2019年10月23日9時30分左右，東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村的東莞冠唯電子科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批準，2019年10月23日成立了由常平鎮(zhèn)黨委副書記孫捷任組長，鎮(zhèn)安委辦、鎮(zhèn)應急管理分局、鎮(zhèn)司法分局、鎮(zhèn)工業(yè)信息科技局、鎮(zhèn)人力資源和社保分局、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會、鎮(zhèn)供電服務中心、霞坑村委會等單位組成的常平鎮(zhèn)“10?23”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，對責任人和責任單位提出了有關處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關單位及人員情況

1.殷銳洪，男，漢族，60歲，身份證號碼：××××××（香港），現(xiàn)居住地址：東莞市常平鎮(zhèn)金美花園金濤軒8座11A。殷銳洪是東莞冠唯電子科技有限公司廠房的業(yè)主。

2.東莞冠唯電子科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900084487118D，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營場所：東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村元霞路55號。法定代表人：黃卓華。成立日期：2013年11月29日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：研發(fā)、產(chǎn)銷：電子電路板、五金、塑膠專用模具、電子元件、新能源汽車配件、家用電器產(chǎn)品、智能機器人、智能吸塵器、電子產(chǎn)品、塑膠原料、塑膠輔料、塑膠助劑(不含危險化學品)，制造五金、塑膠專用機械；加工、生產(chǎn)：五金制品、塑膠制品、其他化工產(chǎn)品；實業(yè)投資；創(chuàng)業(yè)投資；貨物進出口、技術進出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。東莞冠唯電子科技有限公司是事故發(fā)生所在地。

3.東莞市豐源電力科技有限公司（以下簡稱“豐源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA51ER1A5Y。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營場所：東莞市寮步鎮(zhèn)橫坑社區(qū)金銀嶺工業(yè)區(qū)橫西六路16號三樓。法定代表人：黃永旺。成立日期：2018年3月21日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：高低壓成套電力設備、箱式變電站裝置；承接水電安裝；機電設備安裝工程；銷售：電線電纜、變壓器、五金電器元件（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。豐源公司從殷銳洪處承攬了增容換裝變壓器工程。

4.廣東宏展電力工程有限公司（以下簡稱“宏展公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900073460876T。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營場所：廣東省東莞市企石鎮(zhèn)企石環(huán)鎮(zhèn)路316號。法定代表人：潘志榮，成立日期：2013年7月4日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：承裝、承修、承試供電設施和受電設施；合同能源管理、能源工程設計及施工、電力項目投資、電力供應、市政公用工程、建筑工程施工、機電安裝工程、防水防腐保溫工程、環(huán)保工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程；充電樁設施建設、維護、租賃；光伏發(fā)電站施工、建筑勞務分包、工程咨詢；銷售：輸變電設備、電力金具、電力變壓器、電線電纜、電工器材、高低壓配電成套設備、充電樁設備、建筑材料（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。宏展公司具體負責增容換裝變壓器工程施工，該公司持有《承裝（修、試）電力設施許可證》。

5.李阿鋒，男，漢族，34歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。

6.劉?。ㄋ勒撸?，漢族，36歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。李阿鋒和劉俊從豐源公司處承包了變壓器的拆除和安裝工程。

7.盧先明，男，漢族，45歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。盧先明是劉俊找來幫助打下手的臨工。

8.幸大明，男，漢族，53歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。幸大明是劉俊找來幫助打下手的臨工。

9.劉廣進，男，漢族，50歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。劉廣進是東莞冠唯電子科技有限公司的保安。

（二）劉俊、李阿鋒與豐源公司之間的關系

劉俊、李阿鋒系社會散工，而非豐源公司的員工。該兩人從豐源公司處承接了事發(fā)變壓器的拆除和安裝工程，費用為6500元，雙方未簽訂書面協(xié)議。李阿鋒為該工程的聯(lián)系人。

（三）事故工程基本情況

隨著業(yè)務發(fā)展壯大，東莞冠唯電子科技有限公司電房的變壓器已不能滿足需要。于是，該公司聯(lián)系廠房業(yè)主殷銳洪，讓其對電房變壓器增容改造，將原來的1臺315KVA電力變壓器增容換裝為500KVA變壓器。豐源公司以30萬元包工包料的價格從殷銳洪處承包了該工程，雙方簽訂了《工程合同書》，并在合同內(nèi)約定了雙方的安全責任。豐源公司需要安裝三臺高壓配電柜和四臺低壓配電柜、并對配電系統(tǒng)及接地系統(tǒng)調(diào)試。

接完工程后，豐源公司找來設計單位深圳匯能電力設計院有限公司，施工單位廣東宏展電力工程有限公司，試驗單位廣東永明建設發(fā)展有限公司。設計費、施工費、試驗費分別為3000元、8000元和3000元。豐源公司與各承接單位口頭約定相關內(nèi)容，未簽訂書面協(xié)議。各承接單位均持有相關資質。

2019年09月23日，殷銳洪委托人到常平供電服務中心供電營業(yè)廳辦理了“高壓新裝、增容”項目申請手續(xù)。常平鎮(zhèn)供電服務中心初定2019年10月24日對其高壓進行端斷電，然后再讓施工人員進場作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月23日8點40分，劉俊、李阿鋒帶著盧先明、幸大明來到涉事變電房，準備拆除變壓器。當時，劉俊站在變壓器頂部右側位置，面朝著墻，準備拆高壓負荷開關連桿機構。盧先明和幸大明在拆除變壓器基座的螺絲，李阿鋒在隔壁電房作業(yè)。9點20分左右，變壓器室發(fā)出“砰”的一聲，李阿鋒過去查看，發(fā)現(xiàn)劉俊躺在地上不省人事，額頭上有個傷口在流血。

事故發(fā)生后，李阿鋒、盧先明、幸大明將劉俊抬到低壓配電室，做心肺復蘇。在低壓配電室附近巡查的冠唯公司保安劉廣進聞訊趕到，撥打了報警電話。約20分鐘后，“120”救護人員趕到現(xiàn)場進行搶救。搶救半小時后，救護人員宣布劉俊死亡。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

常平鎮(zhèn)應急管理分局在獲悉事故情況后，迅速安排執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場了解情況，開展現(xiàn)場應急救援處置工作，在事故現(xiàn)場設置警戒線，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查及現(xiàn)場勘察尊定基礎。這次應急處理未造成二次事故。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

此次事故造成一人死亡。死者劉俊，男，漢族，36歲，身份證號碼：××××××，身份證住址：××××××。居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書顯示劉俊的死亡原因：電擊傷。經(jīng)檢查，劉俊左手手掌及左右腳腳趾有電流斑。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統(tǒng)計，此次事故直接經(jīng)濟損失為70萬元，主要是豐源公司、李阿鋒支付死者家屬的賠償金。

四、事故調(diào)查情況

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，事故調(diào)查組聘請專家對事故現(xiàn)場仔細勘查，進行了調(diào)查詢問取證工作，收集了大量第一手材料，掌握了事故相關情況。

（一）工程施工情況

在宏展公司進場之前，豐源公司先安排李阿鋒等人拆除舊變壓器。待舊變壓器拆除后，再安排宏展公司進場查驗李阿鋒等人工作成果，并完成剩下施工。

劉俊做事前知道高壓負荷開關電源側有10KV高壓?，F(xiàn)場做事的另外兩個工人說，剛做事時劉俊佩戴了絕緣手套，后來又脫掉了。

李阿鋒持有東莞市電力行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的《東莞市配網(wǎng)10KV電纜附件制作人員上崗證》，李阿鋒和劉俊均持有《東莞市供電局承包商人員進網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》，兩個人的相關證件均在有效期內(nèi)。持有《東莞市供電局承包商人員進網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》可以從事變壓器拆除、安裝作業(yè)，可以進行高壓施工。

劉俊和李阿鋒是親戚關系，經(jīng)常在一起做事，此次同李阿鋒一起到冠唯公司更換變壓器。

盧先明和幸大明未持有電力施工相關證件，工錢為每天200元，李阿鋒和劉俊每天工錢為400元，所有施工人員的費用待工程結束后從工程款中支取。

（二）現(xiàn)場勘查情況

該事故現(xiàn)場為東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村電力線編號為“元江站F34AD霞坑線偉業(yè)分線N4-變B”冠唯公司變壓器電房的施工現(xiàn)場（見圖1-1事故現(xiàn)場具體地點）。

圖1-1事發(fā)點位置圖

經(jīng)檢查，高壓負荷開關已斷開，高壓負荷開關遠動遠控的操作機構手柄端已拆落，變壓器頂部各接線柱以及劉俊所站的腳以下的位置是沒電的。但負荷開關的進線側上端未斷電，黃顏色A相高壓母線仍是帶電狀態(tài)（見圖1-2 A相高壓母線帶電狀態(tài)）。

圖1-2A相高壓母線帶電狀態(tài)

經(jīng)查，事發(fā)現(xiàn)場無監(jiān)控視頻。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況與詢問筆錄，結合專家技術分析，可大致還原事故發(fā)生經(jīng)過：

事發(fā)當時，劉俊站在變壓器頂部，將變壓器高壓進線側端子A、B、C三相的高壓進線以及出線側A、B、C三相及N線端子與電纜螺絲全部拆開，隨即就站到了變壓器頂部右側的位置，面朝著墻，下一步將要拆高壓負荷開關連桿機構。劉俊胸部及手部以上位置位于高壓負荷開關進線側旁，人體與10KV高壓帶電側安全間距不足，未達到0.7米安全距離的要求。作業(yè)時，劉俊不慎與涉事變壓器黃顏色A相高壓母線接觸，由于未穿戴絕緣鞋、絕緣手套等絕緣防護用品，劉俊遭到10KV高壓電擊，最終跌落在變壓器的右下方。（見圖1-3事發(fā)現(xiàn)場示意圖）。