2017年5月16日上午10時(shí)55分左右，位于余姚市泗門(mén)鎮(zhèn)湖北村的余姚百利特種紡織染整有限公司（以下簡(jiǎn)稱“百利公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110.75萬(wàn)元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、泗門(mén)鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求百利公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月19日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、泗門(mén)鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚百利特種紡織染整有限公司，成立于1999年5月17日，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91330281713368024B，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），住所：余姚市泗門(mén)鎮(zhèn)湖北村，法定代表人：楊衛(wèi)新，實(shí)際負(fù)責(zé)人：唐國(guó)軍，注冊(cè)資本：1715萬(wàn)港元，營(yíng)業(yè)期限：1999年5月17日至2019年5月16日止，經(jīng)營(yíng)范圍：針織布及散纖維染色加工，工業(yè)用特種紡織品的制造（不涉及配額及許可證商品）。
　?。ǘ┦鹿试O(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　散毛專用脫水機(jī)，型號(hào)：ZCSME－1000，浙江臨海市忠誠(chéng)機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)，分離因素0-320：轉(zhuǎn)鼓內(nèi)徑：1000mm，高度：800mm，轉(zhuǎn)速：0-750mm，容積：630L，電機(jī)功率：10KW。
　　該散毛專用脫水機(jī)使用說(shuō)明書(shū)中規(guī)定：“如不按照正確方法操作或處理，將會(huì)引起人身傷亡事故或者損壞設(shè)備”，“本機(jī)須在機(jī)蓋放下時(shí)運(yùn)行，在運(yùn)行前應(yīng)確保機(jī)蓋蓋下，同時(shí)在停車指示燈亮之前切勿打開(kāi)機(jī)蓋”。
　　百利公司脫水機(jī)安全操作規(guī)程第3條規(guī)定：“---在脫水機(jī)工作期間操作工不得擅自離開(kāi)崗位?！钡?條規(guī)定：“脫水機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，其上方和周邊禁止有異物靠近（如托盤(pán)、掛鉤等），以防轉(zhuǎn)入發(fā)生意外?！钡?條規(guī)定：“發(fā)生脫水機(jī)有異響時(shí)應(yīng)及時(shí)切斷電源，待靜止后，重新整理物料，再啟動(dòng)設(shè)備?！?br/>　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分析及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)分析
　　2017年5月16日上午10時(shí)50分左右，百利公司白棉車間染色工馬福傳在操作脫水機(jī)進(jìn)行濕棉花脫水作業(yè)的過(guò)程中，將已經(jīng)脫水完成的棉花吊離脫水機(jī)后未及時(shí)將棉花托盤(pán)從脫水機(jī)上方移除，又吊入濕棉花并開(kāi)啟脫水機(jī)進(jìn)行脫水作業(yè)，然后離開(kāi)操作崗位前往財(cái)務(wù)室領(lǐng)取工資單。10時(shí)55分左右，馬福傳回到操作崗位，發(fā)現(xiàn)脫水機(jī)上方托盤(pán)上的鏈條掉入脫水機(jī)外蓋與桶體的縫隙內(nèi)發(fā)出異響，先關(guān)掉了脫水機(jī)電源，但在脫水機(jī)未完全停止時(shí)，即一手操作行車一手去拉掉進(jìn)脫水機(jī)的鏈條，因鏈條被脫水機(jī)內(nèi)蓋上銷子卡住，高速旋轉(zhuǎn)的脫水機(jī)將鏈條拉斷，斷開(kāi)的鏈條隨脫水機(jī)高速旋轉(zhuǎn)時(shí)擊中了馬福傳的頭部。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，白棉車間另一染色工章建文和烘焙工吳淮林發(fā)現(xiàn)馬福傳頭部流血倒在地上，馬上打電話向車間主管兼安管員楊建軍報(bào)告，楊建軍趕到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故后，立即趕到公司辦公室報(bào)告給公司負(fù)責(zé)人唐國(guó)軍和辦公室主任兼安管員李建華，唐國(guó)軍、李建華立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，撥打了“120”急救電話，公司其他員工撥打“110”報(bào)警電話，救護(hù)車趕到后，將馬福傳送往余姚市泗門(mén)醫(yī)院搶救，但終因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日下午2時(shí)左右死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　馬福傳安全意識(shí)淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在操作脫水機(jī)進(jìn)行脫水作業(yè)的過(guò)程中，擅離操作崗位、未及時(shí)將托盤(pán)從脫水機(jī)上方移除、在發(fā)現(xiàn)鏈條進(jìn)入脫水機(jī)縫隙時(shí)雖關(guān)閉電源但在脫水機(jī)沒(méi)有完全停止的情況下即用手去拉鏈條，導(dǎo)致鏈條斷開(kāi)隨脫水機(jī)高速旋轉(zhuǎn)擊中其頭部。
　　（二）事故間接原因
　　1.百利公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。
　　2.百利公司主要負(fù)責(zé)人唐國(guó)軍未有效履行法定職責(zé)，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.百利公司辦公室主任兼安管員李建華未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬R福傳安全意識(shí)淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在操作脫水機(jī)進(jìn)行脫水作業(yè)的過(guò)程中，擅離工作崗位、未及時(shí)將托盤(pán)從脫水機(jī)上方移除、發(fā)現(xiàn)鏈條進(jìn)入脫水機(jī)縫隙時(shí)雖關(guān)閉電源但在脫水機(jī)沒(méi)有完全停止的情況下即用手去拉鏈條，導(dǎo)致鏈條斷開(kāi)隨脫水機(jī)高速旋轉(zhuǎn)擊中其頭部，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┌倮疚从行鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予百利公司行政處罰。
　　（三）百利公司主要負(fù)責(zé)人唐國(guó)軍未有效履行法定職責(zé)，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予唐國(guó)軍行政處罰。
　　（四）百利公司辦公室主任兼安管員李建華未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果、未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予李建華行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┌倮疽浞终J(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　　（二）泗門(mén)鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　

余姚百利特種紡織染整有限公司
　　“5.16”一般物體打擊事故調(diào)查組
　　2017年6月13日