管理,展覽展示服務(wù),物業(yè)管理,經(jīng)營其它無需行政審批即可經(jīng)營的一般經(jīng)營項(xiàng)目。
2、總包單位
青島億聯(lián)集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱億聯(lián)集團(tuán)),類型:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股),成立于1998年01月19日,注冊地:青島市黃島區(qū)鐵橛山路1911號,法定代表人:劉強(qiáng),經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、市政工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、工程總承包;市政工程總承包;對外承包工程和勞務(wù)合作業(yè)務(wù);項(xiàng)目管理及代建;工程設(shè)計、科研、檢測、咨詢服務(wù)。
億聯(lián)集團(tuán)取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,資質(zhì)類別及資質(zhì):建筑工程施工總承包特級,有效期至2022年10月27日;取得《安全生產(chǎn)許可證》,許可范圍:建筑施工,有效期至2020年3月9日。
3、塔吊安拆單位
青島東方恒升集團(tuán)有限公司(以下簡稱東方恒升),類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),成立于2000年10月13日,注冊地:山東省青島市黃島區(qū)靈山灣路2303號,法定代表人:滕齊發(fā),經(jīng)營范圍:按建筑資質(zhì)承攬建筑安裝工程及基礎(chǔ)打樁,建筑幕墻、鋼結(jié)構(gòu)工程、各類預(yù)制混凝構(gòu)件制作、起重設(shè)備安裝(憑資質(zhì)經(jīng)營)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)
東方恒升取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,資質(zhì)類別及資質(zhì):起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級,有效期至2021年7月15日;取得《安全生產(chǎn)許可證》,許可范圍:建筑施工,有效期至2020年3月16日。
4、監(jiān)理單位
青島建通浩源集團(tuán)有限公司(以下簡稱建通浩源),類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),成立于1994年06月18日,注冊地:青島市黃島區(qū)朝陽山路(原北京路10號)陽光大廈10層,法定代表人:劉軒峰,經(jīng)營范圍:建筑工程項(xiàng)目代建、管理;工程監(jiān)理、工程咨詢、招標(biāo)代理。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
建通浩源取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì),有效期至2019年8月26日。
5、塔吊租賃單位
青島碧峰建筑機(jī)械租賃有限公司(以下簡稱碧峰建筑),類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),成立于2010年10月19日,注冊地:青島市黃島區(qū)膠南經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)海濱六路1278號,法定代表人:孟憲云,經(jīng)營范圍:建筑工程機(jī)械設(shè)備租賃、安裝;機(jī)械設(shè)備配件銷售、加工、維修。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)
?。ǘ╉?xiàng)目基本情況
事發(fā)項(xiàng)目名稱為青島東方時尚中心一期,項(xiàng)目地點(diǎn):黃島區(qū)海軍路西、海島路南,該項(xiàng)目已按規(guī)定于2015年11月6日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》,編號:建字第370202201517019號,2015年11月11日取得《建筑工程施工許可證》,編號:2015007(古)。
(三)建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包情況
二、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生位置位于青島東方時尚中心一期37#樓拆除現(xiàn)場北側(cè),事故發(fā)生塔吊為山東大漢建筑機(jī)械有限公司生產(chǎn),規(guī)格型號為QTZ40的塔式起重機(jī),該臺設(shè)備于2011年4月18日在青島市建筑施工安全監(jiān)督站進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)備案登記,產(chǎn)權(quán)單位為青島碧峰建筑機(jī)械租賃有限公司,產(chǎn)權(quán)備案編號:02T19605.2011,設(shè)備使用性質(zhì)為出租。
事發(fā)塔吊拆除現(xiàn)場四周已拉起警戒線,塔吊已拆除至第7個標(biāo)準(zhǔn)節(jié),第6標(biāo)準(zhǔn)節(jié)因與下方標(biāo)準(zhǔn)節(jié)撞擊導(dǎo)致局部變形,躺于塔吊北側(cè)地面處。塔吊吊鉤設(shè)有防脫鉤裝置(機(jī)械式),已發(fā)生變形并出現(xiàn)新的裂紋,吊裝用的鋼絲繩未發(fā)生斷裂。
三、安全監(jiān)管情況
(一)各單位安全管理情況
公司總經(jīng)理為滕齊發(fā),對公司所有業(yè)務(wù)全面負(fù)責(zé);項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為徐茂峰,負(fù)責(zé)聯(lián)系塔吊安裝、拆卸業(yè)務(wù);事發(fā)當(dāng)天由張明負(fù)責(zé)組織拆除青島東方時尚中心一期37#樓塔吊,張明取得建筑起重司索信號工證,有效期至2020年12月30日,韓文強(qiáng)取得建筑電工證,有效期至2021年6月11日,殷凱取得建筑起重機(jī)械司機(jī)證,有效期至2020年6月22日。
公司制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全教育培訓(xùn)制度》、《隱患排查治理制度》、《安全獎罰制度》等,其中《安全生產(chǎn)責(zé)任制》明確了生產(chǎn)部門、技術(shù)部門、安全部門等集團(tuán)各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制,也明確了從法人代表、經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理、班組長、各工種等企業(yè)各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制;《安全教育培訓(xùn)制度》規(guī)定了新工人必須經(jīng)過三級安全教育(公司、項(xiàng)目部、班組),并必須經(jīng)考試合格后方可參加施工?!峨[患排查治理制度》規(guī)定企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)帶隊深入公司所屬各施工現(xiàn)場,重點(diǎn)檢查工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)狀況,以及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的帶班生產(chǎn)情況,檢查記錄應(yīng)分別在公司質(zhì)安部和施工現(xiàn)場存檔備查;安全生產(chǎn)事故隱患排查治理采取定期檢查、專項(xiàng)檢查和崗位檢查相結(jié)合的方式。定期檢查次數(shù)公司每月不應(yīng)少于二次,項(xiàng)目部每周不應(yīng)少于一次,并應(yīng)分別由企業(yè)負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班檢查。
項(xiàng)目部每月召開一次安全會議,一般由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐茂峰主持,最近一次會議是2018年12月8日召開的,會議中要求在拆裝時必須按照操作規(guī)程進(jìn)行。韓文強(qiáng)、張明等人接受了公司級、項(xiàng)目的安全教育培訓(xùn),并進(jìn)行了安全教育考試。
項(xiàng)目部于2019年1月2日制定了塔吊拆卸施工方案,并報建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行了審批,要求全體參加拆卸人員明確自己的工作崗位職責(zé)范圍、拆卸方案及安全交底內(nèi)容,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人堅持在作業(yè)現(xiàn)場,做好各環(huán)節(jié)的指揮、協(xié)調(diào)及監(jiān)督把關(guān)工作,安全員要做好安全檢查、監(jiān)督工作。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司存在以下問題:(1)未在施工現(xiàn)場配置專職安全管理人員,對施工現(xiàn)場的安全檢查不到位;(2)未自行組織安全施工技術(shù)交底,對工人安全教育不到位;(3)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,未明確安全生產(chǎn)責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn);(4)公司主要負(fù)責(zé)人對施工現(xiàn)場安全檢查缺失,未能認(rèn)真開展安全檢查工作并書面記錄。
項(xiàng)目部制定了各級安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確了從項(xiàng)目經(jīng)理張樹健、專職安全員張照鵬等人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制,并逐月對上述人員進(jìn)行安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核。公司制定了“安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任考核制度”、“安全生產(chǎn)會議制度”、“安全技術(shù)交底制度”、“安全生產(chǎn)檢查制度”、“安全教育培訓(xùn)制度”、“生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度”等,其中安全教育培訓(xùn)制度規(guī)定項(xiàng)目部組織、監(jiān)督班組安全教育,教育內(nèi)容主要包括本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程,本崗位易發(fā)生的不安全因素及防范措施,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度規(guī)定項(xiàng)目部組織有關(guān)人員,對本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行排查,并適時組織集中排查治理,每月至少集中排查治理一次。
億聯(lián)集團(tuán)對張明等人進(jìn)行了塔吊拆卸安全技術(shù)交底,交底內(nèi)容包括拆卸應(yīng)專人指揮,指揮人員應(yīng)熟悉拆卸作業(yè)方案,遵守拆卸工藝和操作規(guī)程,使用明確的指揮信號進(jìn)行指揮,作業(yè)人員都應(yīng)聽從指揮等。
億聯(lián)集團(tuán)每月會聯(lián)合監(jiān)理單位、產(chǎn)權(quán)單位對塔吊進(jìn)行檢查,2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求,同意驗(yàn)收;塔吊司機(jī)每天還會進(jìn)行試車檢查,2018年12月25日最后一次檢查未發(fā)現(xiàn)問題。
3、建通浩源
公司駐青島東方時尚中心一期監(jiān)理組總監(jiān)理工程師為蔡恩義,總監(jiān)代表為陳永強(qiáng),配備3名監(jiān)理工程師管相森、吳曉暉、杜桂安,管相森具體負(fù)責(zé)37#樓的安全監(jiān)理工作。
公司編制了《青島東方時尚中心一期監(jiān)理規(guī)劃》《東方時尚中心一期安全監(jiān)理細(xì)則》、《東方時尚中心一期旁站監(jiān)理細(xì)則》等安全監(jiān)理工作制度。安全監(jiān)理細(xì)則中關(guān)于塔吊拆卸中控制要點(diǎn)包括拆卸人員持證上崗,人證相符,按規(guī)定佩戴安全帽、帶;專職安全員、監(jiān)理專職安全員進(jìn)行旁站;設(shè)置警戒線。旁站監(jiān)理細(xì)則明確旁站監(jiān)理人員的職責(zé)為檢查特殊工種人員持證上崗及施工機(jī)械、建筑材料準(zhǔn)備情況。
建通浩源每月會聯(lián)合總包單位、產(chǎn)權(quán)單位對塔吊進(jìn)行檢查,2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求,同意驗(yàn)收。
4、碧峰建筑
碧峰建筑與億聯(lián)集團(tuán)在簽訂了《塔吊租賃合同》中約定塔吊在租賃期內(nèi)由億聯(lián)集團(tuán)使用,億聯(lián)集團(tuán)負(fù)責(zé)日常維修、保養(yǎng),使塔吊保持良好狀態(tài),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。
碧峰建筑制定的《建筑機(jī)械日常檢查、維護(hù)制度》中要求每月要對各工程所用機(jī)械進(jìn)行一次常規(guī)檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,定人定機(jī),持證上崗。使用者必須按使用說明書及操作規(guī)程正常使用和操作,嚴(yán)禁違反操作規(guī)程使用。
碧峰建筑每月會聯(lián)合總包單位、監(jiān)理單位對塔吊進(jìn)行檢查,2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求,同意驗(yàn)收。
?。ǘ┱块T安全監(jiān)管情況
四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
早上8時許,張明等拆除工人到達(dá)拆除現(xiàn)場,億聯(lián)集團(tuán)項(xiàng)目部安全員張照鵬發(fā)現(xiàn)工人未隨身攜帶資質(zhì)證件,并將這一情況告知丁之禮,丁之禮告知張明回公司拿資質(zhì)證件,其余人員在現(xiàn)場做準(zhǔn)備工作。
事故發(fā)生后,丁之禮立即給項(xiàng)目經(jīng)理張樹健打電話,告知其現(xiàn)場情況,后安排工人撥打120,因張明出現(xiàn)口鼻出血,丁之禮意識到事情比較嚴(yán)重,后沒等120就安排用車將張明送至黃島區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,后因傷勢過重,搶救無效死亡。
?。ǘ┈F(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況
事故發(fā)生后,區(qū)應(yīng)急管理局、黃島公安分局、古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)等政府相關(guān)部門和單位的負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置,并按照規(guī)定進(jìn)行保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。
由古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好死者善后和家屬安撫工作,至2019年1月9日死者善后及賠償工作完成。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元,主要用于事故賠償及善后處理。
六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
結(jié)合現(xiàn)場勘驗(yàn)及專家組意見,分析事故發(fā)生的直接原因?yàn)轫n文強(qiáng)在掛鉤時,鋼絲繩未完全放入吊鉤防脫鉤裝置內(nèi),致使塔吊司機(jī)在起吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)平移時,標(biāo)準(zhǔn)節(jié)前后小幅擺動致使吊鉤內(nèi)鋼絲繩一端脫鉤,造成標(biāo)準(zhǔn)節(jié)脫落至地面后反彈,將在一旁的信號工張明砸傷致死。
?。ǘ╅g接原因
東方恒升。
?。?/span>1)未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未在安全生產(chǎn)責(zé)任制中明確考核標(biāo)準(zhǔn)。
?。?/span>2)未按照《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十二條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,組織安全施工技術(shù)交底并簽字確認(rèn)。
?。?/span>3)未按照《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》第二十三條第一款的規(guī)定,在施工現(xiàn)場配置專職安全管理人員,對施工現(xiàn)場的安全檢查不到位。
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經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析,認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1、東方恒升
對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,就一般事故責(zé)任對其處以罰款人民幣25萬元的行政處罰。
2、韓文強(qiáng)
在掛鉤時,未將鋼絲繩完全放入吊鉤防脫鉤裝置內(nèi),致使塔吊司機(jī)在起吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)平移時,標(biāo)準(zhǔn)節(jié)前后小幅擺動致使鋼絲繩一端脫鉤,標(biāo)準(zhǔn)節(jié)脫落。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議黃島公安分局立案偵查。
3、滕齊發(fā),東方恒升總經(jīng)理
履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未建全安全生產(chǎn)責(zé)任制,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未做好安全檢查記錄,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。
4、徐茂峰,東方恒升項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
履行項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對項(xiàng)目部未開展安全技術(shù)交底工作,督促檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。
5、古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)
督促東方恒升落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,責(zé)令古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)中心向古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)作出書面檢查,并報區(qū)監(jiān)察委和區(qū)安委會辦公室備案。
責(zé)令古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)對基礎(chǔ)設(shè)施統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)中心安監(jiān)員許桂民進(jìn)行通報批評,并報區(qū)監(jiān)察委和區(qū)安委會辦公室備案。
八、事故防范和整改措施
(一)東方恒升要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),建立安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度,層層壓實(shí)責(zé)任;提高安全生產(chǎn)教育能力水平,認(rèn)真做好公司各項(xiàng)目部安全技術(shù)交底工作,加大對安拆工人安全教育頻次,使安全生產(chǎn)這根弦不能松懈,同時要做好安全考核工作,確??己瞬缓细窠^不允許上崗作業(yè);各項(xiàng)目部安裝拆除現(xiàn)場要配備專職安全生產(chǎn)管理人員,認(rèn)真開展安全檢查工作,并做好記錄,對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時予以整改,做到閉環(huán)。
?。ǘ﹥|聯(lián)集團(tuán)要立即開展全項(xiàng)目的安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治,重點(diǎn)開展吊裝作業(yè)、塔吊安拆作業(yè)等方面的檢查工作,對檢查出來的安全隱患,要督促整改到位,對整改不到位的一律不允許施工。
?。ㄈ┙ㄍê圃匆匦聦彶槭┕挝惶貏e是塔吊安拆單位的三級安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員資質(zhì)等情況,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的,應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改;情況嚴(yán)重的,應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時停止施工,并及時報告建設(shè)單位;同時要做好塔吊拆卸現(xiàn)場全過程監(jiān)控,做到安全監(jiān)理無縫銜接。
?。ㄋ模┕沛?zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)要加強(qiáng)對在建工地的監(jiān)督檢查力度,督促施工單位(特別是塔吊安拆單位)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,檢查重點(diǎn)內(nèi)容包括塔吊辦理告知手續(xù)、作業(yè)人員持證上崗、現(xiàn)場人員配備齊全等,對發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患不能保證安全生產(chǎn)的,一律責(zé)令停產(chǎn)整頓。
?。ㄎ澹┪骱0缎聟^(qū)要在全區(qū)范圍內(nèi)通報此次事故,要求在建項(xiàng)目單位吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)建筑機(jī)械安全管理,嚴(yán)格排查治理事故隱患,杜絕違章作業(yè)行為等。