2016年2月27日10時(shí)許，位于余姚市陽(yáng)明街道旗山村（舜宇橋西南角）的余姚市金眾塑化有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)發(fā)生一起死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60余萬(wàn)元。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，3月10日，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、中國(guó)塑料城管委會(huì)和陽(yáng)明街道辦事處組成事故調(diào)查組，余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和事故應(yīng)急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患捌渲饕?fù)責(zé)人概況
　　余姚市金眾塑化有限公司，工商注冊(cè)號(hào)330281000124191，成立于2000年8月，法定代表人毛明高，注冊(cè)資本伍拾萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于余姚市新建北路塑料城Z區(qū)111號(hào)，倉(cāng)庫(kù)設(shè)置在余姚市陽(yáng)明街道旗山村（舜宇橋西南角），主要經(jīng)營(yíng)塑料批發(fā)和零售。
　　毛佳俊，男，余姚市金眾塑化有限公司經(jīng)理，主管該公司的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，身份證號(hào)330482198209220012，浙江省平湖市當(dāng)湖街道百花西村人。
　　（二）經(jīng)營(yíng)及運(yùn)輸業(yè)務(wù)概況
　　2016年2月23日，柯友強(qiáng)因生產(chǎn)需要向余姚市榮欣化工有限公司訂購(gòu)了6噸塑料（低密度聚乙烯）。余姚市榮欣化工有限公司接到訂購(gòu)業(yè)務(wù)后，向余姚市金眾塑化有限公司進(jìn)行了訂貨。2月26日，柯友強(qiáng)要求余姚市榮欣化工有限公司于2月27日上午、下午分別送3噸塑料到丈亭鎮(zhèn)。余姚市榮欣化工有限公司聯(lián)系了拖拉機(jī)駕駛員胡岳永給柯友強(qiáng)送貨。2月27日，胡岳永駕駛車(chē)牌號(hào)為浙02·34186的拖拉機(jī)按照余姚市榮欣化工有限公司的要求去余姚市金眾塑化有限公司倉(cāng)庫(kù)裝載塑料。駕駛員胡岳永持有拖拉機(jī)駕駛證，駕駛的車(chē)牌號(hào)為浙02·34186的拖拉機(jī)符合其準(zhǔn)駕車(chē)型，且該拖拉機(jī)按規(guī)定辦理了登記備案和年檢等相關(guān)手續(xù)。
　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生點(diǎn)及倉(cāng)庫(kù)物料堆垛概況
　　事故發(fā)生在余姚市金眾塑化有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，該倉(cāng)庫(kù)位于陽(yáng)明街道旗山村（舜宇橋西南角），是一幢單層建筑，總面積約300余平方米，在倉(cāng)庫(kù)的南面靠東、西兩側(cè)分別設(shè)有兩扇大門(mén)，事故發(fā)生點(diǎn)在該倉(cāng)庫(kù)的東南角（東大門(mén)入口處）。倉(cāng)庫(kù)東南角料堆著地堆放，最高處由28包25千克袋裝中國(guó)石化產(chǎn)低密度聚乙烯（PE-LD）平放疊加而成，高度約3.85米。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2月27日上午，胡岳永從余姚市榮欣化工有限公司負(fù)責(zé)人沈立江處領(lǐng)取提貨單后，前往位于余姚市陽(yáng)明街道旗山村（舜宇橋西南角）的余姚市金眾塑化有限公司倉(cāng)庫(kù)提貨。10時(shí)許到達(dá)該倉(cāng)庫(kù)，胡岳永將提貨單交給倉(cāng)庫(kù)小工蘇水章。隨后，胡岳永將拖拉機(jī)從東側(cè)大門(mén)倒入倉(cāng)庫(kù)內(nèi)臨時(shí)停放在東南角料堆旁。該料堆靠近拖拉機(jī)一側(cè)高度約1.1米，往東一側(cè)的料包堆垛最高高度約3.85米。車(chē)輛停放后，蘇水章將靠近拖拉機(jī)一側(cè)高度約1.1米的料堆作為作業(yè)平臺(tái)。蘇水章從料堆高處拉下幾包塑料后，開(kāi)始往拖拉機(jī)車(chē)斗裝載。胡岳永也登上了高約1.1米的料堆。在裝載過(guò)程中，料堆東側(cè)高處的料包滑落，胡岳永為躲避滑落的料包立即后退，不慎從高約1.1米的料堆上墜落至地面，頭部直接著地。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，倉(cāng)庫(kù)小工蘇水章立即撥打了110、120電話，120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，將胡岳永送往余姚市第一人民醫(yī)院搶救。最終因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，胡岳永于3月3日死亡。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　1.余姚市金眾塑化有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)貨物堆放過(guò)高，料包從高處滑落。
　　2.胡岳永登上高約1.1米的料堆并靠近高堆物料，見(jiàn)塑料包滑落時(shí)盲目避險(xiǎn)，頭部直接著地。
　　（二）間接原因
　　余姚市金眾塑化有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。該公司內(nèi)部安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未有效開(kāi)展事故隱患排查治理工作，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不規(guī)范。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬┖烙?，安全意識(shí)淡薄，盲目進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域且避險(xiǎn)不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ薪鸨娝芑邢薰?，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安監(jiān)局依法對(duì)其作出行政處罰。
　?。ㄈ┟芽。嘁κ薪鸨娝芑邢薰局饕?fù)責(zé)人，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議市安監(jiān)局依法對(duì)其作出行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬?qiáng)化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任
　　余姚市金眾塑化有限公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻反思，認(rèn)真剖析事故原因，建立、健全并有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)范內(nèi)部安全生產(chǎn)管理；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ǘ?qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
　　陽(yáng)明街道辦事處和中國(guó)塑料城管委會(huì)要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，建立、健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)督管理，督促、指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)，及時(shí)依法處置。
　　

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”
　　一般死亡事故調(diào)查組

               2016年4月26日