2019年1月23日上午7時50分左右，在位于余姚市黃家埠鎮(zhèn)高橋的余姚市榮欣毛麻制品廠進行吊裝作業(yè)的寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失85萬元人民幣。

    接到報告后，市應急管理局、黃家埠鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導先后趕赴現(xiàn)場，要求寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，1月24日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市應急管理局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、黃家埠鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作，并聘請寧波市特種設備檢驗研究院2名專家參與調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）汽車起重機吊裝項目基本情況

2019年1月22日下午5時左右，余姚市榮欣毛麻制品廠實際負責人周榮成通過電話聯(lián)系了寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司副總經(jīng)理沈紅斌，要求寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司于1月23日上午10時左右，派汽車起重機去余姚市榮欣毛麻制品廠進行吊裝作業(yè)，將余姚市榮欣毛麻制品廠的一個兩噸左右的水箱從地面吊裝至二樓平臺。雙方電話里口頭約定本次作業(yè)價格為500元人民幣，但雙方未簽訂書面合同。當天晚上8時左右，沈紅斌聯(lián)系了其公司汽車吊司機盧剛，要求盧剛第二天前往余姚市榮欣毛麻制品廠進行吊裝水箱作業(yè)。

（二）事故相關(guān)單位及人員基本情況

1．項目承攬單位

寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，成立于2016年3月15日，統(tǒng)一社會信用代碼：91330281MA281LRNOR,類型：有限責任公司，住所：余姚市泗門鎮(zhèn)夾塘村湖夾東路75號，法定代表人：沈真良，注冊資本：400萬元人民幣，營業(yè)期限：2016年3月15日至長期，經(jīng)營范圍：機械設備起重裝卸、打包、拆卸（特種設備除外）服務；普通貨物裝卸服務；機械設備租賃；道路貨運經(jīng)營；車輛施救（除維修）的服務。

2．項目定作單位

余姚市榮欣毛麻制品廠，成立于1987年7月1日，統(tǒng)一社會信用代碼：91330281144586098D，類型：股份合作制，住所：浙江省余姚市黃家埠鎮(zhèn)高橋，法定代表人：張水芳，注冊資金：38萬元人民幣，營業(yè)期限：1987年7月1日至2068年7月28日，經(jīng)營范圍：棉、麻、毛制品，針織制品的制造、加工；自營和代理貨物和技術(shù)的進出口，但國家限定經(jīng)營或禁止進出口的貨物和技術(shù)除外。

3．汽車起重機司機

盧剛，男，1971年4月15日出生，身份證號碼：340603197104150217，漢族，戶籍地安徽省淮北市杜集區(qū)沈莊東村13棟201室，為寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司的汽車吊司機。盧剛持有的特種設備作業(yè)人員證（作業(yè)種類：起重機械作業(yè)，證書編號：TS6FXUZ15687,項目：汽車吊司機）已于2019年1月10日超過有效日期。

（三）事故設備基本情況

汽車起重機（汽車吊），車牌號:浙BL6350，規(guī)格型號：XZJ5165JQZ12B，車輛識別代號：★LXGBCA165FA002776★，最大額定起重量：12000kg。該起重機制造單位：中國徐州工程機械集團有限公司；產(chǎn)權(quán)單位：寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司。

2014年起汽車起重機未再列入特種設備目錄。

（四）天氣情況

根據(jù)余姚市氣象局出具的氣象證明，黃家埠鎮(zhèn)橫塘自動氣象站的監(jiān)測資料顯示，2019年1月22日20時至23日20時，日雨量無，日極大風速達5.1m/s，根據(jù)《風力等級》（GBT 28591-2012），風級為三級（微風），其中7時至8時小時極大風速達2.4m/s，根據(jù)《風力等級》（GBT 28591-2012），風級為二級（輕風）。根據(jù)汽車起重機操作手冊規(guī)定，起重機最大工作風力五級。事故發(fā)生時，風力低于起重機最大工作風力。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

    (一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年1月23日上午7時30分左右，盧剛駕駛汽車起重機（車牌號：浙BL6350）到達余姚市榮欣毛麻制品廠。到達后，盧剛查看了汽車起重機周邊的情況，放下了汽車起重機支腿，但未查看二樓平臺水箱準備安放位置周邊的情況。按照盧剛的要求，余姚市榮欣毛麻制品廠員工夏政權(quán)將吊帶和U型扣扣在了水箱上方。之后，盧剛操作汽車起重機將水箱從地面吊裝至二樓平臺放下。此時，在二樓平臺的余姚市榮欣毛麻制品廠員工田才坤、夏政權(quán)發(fā)現(xiàn)水箱離預定位置還有偏差，于是要求盧剛往西、南方向調(diào)整水箱位置。上午7:50分左右，盧剛操作汽車起重機將水箱二次起吊，水箱完全起吊后，盧剛首先將起重臂向下變幅運行使水箱往西運動，再將起重臂往南回轉(zhuǎn)使水箱往南運動，在此過程中水箱碰到了南側(cè)廢棄的通風管，通風管又碰到二樓平臺南側(cè)的磚墻，使磚墻倒塌墜落，磚墻倒塌墜落時砸到了下方路過的周榮成。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，在周榮成身邊不遠處的余姚市榮欣毛麻制品廠員工嚴加龍立即大聲呼救，余姚市榮欣毛麻制品廠員工魏國文將周榮成身上的磚墻搬開，門衛(wèi)何柏忠撥打了“110”報警電話，余姚市榮欣毛麻制品廠員工夏政權(quán)、楊松苗、魏國文、何柏忠一起把周榮成抬到公司的車內(nèi)，將周榮成送往余姚市第四人民醫(yī)院，搶救了30分鐘左右，又送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但因傷勢過重，周榮成于當日晚上9時左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

    （一）事故死亡人員情況

周榮成，男，1947年1月19日出生，身份證號碼：330219194701193155，漢族，戶籍所在地浙江省余姚市黃家埠鎮(zhèn)回龍村后江橋顧堰頭39號，生前為余姚市榮欣毛麻制品廠實際負責人。

（二）事故善后處理情況

    2019年2月26日，在余姚市黃家埠鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下，寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司與周榮成的妻子張水芳、女兒周靜達成了賠償協(xié)議，善后事宜處置平穩(wěn)。

    四、事故原因分析

（一）事故直接原因

1．周榮成，安全意識淡薄，擅自進入起重作業(yè)危險區(qū)域，造成其本人被掉落的磚墻砸到，導致本人死亡。

2．盧剛，安全意識淡薄，接受非專業(yè)指揮人員指揮，未設置起重作業(yè)警戒區(qū)域，在未仔細觀察二樓平臺起吊作業(yè)區(qū)域周圍障礙物的情況下，盲目起吊水箱，移動吊臂，造成水箱在移動過程中撞到通風管，通風管又碰到磚墻使其倒塌墜落，磚墻倒塌墜落砸到下方的周榮成，導致周榮成死亡。

（二）事故間接原因

1.寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，未有效落實安全生產(chǎn)責任制，未制定起重作業(yè)計劃，未派遣專業(yè)指揮人員進行起重作業(yè)現(xiàn)場指揮，員工安全教育培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人沈真良，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。

    六、事故責任認定及處理建議

（一）周榮成，安全意識淡薄，擅自進入起重作業(yè)危險區(qū)域，造成其本人被掉落的磚墻砸到，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。

（二）盧剛，安全意識淡薄，接受非專業(yè)指揮人員指揮，未設置起重作業(yè)警戒區(qū)域，在未仔細觀察二樓平臺起吊作業(yè)區(qū)域周圍障礙物的情況下，盲目起吊水箱，移動吊臂，造成水箱在移動過程中撞到通風管，通風管又碰到磚墻使其倒塌墜落，磚墻倒塌墜落砸到下方的周榮成，導致周榮成死亡。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機關(guān)追究刑事責任。

（三）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司，未有效落實安全生產(chǎn)責任制，未制定起重作業(yè)計劃，未派遣專業(yè)指揮人員進行起重作業(yè)現(xiàn)場指揮，員工安全教育培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議市應急管理局依法給予寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司行政處罰。

（四）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司主要負責人沈真良，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議市應急管理局依法給予沈真良行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實安全生產(chǎn)責任制，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現(xiàn)場管理、檢查，并取得實際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類事故隱患。

（二）泗門鎮(zhèn)、黃家埠鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。

                                                                                                 寧波市犇發(fā)起重裝卸有限公司“1.23”

                                                                                                      一般物體打擊事故調(diào)查組

                                                                                                   2019年3月6日