2014年3月7日13時(shí)40分許，位于普陀區(qū)曹楊路158號的上海印鈔有限公司三號廠房，歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司電梯安裝施工過程中，現(xiàn)場安裝施工負(fù)責(zé)人徐以長在作業(yè)時(shí)發(fā)生高處墜落事故，造成其死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約80余萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

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　　1．企業(yè)概況

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司，住所地：江蘇省昆山開發(fā)區(qū)黃浦江南路，法定代表人：黃埮城，公司成立于1998年9月4日，營業(yè)執(zhí)照有效期至2048年9月3日，發(fā)證機(jī)關(guān)：蘇州市昆山工商行政管理局，注冊資本260萬美元，公司類型為有限責(zé)任公司（外國法人獨(dú)資），經(jīng)營范圍：研究、開發(fā)、生產(chǎn)各種電梯，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，提供上述產(chǎn)品的安裝、改造、維修及售后服務(wù)；從事與本企業(yè)生產(chǎn)同類產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)及進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

　　2．特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司具有中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證（編號TS2310312-2014），審批機(jī)關(guān)為國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，有效期至2014年12月5日，具有中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證（編號TS3332600-2016），審批機(jī)關(guān)為江蘇省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至2016年6月4日。進(jìn)場前歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司已將該項(xiàng)目電梯安裝告知向普陀區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局備案，普陀區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局于2014年1月9日將特種設(shè)備施工告知接受回執(zhí)發(fā)至歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司。

　　徐以長，現(xiàn)場安裝施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，男，45歲，江蘇省泗陽縣人，操作證書編號：TS6ENTG72148，發(fā)證部門：江蘇省南通質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類：電梯作業(yè)，有效期至2014年3月18日。

　　于鵬飛，安裝施工隊(duì)作業(yè)工，男，26歲，江蘇省泗陽縣人，操作證書編號：TS6ESZH09040，發(fā)證部門：江蘇省蘇州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類：電梯作業(yè)，有效期至2015年8月30日。

　　許大慶，安裝施工隊(duì)作業(yè)工，男，44歲，安徽省滁州市人，操作證書編號：TS6ESZH09026，發(fā)證部門：江蘇省蘇州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類：電梯作業(yè)，有效期至2015年8月30日。

　　3．事故現(xiàn)場情況

　　上海印鈔有限公司三號廠房大廳電梯井道深約兩米，開口寬約四米，井道長約五米，井道底尸體一具，頭朝東，腳朝西，趴在地上，頭部、地面均有血跡，安全帶散落在地上，一只藍(lán)色安全帽落在尸體右側(cè)。電梯轎廂停在三層，離井道底高約二十米。大廳地面有導(dǎo)軌若干，電梯門呈敞開狀態(tài)，電梯門外圍有護(hù)欄，電梯門右側(cè)有一工程銘牌。

　　4．單位安全管理情況

　　上海印鈔有限公司于2014年1月2日對項(xiàng)目施工隊(duì)作業(yè)人員徐以長、于鵬飛、許大慶、孫紅旗、李大磊、許雪萍進(jìn)行了外來務(wù)工人員安全生產(chǎn)教育和保密教育。要求遵守各項(xiàng)安全規(guī)定和保密規(guī)定。在施工期間對施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢查并做了記錄。

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司未對該項(xiàng)目安裝施工隊(duì)作業(yè)工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全交底。

　　5.施工進(jìn)度情況

　　該電梯安裝項(xiàng)目于2014年2月17日開工，井道共五層，排導(dǎo)軌已進(jìn)行到第三層。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位情況

　　1．甲方情況

　　甲方為上海印鈔有限公司。上海印鈔有限公司三號廠房原8噸井道式升降機(jī)因上海市政策規(guī)定一律取締，為三號廠房設(shè)備搬運(yùn)及生產(chǎn)物流便利，該公司設(shè)備保障部2012年提出需求改造為10噸電梯，并獲批立項(xiàng)。上海印鈔有限公司委托上海國際招標(biāo)有限公司對該項(xiàng)目進(jìn)行招標(biāo)。2013年4月19日，歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司通過上海國際招標(biāo)有限公司中標(biāo)該項(xiàng)目（招標(biāo)編號：09204148）。之后，上海印鈔有限公司與歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司簽訂了購銷合同和電梯安裝合同。雙方也簽訂了安全協(xié)議。

　　2．安裝施工隊(duì)情況

　　2013年7月25日，安裝施工隊(duì)負(fù)責(zé)人徐以長通過歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司承攬了該項(xiàng)目。徐以長與歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司簽訂了承包電梯安裝合同及安全協(xié)議。該安裝施工隊(duì)以徐以長、于鵬飛（徐以長繼子）、許雪萍（徐以長妻子）、李大磊、李小磊等人為主長期從事電梯安裝作業(yè)。徐以長、于鵬飛、許大慶具有特種設(shè)備操作證。李大磊、李小磊、孫紅旗、李廣廷不具備特種設(shè)備操作資格。許雪萍不具備安全管理員資格。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

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　　2014年3月7日13時(shí)40分許，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人徐以長帶領(lǐng)于鵬飛、李小磊、李廣廷在位于井道三層的轎廂頂上排導(dǎo)軌，安全員徐雪萍在三樓井道外，徐以長因施工換位，解開保險(xiǎn)帶后不慎從二十米高處墜落，導(dǎo)致其當(dāng)場死亡。

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　　事發(fā)后，甲方單位立即撥打110、120，急救車到現(xiàn)場后確認(rèn)死亡。3月7日16點(diǎn)，將尸體移至接尸車送至寶興殯儀館。

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　　2014年3月12日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見書（司鑒中心2014病鑒字第70號），鑒定意見為徐以長符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　施工負(fù)責(zé)人徐以長在位于高處的轎廂頂上施工時(shí)，解開安全帶，并且轎廂頂上未設(shè)立防護(hù)欄，導(dǎo)致高處墜落死亡。

　　（二）間接原因

　　安裝施工負(fù)責(zé)人徐以長違反高空作業(yè)規(guī)定，無視安全管理規(guī)定?，F(xiàn)場安全管理員許雪萍未盡安全監(jiān)管責(zé)任且不具備安全管理員資格。徐以長個(gè)人違規(guī)承攬?jiān)撾娞莅惭b項(xiàng)目。安裝施工隊(duì)多名施工人員不具備特種設(shè)備操作資格。

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　　經(jīng)認(rèn)定，歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司“3.7”一般高處墜落事故是因安裝施工負(fù)責(zé)人徐以長違反施工安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，安裝施工負(fù)責(zé)人徐以長違規(guī)承攬?jiān)擁?xiàng)目，未按施工安全操作規(guī)程要求施工，未采取相應(yīng)的安全措施，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。鑒于徐以長在此次事故中已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司未對安裝施工隊(duì)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對所有施工人員的特種設(shè)備操作證進(jìn)行審查，未設(shè)立有資格的現(xiàn)場安全管理員，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。建議行政主管部門追究其相應(yīng)責(zé)任。

　　五、事故防范措施建議

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司要從本次事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化安全意識，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和特種設(shè)備制造、安裝等方面的法律法規(guī)，進(jìn)一步建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，堅(jiān)決消除事故隱患。

　　要求加大安全教育培訓(xùn)，尤其對各施工隊(duì)長要求簽訂安全責(zé)任書，要求公司對在外施工的施工隊(duì)加強(qiáng)監(jiān)控，嚴(yán)把進(jìn)度關(guān)，嚴(yán)格按照施工操作規(guī)程施工。引入此次案例進(jìn)行教育，使管理人員更切實(shí)的認(rèn)識到安全責(zé)任，使施工人員更切實(shí)的意識到危險(xiǎn)的存在，要求公司內(nèi)部對施工過程中發(fā)現(xiàn)的各種違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象加大處罰力度，建立考核機(jī)制。嚴(yán)審各類特種設(shè)備操作證、安全管理員證。

　　六、附件

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　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場照片

　　（三）調(diào)查筆錄（于鵬飛、許雪萍、嚴(yán)平、于華、黃建平、柴志剛、黃文和）、勘驗(yàn)筆錄

　?。ㄋ模╇娞莅惭b施工方案、中標(biāo)通知書、電梯安裝合同、購銷合同、承包電梯安裝合同、電梯安裝安全協(xié)議、各企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、各類資質(zhì)證書、各作業(yè)工操作證、安全教育培訓(xùn)單、會(huì)議紀(jì)要、司法鑒定意見書、委托書、居民死亡確認(rèn)書、遺體火化證明。

　　歐賓機(jī)電科技（昆山）有限公司

“3.7”一般高處墜落事故調(diào)查組

　　2014年4月17日