上海星奉XX工程有限公司“7.17”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報告

2018年7月17日4時40分許，普陀區(qū)大渡河路198號長風大悅城6樓屋頂景觀綠化建設(shè)工地內(nèi)，上海星奉XX工程有限公司發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：何某，籍貫四川省巴中市，男，30歲，身份證號：513701198811216977。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)建管委，并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海星奉XX工程有限公司（以下簡稱星奉公司）住所地：上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)南亭公路3398號5幢；法定代表人：成仕虎；登記機關(guān)：上海市奉賢區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣1288萬元；公司類型：有限責任公司（國內(nèi)合資）。公司成立于2007年5月22日，有效期至2037年5月21日，經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程施工，機械設(shè)備及配件（除特種設(shè)備）制造、加工、安裝，鋼結(jié)構(gòu)件、彩鋼板、塑鋼門窗、鋁合金門窗加工、安裝，冷作鈑金加工，機械設(shè)備租賃、安裝，機電設(shè)備、五金交電、建筑材料、裝潢材料、橡塑制品、金屬材料批發(fā)、零售，商務(wù)信息咨詢。

星奉公司持有鋼結(jié)構(gòu)工程施工專業(yè)承包三級的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

上海高星XX有限公司（以下簡稱高星公司）住所地：上海市普陀區(qū)大渡河路196號301室；法定代表人：危建平；登記機關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊資本：人民幣108300萬元；公司類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營范圍：在普陀區(qū)大渡河路178、196號，168弄56、136號內(nèi)從事寫字樓、商場的出租、經(jīng)營；物業(yè)管理，停車場（庫）經(jīng)營；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進出口、傭金代理（拍賣除外）；展覽展示，倉儲（危險品除外）。

（二）項目管理情況

2018年6月10日，高星公司與星奉公司簽訂了《上海長風大悅城改造項目屋面景觀造型鋼結(jié)構(gòu)工程》合同文件。高星公司將該項目發(fā)包給星奉公司，此項目工程由星奉公司負責承建。該項目未依法報監(jiān)。

（三）進度情況

2018年7月，該項目正處于鋼結(jié)構(gòu)施工階段。

（四）事故現(xiàn)場勘驗情況

位于大渡河路196號長風大悅城6樓，該層中庭東北角位置附近有一輛叉車，呈側(cè)翻狀，叉車號牌：廠內(nèi)滬A80373，型號：杭州叉車A30。該叉車距離樓面東側(cè)約15米，距樓面北側(cè)約30米。位于叉車下方有一攤約2米*3米的不規(guī)則機油和一攤約0.5米*0.5米的不規(guī)則血跡。叉車東側(cè)附近有一根鋼立柱，重2961.8公斤，長7.68米，寬0.5米，高0.5米。（詳見事故現(xiàn)場照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月17日早晨，星奉公司正在進行鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工，因6層屋頂作業(yè)環(huán)境條件限制，吊裝的鋼柱不在汽車起重機的起吊作業(yè)范圍以內(nèi)，故先使用叉車將鋼柱搬運至合適的起吊點位，再用汽車起重機起吊。星奉公司的許某和何某二人駕駛叉車作業(yè)，用鋼絲繩將鋼柱的兩端固定在叉車上，二人同時操作叉車將鋼柱抬起，運送至起吊點。4時40分許，二人在運送第三根鋼柱時，行進過程中何某駕駛的叉車急轉(zhuǎn)彎導致側(cè)翻，人與車同時倒下，何某的頭部被壓在叉車下方。

（二）應急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場從業(yè)人員立即撥打了120，120到場后，宣布何某當場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟損失為120余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，導致叉車突然側(cè)翻，頭部被壓身亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“7.17”一般物體打擊死亡事故是星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位而導致的一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理意見

（一）何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，直接導致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）星奉公司因現(xiàn)場安全管理不嚴，使用無資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位，應承擔本起事故的主要責任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對星奉公司及法定代表人成仕虎所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）認真吸取教訓，強化主體責任意識。相關(guān)單位要認真分析事故的原因、教訓，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。尤其是星奉公司要認真組織全體人員進行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項規(guī)定的學習和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。認真貫徹落實安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度，進一步完善各項作業(yè)安全專項方案，嚴格遵守現(xiàn)場作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)范標準，嚴格落實各項安全生產(chǎn)防護措施，及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。

（二）高星公司要嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)，強化依法施工意識。同時，加強對施工單位安全生產(chǎn)的監(jiān)管，進一步明確安全責任，杜絕類似事故的再發(fā)生。

七、附件

（一）事故分析會簽名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）合同文件

（四）居民死亡醫(yī)學證明書

上海星奉XXX工程有限公司“7.17”

一般物體打擊事故調(diào)查組

                2018年9月10日