2018年1月20日下午3時(shí)左右,位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)建民村北側(cè)的無(wú)證混凝土攪拌場(chǎng)發(fā)生1起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元人民幣。

       接到報(bào)告后,市安監(jiān)局、小曹娥鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng),要求該攪拌場(chǎng)立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,1月23日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、小曹娥鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。因案情復(fù)雜,經(jīng)市政府批準(zhǔn),延長(zhǎng)事故調(diào)查期限六十日。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

 一、基本情況

(一)事故攪拌場(chǎng)基本情況

事故攪拌場(chǎng)系無(wú)證經(jīng)營(yíng),投資人之一謝柏橋,男,1982年11月19日出生,住址余姚市泗門鎮(zhèn)陶家路村祠堂北排江東路4號(hào)。謝柏橋稱該攪拌場(chǎng)的股份結(jié)構(gòu)為:由其投資30%,死者袁愛東投資70%,但袁愛東的妻子張道琴否認(rèn)投資。因袁愛東已死亡,投資結(jié)構(gòu)真實(shí)情況無(wú)法查清,但謝柏橋系投資人之一的事實(shí)可以確認(rèn)。該混凝土攪拌場(chǎng)由謝柏橋負(fù)責(zé)聯(lián)系原材料,由袁愛東負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理和技術(shù)工作,雇傭了張道琴負(fù)責(zé)做飯等后勤工作,謝柏橋的岳父等人負(fù)責(zé)記帳等工作,另有鏟車1輛及合作混凝土攪拌車2輛。

(二)事故設(shè)備基本情況

       事故設(shè)備為簡(jiǎn)易混凝土攪拌生產(chǎn)線,由物料傳送裝置、攪拌裝置以及儲(chǔ)量約為100噸的3個(gè)水泥儲(chǔ)罐等組成。

       (三)事故場(chǎng)地基本情況

       事故場(chǎng)地位于小曹娥鎮(zhèn)建民村北側(cè)靠近海塘地塊,南為建民村土地,東為久久紅農(nóng)場(chǎng)種植基地,西為建民村土地,北為中意產(chǎn)業(yè)園。該地塊原系泗門水庫(kù)所在地,現(xiàn)屬小曹娥鎮(zhèn)政府管轄。謝柏橋等人占用該地塊作為混凝土攪拌場(chǎng)場(chǎng)地未辦理租賃手續(xù),屬于非法占用。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

       (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月20日下午3時(shí)左右,位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)建民村北側(cè)的無(wú)證混凝土攪拌場(chǎng)管理人員袁愛東正在操作室操作攪拌設(shè)備時(shí),旁邊一個(gè)裝有約100噸水泥的水泥儲(chǔ)罐突然倒下,砸中袁愛東所在的操作室和旁邊的兩輛混凝土攪拌車。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)員工撥打了“110”報(bào)警電話和“120”急救電話,小曹娥鎮(zhèn)人民政府接到報(bào)警后立即組織消防人員進(jìn)行救援,因現(xiàn)場(chǎng)條件限制,直至當(dāng)天晚上10時(shí)左右才將袁愛東救出來(lái),經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),袁愛東已當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

      (一)事故死亡人員情況

袁愛東,男,1973年9月19日出生,住址江蘇省濱海縣八灘鎮(zhèn)利民村。系該攪拌場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理人員。

      (二)事故善后處理情況

      2018年1月21日,在小曹娥鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)的主持下,攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋與袁愛東的妻子張道琴等家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。

      四、事故原因分析

(一)事故直接原因

該混凝土攪拌場(chǎng)地處海塘邊,地基松軟,裝有約100噸水泥的水泥儲(chǔ)罐固定在松軟地基上,固定不牢固,且事故發(fā)生時(shí)連續(xù)降雨,加劇了固定不牢固情形,導(dǎo)致水泥儲(chǔ)罐突然倒下,砸中袁愛東所在的操作室。

(二)事故間接原因

1、該混凝土攪拌場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,存在重大事故隱患。

2、該混凝土攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未保證安全生產(chǎn)設(shè)施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

      六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)該混凝土攪拌場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(二)該混凝土攪拌場(chǎng)投資人謝柏橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未保證安全生產(chǎn)設(shè)施的有效投入,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,建議市安監(jiān)局對(duì)謝柏橋予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

小曹娥鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)的土地管理,對(duì)其他混凝土攪拌場(chǎng)開展專項(xiàng)整治,通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

                    余姚市小曹娥鎮(zhèn)建民村混凝土攪拌場(chǎng)

                     “1.20”一般物體打擊事故調(diào)查組

                           2018年5月18日