廈門(mén)逍森健身管理有限公司

“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查報(bào)告

    2018年7月7日上午10時(shí)40分左右,在廈門(mén)市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào)的廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司G1層，廈門(mén)逍森健身管理有限公司經(jīng)營(yíng)的游泳館發(fā)生一起吳國(guó)?。?/span>9歲男孩）溺水傷亡的事故。

    事故發(fā)生后，我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)文體局、湖里公安分局等單位組成廈門(mén)逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)〔2018〕8號(hào)），依法開(kāi)展事故調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

    一、涉案公司及人員基本情況

（一）廈門(mén)逍森健身管理有限公司

廈門(mén)逍森健身管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱逍森公司），住所：廈門(mén)市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路29號(hào)501室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350206MA2Y6BDJ2T；營(yíng)業(yè)期限自2017年04月21日至2047年04月20日；注冊(cè)資金：壹佰萬(wàn)元整；法人代表：何芳貴；經(jīng)營(yíng)范圍： 休閑健身活動(dòng)場(chǎng)所（不含高危險(xiǎn)體育項(xiàng)目活動(dòng)）；游泳場(chǎng)館經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)高危險(xiǎn)體育項(xiàng)目活動(dòng)（不含游泳）；藝術(shù)表演場(chǎng)館的管理（不含文藝演出）；文化、藝術(shù)活動(dòng)策劃；其他未列明文化藝術(shù)業(yè)；廣告的設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布；體育組織；其他體育（不含需經(jīng)許可審批的項(xiàng)目）；體育用品及器材批發(fā)（不含弩）；體育用品及器材零售（不含弩）；其他未列明企業(yè)管理服務(wù)（不含須經(jīng)審批許可的項(xiàng)目）；企業(yè)管理咨詢；教育咨詢（不含教育培訓(xùn)及出國(guó)留學(xué)中介、咨詢等須經(jīng)許可審批的項(xiàng)目）；投資管理咨詢（法律、法規(guī)另有規(guī)定除外）；社會(huì)經(jīng)濟(jì)咨詢（不含金融業(yè)務(wù)咨詢）；商務(wù)信息咨詢；體育場(chǎng)館。公司現(xiàn)有員工15人。

（二）廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司

　　廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司（以下簡(jiǎn)稱國(guó)際大酒店公司），住所：廈門(mén)市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9135020061203376XX；營(yíng)業(yè)期限：自1992年09月10日至2032年09月09日；注冊(cè)資金：肆仟肆佰伍拾伍萬(wàn)元整；法定代表人：胡殿選；經(jīng)營(yíng)范圍： 從事客房、餐廳和相配套的寫(xiě)字間、多功能廳、咖啡廳、健身房、商務(wù)中心、停車場(chǎng)服務(wù)。與逍森公司簽訂《租賃合同》，提供健身、游泳場(chǎng)地 。      

（三）死者吳國(guó)隆

吳國(guó)隆，男，9歲，漢族，身份證號(hào)碼：350822200911xxxxxx；戶籍地：福建省龍巖市永定區(qū)。生前在逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳館學(xué)習(xí)游泳。

    （四）逍森公司法定代表人何芳貴

    何芳貴，男，34歲，漢族，身份證號(hào)碼：3501811984062xxxxx；戶籍地：福建省福清市；工作單位：廈門(mén)逍森健身管理有限公司，法定代表人。  

    （五）逍森公司日常管理負(fù)責(zé)人郭寸生

郭寸生，男，35歲，漢族，身份證號(hào)碼：3601031983021xxxxx，戶籍地：江西瑞金；工作單位：廈門(mén)逍森健身管理有限公司；主持逍森公司日常管理工作（店長(zhǎng)) 。

（六）逍森公司救生員許釗偉

許釗偉，男，32歲，漢族，身份證號(hào)碼：3505241987081xxxxx；戶籍地：福建省廈門(mén)市湖里區(qū)。工作單位：廈門(mén)逍森健身管理有限公司（第一天到公司上班）；事故發(fā)生日的救生員。

（七）事故游泳池概況

逍森公司于2018年3月1日向廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司租賃健身、游泳場(chǎng)地，物業(yè)面積約1545平方米，游泳池位于廈門(mén)市湖里區(qū)長(zhǎng)浩路18號(hào)的廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司G1層，該游泳池長(zhǎng)25米，寬10米，分三個(gè)泳道，池底由高至低呈坡面狀，淺水區(qū)池深1.1米，水深1米；深水區(qū)池深1.5米，水深1.4米。事故發(fā)生區(qū)域在游泳池中間泳道接近池中間的位置。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2018年7月7日上午9時(shí)40分左右,吳國(guó)隆和李力勛隨蘇翠美(吳國(guó)隆外婆)和李立業(yè)（吳國(guó)隆表哥19歲）一同來(lái)逍森公司游泳館，吳國(guó)隆和李力勛準(zhǔn)備參加游泳培訓(xùn)課，吳國(guó)隆和李力勛換好泳衣在前臺(tái)處等待，10時(shí)32分左右，前臺(tái)工作人員鞏渝通過(guò)廣播讓教練劉明童所帶領(lǐng)的學(xué)員進(jìn)入泳池開(kāi)始上課，教練劉明童的學(xué)員進(jìn)去后，吳晨對(duì)大廳剩余的人說(shuō)：“找吳晨報(bào)名的學(xué)員，到泳池邊集合點(diǎn)名”，吳國(guó)隆和李力勛聽(tīng)到廣播后就跑進(jìn)游泳館了，10時(shí)33分左右，吳國(guó)隆和李力勛沒(méi)有到泳池邊集合點(diǎn)名，而是私自到中間游道淺水區(qū)域玩耍，吳國(guó)隆從淺水區(qū)慢慢往深水區(qū)移動(dòng)，10時(shí)38分30秒，移動(dòng)到接近泳池中間位置時(shí)，水池水就淹沒(méi)過(guò)吳國(guó)隆的口鼻，吳國(guó)隆便開(kāi)始掙扎，掙扎多次后于10時(shí)40分50秒沉入泳池水中。吳晨在泳池邊點(diǎn)名清點(diǎn)人數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)少了吳國(guó)隆和李力勛，于是吳晨和吳國(guó)隆家屬便開(kāi)始尋找吳國(guó)隆和李力勛。10時(shí)47分左右吳晨在泳池中看到了李力勛在水中玩，就趕快讓李力勛從泳池中上來(lái)，同時(shí)問(wèn)李力勛吳國(guó)隆在哪里？李力勛回答不知道。于是大家繼續(xù)尋找，10時(shí)56分24秒李立業(yè)（吳國(guó)隆表哥）發(fā)現(xiàn)了水中有人，告訴了教練楊建平，10時(shí)56分51秒楊建平從水池中救起了吳國(guó)隆，教練江安鴻和救生員許釗偉輪換著對(duì)吳國(guó)隆做心肺復(fù)蘇，工作人員同時(shí)撥打了120急救電話及110報(bào)警；11時(shí)13分40秒，“120”醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)，把吳國(guó)隆送廈門(mén)市兒童醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)治無(wú)效，于2018年7月9日中午12時(shí)去世。

（二）事故救援情況

上午11時(shí)13分左右，“120”“110”接到事故報(bào)告后，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救，吳國(guó)隆送廈門(mén)市兒童醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)治無(wú)效，于2018年7月9日中午12時(shí)去世。事故發(fā)生后，湖里區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門(mén)的有關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

 這次事故造成死亡1人，死者吳國(guó)隆，男，9歲，漢族，身份證號(hào)碼：3508222009112xxxxx；戶籍地：福建省龍巖市永定區(qū)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)余元。

（四）善后處理情況

逍森公司和國(guó)際大酒店公司積極主動(dòng)做好事故遇難人員家屬安撫工作，與遇難者家屬已簽訂人民調(diào)解協(xié)議書(shū)，善后工作已全部完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

吳國(guó)?。?/span>9歲）無(wú)游泳技能，私自下游泳池中游玩，從游泳池的淺水區(qū)域（1.1米）慢慢走向深水區(qū)域，走到泳池中間區(qū)域處，水池的水淹沒(méi)過(guò)吳國(guó)隆的口鼻時(shí)，出現(xiàn)溺水情況，但此時(shí)的救生員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取救援措施，最終導(dǎo)致溺水，醫(yī)治無(wú)效身亡。

（二）間接原因

1、逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。所經(jīng)營(yíng)的游泳池未辦理《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證》，不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。

2、逍森公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。（1）未能按要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，特別是對(duì)新來(lái)員工的安全培訓(xùn)；（2）未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；導(dǎo)致從業(yè)人員不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。導(dǎo)致當(dāng)班的救生員沒(méi)有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé)，兼職從事檢測(cè)水質(zhì)等方面的工作。

3、逍森公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。（1）逍森公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)游泳池的日常經(jīng)營(yíng)未采取管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除“專職救生員配備不足”的生產(chǎn)安全事故隱患。事故發(fā)生當(dāng)天上午，逍森公司只安排一名新進(jìn)救生員（許釗偉）上崗作業(yè)。（2）事故發(fā)生時(shí)事故責(zé)任區(qū)域無(wú)救生人員或安全管理員，游泳館內(nèi)2個(gè)救生觀察臺(tái)上無(wú)人值守，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中險(xiǎn)情，及時(shí)救援。（3）逍森公司游泳館現(xiàn)場(chǎng)混亂，管理不到位。游泳館內(nèi)不僅有本單位教練帶的未成年學(xué)員，而且還有外單位教練帶的未成年學(xué)員，未成年學(xué)員進(jìn)出游泳館未能有管理人員把關(guān)控制。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該溺水事故是由于企業(yè)違法經(jīng)營(yíng)，安全生產(chǎn)管理缺失而引發(fā)的生產(chǎn)安全一般事故；是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議    

（一）逍森公司，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件；公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失；公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失；逍森公司對(duì)該起事故負(fù)有重要的責(zé)任。建議由安全監(jiān)管部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。

（二） 何芳貴，逍森公司的總經(jīng)理，法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中，逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的，還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。何芳貴對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，何芳貴涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。  

（三）郭寸生，逍森公司日常管理工作總負(fù)責(zé)人（店長(zhǎng))，在履職中，逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的，還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未能檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能組織本單位應(yīng)急救援演練， 對(duì)事故負(fù)有重要管理責(zé)任；依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，郭寸生涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。     

（四）許釗偉，逍森公司救生員，第一天來(lái)逍森公司上班，逍森公司未能按要求對(duì)許釗偉進(jìn)行教育培訓(xùn)，導(dǎo)致許釗偉不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。在上班期間沒(méi)有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé),兼職從事檢測(cè)水質(zhì)方面工作時(shí)未能做好安全監(jiān)管工作交接，導(dǎo)致游泳池中險(xiǎn)情未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救援。許釗偉對(duì)事故負(fù)有一定管理責(zé)任，建議根據(jù)公司獎(jiǎng)懲規(guī)定處理。

（五）廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司，未對(duì)逍森公司（承租單位）的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)逍森公司未辦理《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)可證》而從事游泳池經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的問(wèn)題，未能及時(shí)督促其整改，存在違法行為，建議由安全監(jiān)管部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。

六、整改意見(jiàn)和防范措施

為防范類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)如下防范和整改措施：

（一）廈門(mén)逍森健身管理有限公司

1、主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

2、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，完善各項(xiàng)安全設(shè)置，配備符合要求的專職救生員，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求辦理相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可，未經(jīng)許可，不得擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

3、應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

4、認(rèn)真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問(wèn)題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實(shí)有效的員工管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

（二）廈門(mén)國(guó)際大酒店有限公司

在落實(shí)自身安全生產(chǎn)工作的同時(shí)，應(yīng)完善安全生產(chǎn)管理，在將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備出租時(shí)，明確租賃雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承租方的管理和協(xié)調(diào)，定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查并如實(shí)記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)隱患后及時(shí)督促整改，防止類似事故的發(fā)生。

（三）行業(yè)主管部門(mén)

行業(yè)主管部門(mén)要組織轄區(qū)單位開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)，要依法履行自身工作職責(zé)，完善內(nèi)部管理機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)法措施，加強(qiáng)對(duì)游泳池場(chǎng)所的日常監(jiān)管執(zhí)法，對(duì)監(jiān)管執(zhí)法過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違法行為，要依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

        廈門(mén)逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查組

                         2018年8月30日

事 故 調(diào) 查 組 成 員

組  長(zhǎng)：區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)助理

成  員：區(qū)總工會(huì) 

        區(qū)文體局         

            區(qū)安監(jiān)局       

            區(qū)安監(jiān)局

            區(qū)安監(jiān)局

            區(qū)安監(jiān)局

            湖里公安分局

特  邀：湖里區(qū)監(jiān)察委