蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2017年4月1日晚20時(shí)40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發(fā)生一起燃燒爆炸傷亡事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元左右。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，縣政府成立了蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”燃燒爆炸傷亡生產(chǎn)安全事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查，并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加，同時(shí)還聘請(qǐng)相關(guān)花炮專家參與調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范及整頓措施的建議，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

蒲城縣光華花炮引線有限公司，位于陜西省蒲城縣興鎮(zhèn)余興村東500米，法定代表人胡文全，注冊(cè)資本100萬(wàn)元人民幣，企業(yè)成立于2010年9月，經(jīng)營(yíng)范圍主要是引線類：A級(jí)制造、銷售。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2017年4月1日晚上20時(shí)40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發(fā)生一起燃燒爆炸傷亡生產(chǎn)安全事故。4月1日晚20時(shí)40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司生產(chǎn)廠區(qū)西南角85號(hào)繞引工房發(fā)生爆炸，劇烈爆炸引起85號(hào)繞引工房?jī)?nèi)存放的成品引線及其他物件燃燒并拋射出去，繼而引發(fā)79號(hào)、89號(hào)兩個(gè)繞引工房也發(fā)生了燃燒爆炸。事故發(fā)生后，該公司值班領(lǐng)導(dǎo)向公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報(bào)告，該公司立即啟動(dòng)了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援，組織少量工人趕到爆炸現(xiàn)場(chǎng)周邊進(jìn)行搜尋、救援，組織廠區(qū)其他工人撤出生產(chǎn)廠區(qū)，同時(shí)向110、119、120請(qǐng)求救援，向相關(guān)政府部門進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后，縣政府主管安全陳健副縣長(zhǎng)、值班領(lǐng)導(dǎo)菊峰副縣長(zhǎng)立即趕赴事發(fā)地現(xiàn)場(chǎng)指揮，縣公安局、安監(jiān)局、興鎮(zhèn)政府、花炮執(zhí)法大隊(duì)、花炮打非大隊(duì)、消防大隊(duì)、120急救部門第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援處置，晚上21時(shí)20分左右成功撲滅事故現(xiàn)場(chǎng)明火。該公司組織清點(diǎn)工人人數(shù)時(shí)未找到繞引工人李亞妮，在隨后展開(kāi)的搜尋工作中在爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)不遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)李亞妮的尸體，證實(shí)該名工人在爆炸中當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、傷亡人員情況和經(jīng)濟(jì)損失

李亞妮，女，38歲，身份證號(hào)：610************569,陜西省蒲城縣興鎮(zhèn)余興村村民,蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工。

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)左右元。

四、事故性質(zhì)及原因

（一）事故性質(zhì)

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為一般生產(chǎn)安全事故。

（二）事故直接原因

蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工人李亞妮未嚴(yán)格執(zhí)行公司上下班制度，下班后仍私自在繞引工房進(jìn)行繞引作業(yè)；繞引工房?jī)?nèi)超量存放成品引線，違反了《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》規(guī)定（依據(jù)“4.01”事故調(diào)查技術(shù)組的初步技術(shù)分析報(bào)告），引發(fā)燃燒爆炸。

（三）事故間接原因

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司

蒲城縣光華花炮引線有限公司的日常安全生產(chǎn)管理措施存在漏洞，未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)工序生產(chǎn)安全管理制度；安全生產(chǎn)管理層與上崗人員安全意識(shí)不高；未安排專人專項(xiàng)對(duì)上下班工人入廠著裝、持拿器具、機(jī)械維護(hù)進(jìn)行安全檢查、巡查、檢修，安全檢查、巡查、檢修記錄不全。

2、蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊(duì)

安全監(jiān)管實(shí)效差。

3、蒲城縣興鎮(zhèn)政府

履行屬地安全監(jiān)管實(shí)效差。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、李亞妮，蒲城縣光華花炮引線有限公司員工，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議對(duì)其免于追究責(zé)任。

2、對(duì)本起事故主體責(zé)任單位蒲城縣光華花炮引線有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬(wàn)元的罰款。

3、對(duì)本起事故監(jiān)管責(zé)任單位蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊(duì)，安全監(jiān)管實(shí)效差，建議蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊(duì)向縣政府寫出書面檢查。

4、對(duì)本起事故屬地管理責(zé)任單位蒲城縣興鎮(zhèn)政府，履行屬地安全監(jiān)管實(shí)效差，建議蒲城縣興鎮(zhèn)政府向縣政府寫出書面檢查。

5、胡文全，蒲城縣光華花炮引線有限公司法人代表，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對(duì)其處三萬(wàn)元的罰款。

6、胡良成，蒲城縣光華花炮引線有限公司安全主管，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全主管職務(wù)，依法追究刑事責(zé)任。

7、羅凱，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊(duì)一中隊(duì)內(nèi)勤，對(duì)該起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)其處以誡勉談話。

8、仝鉬，蒲城縣興鎮(zhèn)社區(qū)干部，對(duì)該起事故負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)其處以誡勉談話。

9、李繼武，蒲城縣興鎮(zhèn)余興村書記、村主任，對(duì)該起事故負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)蒲城縣委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)村級(jí)干部隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》相關(guān)規(guī)定，建議興鎮(zhèn)政府對(duì)其進(jìn)行處理。

六、防范和整改措施

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司要切實(shí)落實(shí)好企業(yè)的主體責(zé)任；建立健全并落實(shí)好安全生產(chǎn)制度和安全臺(tái)帳；安排專人每天開(kāi)展生產(chǎn)安全檢查，做好臺(tái)賬記錄；加強(qiáng)對(duì)工人的三級(jí)教育和培訓(xùn)工作，保證工人充分了解操作規(guī)程，工序的危險(xiǎn)程度；為工人購(gòu)買安全責(zé)任社會(huì)保險(xiǎn)；建立健全安全隱患排查治理的長(zhǎng)效機(jī)制。要切實(shí)吸取本次事故的教訓(xùn)，做好以后的安全生產(chǎn)工作。

2、蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊(duì)要舉一反三，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)提高煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管的水平和能力，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作，嚴(yán)厲查處煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)“三超一改”、“三違”等違法違規(guī)行為。汲取本次生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，完善煙花爆竹執(zhí)法大隊(duì)各項(xiàng)監(jiān)管工作制度。

3、興鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任，扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查集中治理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面、徹底、不間斷地排查。并采取多種形式和方法開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)，積極營(yíng)造安全生產(chǎn)的良好氛圍。汲取本次生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，完善鎮(zhèn)政府履行屬地安全監(jiān)管工作制度。

蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2017年4月17日