2016年10月20日上午8時30分左右，位于余姚市河姆渡鎮(zhèn)工業(yè)北路56號的余姚市晨陽汽車零部件有限公司（以下簡稱“晨陽公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失123.4萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、河姆渡鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求晨陽公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，10月24日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、河姆渡鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　余姚市晨陽汽車零部件有限公司，成立于2014年9月9日，社會統(tǒng)一信用代碼：913302813090487581，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所（注冊地址）：余姚市河姆渡鎮(zhèn)江中村宋家，法定代表人：顧小毛，注冊資本：500萬元人民幣，營業(yè)期限：2014年9月9日至長期，經(jīng)營范圍：汽車零部件、塑料制品、五金件、沖壓件、模具的制造、加工。
　?。ǘ┦鹿试O(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　開式可傾壓力機(jī)，型號：JB23－100，浙江高精鍛壓機(jī)床有限公司生產(chǎn)，出廠編號：150005。該壓力機(jī)使用說明書關(guān)于安全事項(xiàng)中規(guī)定：“壓力機(jī)操作工及維修人員，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握壓力機(jī)操作和維修技能，并嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程”，“壓力機(jī)周圍及床面應(yīng)保持整潔”，“設(shè)備在使用中，如需要改變沖件位置，去除廢料，改變模具位置，清掃或者檢查時應(yīng)關(guān)機(jī)，等電機(jī)完全停轉(zhuǎn)后進(jìn)行”，“在選用腳踏開關(guān)進(jìn)行操作或者選擇連續(xù)工作規(guī)范時，必須同時配置光線式安全保護(hù)裝置或者其它安全保護(hù)裝置，以免發(fā)生人身傷害事故”。
　　晨陽公司《沖床操作規(guī)程》規(guī)定：“操作者必須熟悉本機(jī)的性能和結(jié)構(gòu)，了解機(jī)床的應(yīng)用范圍及本工種專業(yè)技術(shù)規(guī)程，掌握安全生產(chǎn)守則”，“操作時，頭、手等部不得伸入沖?？臻g或扶把壓塊螺絲、導(dǎo)軸根邊，嚴(yán)禁用手直接拿取沖件，必須使用鐵叉、鑷子等工具。沖模的毛刺余料等物，應(yīng)用刷子清除，但必須在停車后進(jìn)行”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2016年10月20日上午8時20分左右，晨陽公司質(zhì)檢員張麗發(fā)現(xiàn)沖床操作工溫南京加工的產(chǎn)品存在質(zhì)量問題，遂聯(lián)系沖壓車間主管兼模具維修員年化武前來維修。年化武到現(xiàn)場后，首先關(guān)閉了沖床的電源，對模具的定位銷進(jìn)行了維修，在其維修過程中，溫南京為防止沖床滑塊掉落壓傷年化武的手，將一塊鐵塊放在沖床模腔內(nèi)，且未將此情況告知年化武，而是自行前往衛(wèi)生間方便。8時30分左右，年化武將模具維修完畢，在未檢查沖床模腔內(nèi)有無雜物的情況下，即打開電源，并踩下腳踏開關(guān)試壓，沖床合模時將溫南京放置在模腔內(nèi)的鐵塊彈出，彈出的鐵塊恰好擊中旁邊的沖床操作工楊忠飛的頭部，楊忠飛當(dāng)即倒地不起，頭部流血。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，年化武立即撥打“110”報警電話，剛剛到公司的副總經(jīng)理翁曉峰撥打了“120”急救電話，接到電話通知的公司法定代表人、總經(jīng)理顧小毛也馬上趕到了現(xiàn)場?！?20”救護(hù)車到達(dá)后，將傷者楊忠飛送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重，楊忠飛于當(dāng)日上午9時50分左右經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.年化武安全意識淡漠，違反安全操作規(guī)程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內(nèi)進(jìn)行檢查即盲目開機(jī)試壓，導(dǎo)致沖床合模時將留在模腔內(nèi)的鐵塊彈出并擊中楊忠飛的頭部。
　　2.溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內(nèi)，且未將此情況告知模具維修工年化武。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.晨陽公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備操作規(guī)程不完善，其中模具維修操作規(guī)程缺失，沖床安全防護(hù)設(shè)施未配備。
　　2.晨陽公司主要負(fù)責(zé)人顧小毛未有效履行法定職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.晨陽公司分管安全負(fù)責(zé)人翁曉峰未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　　（一）晨陽公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備操作規(guī)程不完善，沖床安全防護(hù)設(shè)施未配備，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予晨陽公司行政處罰。
　?。ǘ┏筷柟局饕?fù)責(zé)人顧小毛未有效履行法定職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予顧小毛行政處罰。
　?。ㄈ┏筷柟痉止馨踩?fù)責(zé)人翁曉峰未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予翁曉峰行政處罰。
　　（四）晨陽公司沖壓車間主管兼模具維修員年化武安全意識淡漠，違反安全操作規(guī)程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內(nèi)進(jìn)行檢查即盲目開機(jī)試壓，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議晨陽公司按照公司規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。
　?。ㄎ澹┏筷柟緵_床操作工溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內(nèi)，且未將此情況告知維修工年化武，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議晨陽公司按照公司規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┏筷柟疽浞终J(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時要保證必要的安全生產(chǎn)資金投入，設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　?。ǘ┖幽范涉?zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　

余姚市晨陽汽車零部件有限公司
　　“10.20”一般物體打擊事故調(diào)查組
　　2016年11月25日