2019年7月24日20時40分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目工地，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。

事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、建管委、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調查組，展開事故調查工作，調查過程中聘請了上海市安全生產科學研究所的有關專家參與事故原因技術分析。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目；工程地點：東至古猗園路，西至德園路，南至三老園路，北至陳翔公路；工程內容：土建、安裝、裝飾、消防及室外附屬總承包工程（除樁基工程外）；工程立項批準文號：嘉發(fā)改備（2015）36號；合同開工日期：2016年12月28日，合同竣工日期：2020年07月10日；合同金額：1,085,881,103.37元；建設單位: 上海星信曼置業(yè)有限公司；總包單位：江蘇揚建集團有限公司；勞務分包單位：揚州華瑞建筑勞務有限公司；監(jiān)理單位：上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司。

事故發(fā)生時工程已進展到虹吸雨水排放系統(tǒng)的安裝施工。

（二）單位基本情況

1.總包單位：江蘇揚建集團有限公司（以下簡稱：揚建公司），類型：有限責任公司，住所：揚州市鹽阜西路12號，法定代表人：曹德榮，注冊資本：50000萬元整，成立日期：1990年12月30日，營業(yè)期限：1990年12月30日至2056年03月26日，經營范圍：建筑工程施工；市政公用工程施工；水暖、電、衛(wèi)生設備、機電安裝工程施工；地基與基礎工程施工；園林古建筑工程施工；消防設施工程施工；建筑智能化工程施工；預應力工程施工；防腐保溫工程施工；建筑裝修裝飾工程施工；鋼結構工程施工；起重設備安裝；商品混凝土銷售；混凝土構件銷售；建筑機械零配件及電器銷售；建筑機械修理；建筑機械設備租賃；周材租賃；建筑工程測量；建筑機械檢測；城市園林綠化；建筑幕墻工程施工；金屬門窗工程施工；環(huán)保工程施工；建筑勞務承包；建材銷售；復印、影印、打印、混凝土構件加工、普通貨運、圖書零售（由分支機構經營）。承包境外房屋建筑、起重設備安裝工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；建筑工程設計；工程設計前期的可行性研究及有關工程建設的技術開發(fā)、技術咨詢、技術服務；建筑裝飾設計；建筑智能系統(tǒng)工程設計；建筑工程咨詢；建筑工程監(jiān)理；公路工程施工；水利水電工程施工；照明器材、燈具、電梯、自動扶梯、停車設備、機電設備、空調設備及配件、智能化系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)銷售、安裝、維修、保養(yǎng)。（依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動）。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D132008824; 有效期至2021年01月05日；資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級?！栋踩a許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕100012；有效期至2022年8月13日。

2.勞務分包單位：揚州華瑞建筑勞務有限公司（以下簡稱：華瑞公司），類型：有限責任公司，住所：揚州市渡江南路112號左岸商務廣場2號樓8層，法定代表人：陳寶中，注冊資本：1000萬元整，成立日期：1991年7月22日，營業(yè)期限：1991年7月22日至2056年5月18日，經營范圍：各類建筑工程勞務分包作業(yè)，建材、裝潢材料、鋼材、木材、辦公用品銷售，民房拾漏，周材租賃（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D332110053；有效期至2021年04月28日；資質類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包不分等級、砌筑作業(yè)分包勞務分包壹級、木工作業(yè)分包勞務分包壹級、抹灰作業(yè)分包勞務分包不分等級、石制作業(yè)分包勞務分包不分等級、油漆作業(yè)分包勞務分包不分等級、鋼筋作業(yè)分包勞務分包壹級、混凝土作業(yè)分包勞務分包不分等級、腳手架作業(yè)分包勞務分包壹級、模板作業(yè)分包勞務分包壹級、焊接作業(yè)分包勞務分包壹級、水暖電安裝作業(yè)分包勞務分包不分等級、鈑金作業(yè)分包勞務分包不分等級、架線作業(yè)分包勞務分包不分等級?！栋踩a許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕100074；有效期至2020年05月24日。

3.監(jiān)理單位：上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱：建騰監(jiān)理公司），類型：有限責任公司（國內合資），住所:嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安路4435號-26號，法定代表人：張愛國，注冊資本：人民幣300.0000萬元整，成立日期：2001年4月13日，營業(yè)期限：2001年4月13日至2021年4月12日，經營范圍：一般工業(yè)和民用建筑安裝工程監(jiān)理及技術咨詢，工程項目管理，房屋建筑、市政、機電安裝、綠化園林工程監(jiān)理，工程造價咨詢，工程技術咨詢服務，招投標代理?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】。工程監(jiān)理資質證書編號：E131001729；有效期至2024年01月29日；資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。

（三）合同簽訂情況

1.上海星信曼置業(yè)有限公司與揚建公司簽訂了《上海市建設工程施工合同》，由揚建公司總承包嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目工程（除樁基工程外）。雙方同時簽訂了《建設工程安全管理協(xié)議》。

2. 2017年6月，揚建公司與華瑞公司簽訂了《嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目勞務分包合同》，分包范圍：瓦工、木工、鋼筋工、腳手工、油漆工；水、電、風專業(yè)勞務分包，開工日期：2017年7月25日，計劃完工日期：2019年9月27日，合同暫定總價為人民幣10506.7060萬元。雙方同時簽訂了《建設工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

3. 2016年10月19日， 上海星信曼置業(yè)有限公司與建騰監(jiān)理公司簽訂了《建設工程監(jiān)理合同》，工程名稱：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目，委托建騰監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理，監(jiān)理期限：暫定自2016年10月25日始，至2020年3月10日，簽約酬金：830萬元。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2019年7月24日，華瑞公司水工帶班夏飛與工人李江波在室外安裝虹吸雨水管，一直到下午17時30分許下班，還有少部分沒有完成，夏飛及李江波想加班做完。18時30分許，夏飛及李江波吃過晚飯后繼續(xù)進行虹吸雨水管安裝，由于室外管道材料不夠了，夏飛與李江波就去負一樓拆以前已經安裝的但后來需要改裝的管道，夏飛又喊來了甘永泉幫忙打下手。20時許，夏飛和李江波爬到了負一層西北角頂部的一個夾層里，甘永泉在負一樓地面向二人遞送切割機、開關箱等工具，由于連接開關箱的電纜線很亂，站在負一樓地面的甘永泉就在整理電纜線以方便夏飛拉開關箱，在夾層的夏飛拉了一會兒整理完的電纜線后，就對甘永泉說“長度夠了”，夏飛就拿著開關箱往夾層里走遞給李江波。20時40分許，剛遞完開關箱的夏飛突然聽見甘永泉在下面“啊”的叫了一聲，夏飛連忙從夾層上爬下，發(fā)現甘永泉頭南腳北平躺在地面上，右手發(fā)抖，夏飛急忙去拔掉了旁邊配電箱上連接開關箱電纜線的插頭。

（二）救援情況

夏飛拔掉配電箱內連接開關箱的插頭后，查看到甘永泉還有一絲呼吸，隨即撥打了“120”急救電話，并向揚建公司水專業(yè)工程師尹光明匯報了情況。接著夏飛和李江波對甘永泉進行心肺復蘇，約10多分鐘后，“120”救護人員趕到現場對甘永泉實施搶救， 21時40分許，“120”救護人員宣布甘永泉搶救無效死亡。

公安部門出具的死亡確認書確認甘永泉死亡原因為“電擊死”。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：甘永泉，男，34歲，漢族，戶籍地址：廣西北流市大里鎮(zhèn)古紅村三組15號，系華瑞公司水工，2019年4月華瑞公司與甘永泉簽訂了《上海市建筑業(yè)勞動合同》。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣120萬元。

四、現場勘查及專家技術鑒定分析情況

（一）事故現場情況

現場可見：負一層西北角有一個夾層；夾層上方有并排著的四根虹吸雨水管道；夾層下方的地面上有一個開關箱，連接開關箱電纜線的插頭已損壞并未接保護地線，連接開關箱的電纜線長度約56米，電纜線上有破損、相線裸露；夾層下方負一層地面的東南側有一個配電箱，配電箱上有6個插座及6個漏電保護器；配電箱北側靠近夾層的地面潮濕并有積水。死者甘永泉頭南腳北仰面躺在地上，腳上穿著一只布鞋，另一只布鞋在潮濕泥漿中，腳上的布鞋已濕。（詳見事故現場照片）

（二）專家檢查和實驗情況

1.事故設備檢查情況

配電箱通過插座與開關箱相連。插座線路中有標注為漏電斷路器、型號為DZL18-32的低壓電器，現場按動黃色試驗按鈕，電器可以分斷；通過標識檢查，該“漏電斷路器”符合GB14048.3《低壓開關設備和控制設備 第3部分：開關、隔離器、隔離開關及熔斷器組合電器》。

連接開關箱的電纜插頭僅有相線和中性線，保護地線缺失；電纜線路中有破損，金屬導線裸露，經測量裸露金屬導線為相線。

2. 事故設備檢查情況分析

（1）JGJ46-2005《施工現場臨時用電安全技術規(guī)范》第3.2.3條規(guī)定，各類用電人員在移動電氣設備時，必須經電工切斷電源并做妥善處理后進行。使用電氣設備前必須按規(guī)定穿戴和配備好相應的勞動防護用品。甘永泉在地面移動電纜時，電纜處于通電狀態(tài)。

（2）JGJ46-2005《施工現場臨時用電安全技術規(guī)范》第7.2.3條規(guī)定，電纜線路應采用埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質腐蝕。GB50194-2014《建設工程施工現場供用電安全規(guī)范》第7.1.2條規(guī)定，供用電電纜可采用架空、直埋、沿支架等方式進行敷設，不應接觸潮濕地面或接近熱源。甘永泉所移動的電纜沿潮濕地面明設。

（3）JGJ46-2005《施工現場臨時用電安全技術規(guī)范》第8.1.2條規(guī)定，分配電箱與開關箱的距離不得超過30m?，F場連接配電箱和開關箱的電纜長度超過30m。

（4）GB50194-2014《建設工程施工現場供用電安全規(guī)范》第11.4.3條規(guī)定，在潮濕環(huán)境下使用電氣設備時，……電源回路中應有可靠的防電擊保護裝置，連接的導線或電纜不應有接頭或破損?，F場電纜線路破損，相線裸露。配電箱內型號為DZL18-32的“漏電斷路器”，標注符合GB14048.3的要求，不能確定其漏電保護功能經過驗證。

（三）專家分析結論

專家組經過現場勘查、現場試驗、詢問有關人員、查閱有關資料、進行技術分析，得出如下分析結論：

1.設備管理不到位，設備損壞未及時發(fā)現，設備選型、安裝和使用不符合標準規(guī)定和使用要求。電纜絕緣層損壞，導致相線導體裸露；電纜沿潮濕地面明設；配電箱內使用不能確定具備漏電保護功能的“漏電斷路器”。

2.現場管理不到位，導致作業(yè)人員違反操作規(guī)程和標準進行施工作業(yè)。作業(yè)人員在移動電纜時，未經電工切斷電源，且未按規(guī)定穿戴和配備好相應的勞動防護用品。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

電纜絕緣層損壞，導致相線導體裸露。甘永泉在移動電纜時，未經電工切斷電源，且未穿戴和配備好相應的勞動防護用品是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未嚴格落實安全生產責任制，用電作業(yè)現場安全管理缺失，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程未認真執(zhí)行，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工作業(yè)人員安全生產教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工作業(yè)人員在用電作業(yè)過程中未采取可靠的安全防護措施，未配備相應的勞動防護用品，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）工地項目部對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質

根據事故調查取證及事故現場的檢查情況，事故調查組認定本起事故為一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.華瑞公司水工甘永泉安全意識缺乏，在移動電纜時，未經電工切斷電源，且未按規(guī)定穿戴和配備好相應的勞動防護用品，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.華瑞公司水工帶班夏飛安全意識缺乏，未認真履行安全生產責任，對施工作業(yè)人員安全生產教育培訓及安全技術交底針對性不強，現場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.華瑞公司安全員周勇未認真履行安全生產責任，對施工作業(yè)人員安全生產教育培訓及安全技術交底針對性不強，現場安全監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.華瑞公司現場負責人李興圣，全面負責華瑞公司施工現場工作，未嚴格落實施工現場安全生產責任，現場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.建騰監(jiān)理公司項目安全監(jiān)理丁為佇，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成建騰監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.建騰監(jiān)理公司項目監(jiān)理總監(jiān)周兵，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成建騰監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7.揚建公司項目部水專業(yè)工程師尹光明，對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成揚建公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8.揚建公司項目部安全員蔣高健對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成揚建公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

9.揚建公司項目經理張斌，全面負責項目部工作，對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現場監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

華瑞公司安全生產責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實，《安全技術操作規(guī)程》制訂不細；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工安全意識缺乏；電氣設備管理不到位，用電作業(yè)現場無可靠的安全防護措施，安全管理缺失，未及時發(fā)現并消除用電作業(yè)現場存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）華瑞公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步完善并落實安全生產責任制及各項安全生產管理制度，認真履行安全生產管理職責；加強電氣設備的管理，對不符合使用要求的設備及時更換；加強施工現場的安全管理，增強對施工現場安全檢查的力度和頻次，深入開展安全生產隱患排查治理工作，及時發(fā)現并消除施工過程中的各類事故隱患；加強安全生產教育培訓和安全技術交底的針對性，切實增強施工作業(yè)人員遵章守紀的安全意識。

（二）揚建公司項目部要深刻吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產管理職責，加強對施工單位的組織管理、現場指導和監(jiān)督檢查，認真組織開展生產安全事故隱患排查治理工作，要特別針對用電安全組織開展專項檢查，與分包單位一起有針對性的開展安全培訓教育活動，提高施工作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）建騰監(jiān)理公司要深刻吸取事故教訓，加強對項目監(jiān)理人員的安全教育，不斷提高監(jiān)理責任意識。督促監(jiān)理人員認真履行監(jiān)理工作職責，加強對施工現場監(jiān)督檢查的深度和力度，提高工程監(jiān)理現場控制能力，及時發(fā)現和消除各類生產安全事故隱患。

                             2019年9月5日