2015年4月11日16時(shí)許，位于余姚市陽明街道潘巷村的余姚市潘巷噴涂廠內(nèi)一噴漆車間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約300余萬元。
　　事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力做好搶險(xiǎn)救援和善后處置工作，并迅速查明事故原因，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生；陽明街道辦事處、市公安局、市安監(jiān)局等單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)救援和善后處置等相關(guān)工作；消防部門迅速組織力量開展事故調(diào)查，在基本確定該事故由局部爆燃引發(fā)，并于5月12日將事故前期調(diào)查材料移送余姚市安監(jiān)局。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市公安消防大隊(duì)等部門和陽明街道辦事處組成事故調(diào)查組，余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故應(yīng)急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對相關(guān)人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位概況
　　余姚市潘巷噴涂廠，個(gè)體工商戶，工商注冊號：330281600139071；注冊經(jīng)營者：潘岳根(男，浙江余姚人)；經(jīng)營地址：余姚市陽明街道潘巷村；經(jīng)營范圍：噴涂加工，五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才（男，重慶長壽人）和周勇（男，重慶長壽人）合伙承租了該廠部分廠房，并掛靠其名下經(jīng)營噴涂加工項(xiàng)目。
　　（二）事故廠房、車間概況
　　發(fā)生事故的廠房位于該廠區(qū)東北角，是一棟依山而建的4層磚混結(jié)構(gòu)樓房，單層面積200余平方米，底層通往二層的樓梯設(shè)在樓房西墻外側(cè)，二層通往三層、三層通往四層的樓梯設(shè)置在樓房東墻內(nèi)側(cè)，從底層前往三、四層的人員須穿過二層區(qū)域，廠房內(nèi)樓梯通道單一。事故車間位于該廠房二層，由朱治才出面向潘岳根承租，用于噴漆作業(yè)。為便于管理，承租者在該車間內(nèi)用實(shí)心磚砌起了高約1.7米的隔離墻，將車間相對隔成南、北兩個(gè)區(qū)域，隔離墻東、西段分別與房屋東、西兩側(cè)墻體相連，中間留有一個(gè)缺口。隔離墻的南側(cè)區(qū)域面積相對較大，放有電加熱烘箱、油漆和產(chǎn)品等，為產(chǎn)品烘干、包裝和堆放區(qū)；北側(cè)區(qū)域西面是較狹窄的通道，向西連接通往底層的樓梯，東面呈角尺型，除作為通往三層的通道外，還設(shè)有一個(gè)噴臺，同時(shí)作為噴漆作業(yè)區(qū)域。該車間內(nèi)的電氣設(shè)備非整體防爆。
　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場相關(guān)作業(yè)人員概況
　　1.朱慶孝，男，重慶長壽人，余姚市潘巷噴涂廠噴漆工。
　　2.楊果富，女，貴州龍里人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　3.陶桂英，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　4.楊友娣，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　?。ㄋ模┕芾聿块T的監(jiān)管情況
　　2015年1月14日，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所在對余姚市潘巷噴涂廠進(jìn)行安全檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該廠的噴漆車間存在安全事故隱患，責(zé)令該廠在一星期內(nèi)整改完畢。1月21日上午，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所按時(shí)對該廠的整改情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)安全隱患仍未治理。對此，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所立即向余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告，余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員到現(xiàn)場檢查后，當(dāng)場發(fā)出《現(xiàn)場處理措施決定書》（余安監(jiān)管現(xiàn)決〔2015〕003號），責(zé)令該廠立即停止噴涂作業(yè)，并從危險(xiǎn)區(qū)域撤出作業(yè)人員。為了防止該廠繼續(xù)進(jìn)行噴漆加工作業(yè)，1月21日下午，陽明街道辦事處聯(lián)合供電、安監(jiān)等部門，對該廠涉及噴漆作業(yè)的相關(guān)車間進(jìn)行了強(qiáng)制斷電處理。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2015年4月11日下午，余姚市潘巷噴涂廠員工朱慶孝、楊果富、陶桂英、楊友娣4人，在該廠東北角四層廠房的二層噴漆車間對鋁合金零配件作噴漆處理，朱慶孝負(fù)責(zé)噴漆，其余3人負(fù)責(zé)產(chǎn)品擺放等工作。16時(shí)許，該車間噴臺附近可燃性氣體發(fā)生爆燃，并引燃噴臺旁的油漆和其他可燃物，燃燒產(chǎn)生大量濃煙，4名作業(yè)人員被困其中。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即撥打了110、119、120電話，同時(shí)開展現(xiàn)場施救，并從二層西側(cè)的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大隊(duì)接警后，立即調(diào)動馬渚中隊(duì)、城區(qū)中隊(duì)和陽明街道專職消防隊(duì)，出動消防車7輛，消防官兵40余人。在火災(zāi)撲救中，消防官兵從該廠房四層營救出另1名被困人員楊友娣。陶桂英、楊友娣從現(xiàn)場救出后，被迅速送往醫(yī)院救治。17時(shí)左右，現(xiàn)場明火撲滅，并發(fā)現(xiàn)了遇難者朱慶孝、楊果富的尸體。
　　三、人員傷亡情況
　　該事故造成朱慶孝、楊果富2人死亡，陶桂英、楊友娣2人受傷。
　　四、事故原因
　　（一）直接原因
　　該車間通風(fēng)不暢，噴漆作業(yè)過程中，油漆、稀釋劑等釋放的可燃性氣體在噴臺周邊積聚，與空氣混合后處于爆炸極限，遇電火花或靜電等點(diǎn)火源后發(fā)生燃爆。
　?。ǘ╅g接原因
　　余姚市潘巷噴涂廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。朱治才、周勇和潘岳根未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，內(nèi)部管理混亂；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按規(guī)定對相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識淡??；安全生產(chǎn)投入不足，車間內(nèi)電氣設(shè)備未整體防爆，安全生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備配備不到位；拒不執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法下達(dá)的停止生產(chǎn)作業(yè)的指令，私自接通電源，擅自恢復(fù)生產(chǎn)；擅自進(jìn)行建筑分隔，影響通風(fēng)和逃生。
　　五、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　　1.朱治才，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實(shí)際經(jīng)營者，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
　　2.周 勇，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實(shí)際經(jīng)營者，未正確履行的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
　　3.潘岳根，余姚市潘巷噴涂廠經(jīng)營者，未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬?qiáng)化安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任
　　陽明街道辦事處要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立、健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理，督促、指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)隱患排查治理，深入開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
　?。ǘ?qiáng)化安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任
　　市級各相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，各司其責(zé)，通力合作，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促行業(yè)（領(lǐng)域）內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，深入開展隱患排查治理工作。發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動要及時(shí)依法從嚴(yán)處置。
　　(三)強(qiáng)化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任
　　余姚市潘巷噴涂廠要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻反思，認(rèn)真剖析事故原因，建立、健全并有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；認(rèn)真開展安全檢查，及時(shí)治理各類安全事故隱患，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　　

余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調(diào)查組
　　 2015年5月21日