2019年10月3日11時(shí)30分許，貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）發(fā)生一起一氧化碳中毒和窒息事故，死亡1人，受傷1人。直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，港北區(qū)人民政府成立了貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）“10.3”傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)應(yīng)急管理局、港城街道辦事處、市公安局港城派出所、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、區(qū)總工會(huì)等單位派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，以及事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故單位基本概況

貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶），經(jīng)營者黃某興，位于貴港市港北區(qū)旺華村旺崗?fù)?，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92450802MA5NHOXXXX，類型為個(gè)體工商戶，組成形式為個(gè)人經(jīng)營， 2018年11月15日注冊，經(jīng)營范圍：石灰加工及銷售。石灰廠總占地面積12000平方米，廠區(qū)東部為生產(chǎn)區(qū)，廠區(qū)西部為生活辦公區(qū)，建筑面積100平方米。

圖1

（二）生產(chǎn)概況

徐某平（死者）擔(dān)任廠長，負(fù)責(zé)管理石灰廠日常生產(chǎn)管理工作。全廠員工7人，作業(yè)時(shí)間為8時(shí)-12時(shí)，14時(shí)-16時(shí)。為淘汰舊窯，黃某興于2018年10月投資380萬元新建6×28米節(jié)能環(huán)保型石灰窯1座，2019年9月2日投產(chǎn)，設(shè)計(jì)產(chǎn)能規(guī)模100噸/天。裝料全部為遙控裝置，其流程為：原料石灰石、低硫煤由裝載機(jī)分別裝入受料倉,經(jīng)振動(dòng)給料機(jī)輸送至下部皮帶輸送機(jī)，皮帶輸送機(jī)將石灰石或燃煤送至料斗。料斗裝滿后，由地面人員用對講機(jī)指揮窯頂人員用遙控操縱升降機(jī)，將料斗垂直運(yùn)至窯頂，再平行送至窯口卸料。每次裝料到窯口內(nèi)壁鐵板下沿即可。石灰的生產(chǎn)工藝為：石灰石(主要成分為碳酸鈣)在燃煤燃燒產(chǎn)生熱量的作用下進(jìn)行分解，產(chǎn)生白灰(即氧化鈣)和二氧化碳，成品白灰從窯底卸灰閥排出，由皮帶輸送機(jī)運(yùn)至白灰儲(chǔ)棚。燃煤燃燒產(chǎn)生的廢氣及石灰石分解產(chǎn)生的廢氣經(jīng)窯頂自然排出。

圖2

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

根據(jù)相關(guān)人員陳述，2019年10月3日早上8時(shí)許，貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）的員工和往常一樣按時(shí)開工。岑某興在石灰窯頂用遙控操縱升降運(yùn)輸機(jī)，給窯爐內(nèi)裝料。12時(shí)0分左右，到了下班時(shí)間，窯爐的裝料已經(jīng)完成。工人陸續(xù)來到飯?zhí)脺?zhǔn)備開飯。

12點(diǎn)10分，徐某平不見岑某興下來吃飯，用對講機(jī)呼叫，連續(xù)呼叫幾次不見其答應(yīng)，觀察窯頂也不見人，就沖上窯頂。徐某平到了窯頂后，發(fā)現(xiàn)窯口內(nèi)西側(cè)架著一把便攜式竹梯，岑某興暈倒在窯爐內(nèi)的石灰石上面，立即用對講機(jī)呼叫其他工人上窯頂幫忙救人。不等大家上到窯頂，徐某平1人先到石灰窯里救人，把岑某興扛上窯頂后暈倒掉到窯里。

圖3

12時(shí)13分，其他工人趕到窯頂展開救援。梁某花協(xié)助周某彬把岑某興從窯頂背到地面，覃某群、梁某青協(xié)助周某升下到窯里把徐某平救出來并背到地面。在工人施救的同時(shí)，黃某興也撥打120急救中心電話，連續(xù)撥打幾次都被平南縣的120急救中心接通。情況十分緊急，為及時(shí)搶救傷者，黃某興當(dāng)機(jī)立斷，決定用自己的私家車送岑某興、徐某平2名傷者到醫(yī)院搶救。12時(shí)40分，傷者被送到港北區(qū)人民醫(yī)院搶救。13時(shí)0分，岑某興蘇醒。13時(shí)35分，徐某平經(jīng)搶救無效死亡。

事故善后處置工作開展迅速，處置得當(dāng)，未發(fā)生次生、衍生事故，對死者家屬安撫及時(shí)，事故賠償?shù)轿?，社?huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

圖4

事故造成1人死亡1人受傷。死者徐某平，男，漢族，廣西貴港市港北區(qū)港城街道旺華村人，系貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）廠長。傷者岑某興，男，漢族，廣西貴港市港北區(qū)城街道旺華村人，系貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）從業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，該事故原因和性質(zhì)認(rèn)定如下：

（一）直接原因

在窯爐內(nèi)一氧化碳濃度嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，岑國興違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(G6222-2005)10.2 2及《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定的通知》(安監(jiān)總管四(2010) 125號)第四條規(guī)定，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下擅自進(jìn)入煤氣危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，吸入過量一氧化碳中毒，是造成事故的直接原因。廠長徐某平盲目冒險(xiǎn)施救中毒死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

原因分析：岑某興在裝料收尾時(shí)，看到窯爐內(nèi)石灰石不平整，用便攜式竹梯下到窯內(nèi)平整石灰石，吸入一氧化碳中毒暈倒。徐某平聯(lián)系不上岑國興后，判定岑某興可能在窯頂發(fā)生事故了。徐某平從地面沖上窯頂，又到窯爐里把岑某興背上窯頂通風(fēng)處，由于救援措施不當(dāng)，又經(jīng)歷激烈運(yùn)動(dòng)，肺活量增大，瞬間吸入過量的一氧化碳，導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡。

（二）間接原因

貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）對安全生產(chǎn)不重視，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，管理混亂，對從業(yè)人員的不安全行為不制止，違反操作規(guī)程的行為沒有得到糾正。

1.未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制。未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,沒有嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理渙散，從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)得不到制止和糾正。

2.未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃。未組織安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識(shí)差，缺乏最基本的安全知識(shí)和自我保護(hù)能力。

3.企業(yè)安全生產(chǎn)資金投入不足。石灰窯頂安全設(shè)施、設(shè)備不全，未設(shè)置固定式一氧化碳監(jiān)測報(bào)警裝置,窯口無防護(hù)欄;未給從業(yè)人員配備自吸過濾式防毒面具及便攜式毒氣檢測報(bào)警儀。

4.未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并經(jīng)演練，救援組織措施不當(dāng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴港市港北區(qū)黃勇興石灰廠（個(gè)體工商戶）“10.3”傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任一般事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定

1.貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度缺失，導(dǎo)致

事故發(fā)生。違反了《安全生產(chǎn)法》第三條、第四條規(guī)定，對事故負(fù)主要責(zé)任。

2.經(jīng)營者黃某興。沒有履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對事故負(fù)管理責(zé)任。

3.廠長徐某平。沒有依法履行貴港市港北區(qū)黃勇興石灰廠（個(gè)體工商戶）廠長職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對事故負(fù)管理責(zé)任。在事故救援中組織措施不當(dāng)，違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款規(guī)定，對事故負(fù)直接責(zé)任。

4.從業(yè)人員岑某興。安全意識(shí)淡薄，盲目蠻干，違反操作規(guī)程進(jìn)入窯爐內(nèi)作業(yè)。對事故負(fù)直接責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任者的處理建議

1.貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，應(yīng)當(dāng)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。鑒于貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠為個(gè)體工商戶，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定對其處二萬元以上五萬元以下罰款的行政處罰。

2.經(jīng)營者黃某興。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

3.從業(yè)人員岑某興。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定，建議由貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）對其進(jìn)行批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

4.廠長徐某平。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予追究責(zé)任。鑒于在該起事故中遇難，建議免予追究其法律責(zé)任。

六、防范措施建議

（一）貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立健全安全管理的責(zé)任體系，提高安全安全責(zé)任意識(shí)。突出現(xiàn)場作業(yè)管理，有效制止違章作業(yè)行為和提高危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力。制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案, 并組織全體人員認(rèn)真演練。強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意完善崗位操作規(guī)程，監(jiān)督本廠從業(yè)人員貫徹落實(shí)。加大安全投入，加強(qiáng)對粉塵、有毒有害氣體等職業(yè)危害作業(yè)場所的管理和日常監(jiān)測，安裝消除危害的設(shè)施設(shè)備，改善作業(yè)環(huán)境,為從業(yè)人員提供合格的勞動(dòng)防護(hù)用品并監(jiān)督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進(jìn)行職業(yè)健康體檢,杜絕同類事故和危害職業(yè)健康事故發(fā)生。

（二）嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。有關(guān)行業(yè)主管部門要對貴港市港北區(qū)黃某興石灰廠（個(gè)體工商戶）的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約見警示談話，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)工作力度,清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)和死角,及時(shí)消除各類事故隱患,確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。