深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司 “4·28”死亡事故調(diào)查報(bào)告

    2014年4月28日，深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司福盈管片廠發(fā)生一起一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了“4·28”死亡事故調(diào)查小組，由區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局等部門人員和安全專家組成，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)檢察院派人參加。調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任部門和人員的處理意見(jiàn)及防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

    一、事故的基本情況

 （一）事故相關(guān)單位概況

   1、深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡(jiǎn)稱“福盈公司”）

     福盈公司位于大亞灣西區(qū)老畬村，占地約4萬(wàn)平方米，法定代表人：馮國(guó)杰。經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)及銷售。

     生產(chǎn)流程是：由1號(hào)鋼筋加工車間加工好生產(chǎn)管片的鋼筋架，移到2號(hào)管片生產(chǎn)車間，在管片成形模具上加入混凝土成形，固化成形后用平板車移到室外保養(yǎng)，保養(yǎng)期滿后驗(yàn)收合格出廠。

     管理模式：深圳市立立建筑工程有限公司提供勞務(wù)人員并按工作量計(jì)勞務(wù)費(fèi)，福盈公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理和工人的三級(jí)教育。

 （二）事故發(fā)生地點(diǎn)：福盈公司2號(hào)管片生產(chǎn)車間行車道中。

 （三）肇事車輛：乘龍牌中型貨車,被改裝成平板車。

 （四）當(dāng)事司機(jī)：熊孝武，男，漢族，出生年月：1986年6月2日，身份證號(hào)431103198606025133，家庭地址：湖南永州市冷水灘區(qū)高溪市鎮(zhèn)樟木凼村財(cái)主院組。于2014年3月29日由劉秋林招進(jìn)廠。

 （五）死者：李發(fā)有，男，漢族，出生年月：1970年10月24日，身份證號(hào)：522731197010243793。家庭地址：貴州省惠水縣寧旺鄉(xiāng)寧旺村高火七組，于2014年3月10日進(jìn)廠，澆筑工。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

   2014年4月28日凌晨2時(shí)40分左右，2號(hào)車間內(nèi)正進(jìn)行管片澆筑作業(yè)。作業(yè)工人李發(fā)有在車間過(guò)道上清理模具蓋板（此模具蓋板需要用吊車吊起才能清理），后將清理過(guò)的模具蓋板放回模具蓋板堆放區(qū)摞好，熊孝武駕駛混凝土運(yùn)輸車開(kāi)車倒退時(shí)，撞向正在吊運(yùn)模具蓋板的李發(fā)有背部，導(dǎo)致李發(fā)有倒在地上（腿位于車行道中間，頭部側(cè)向車行道邊緣）被倒退的車輛右后輪內(nèi)側(cè)輾壓頭部致其死亡。

 （二）事故救援情況及善后處理情況事故發(fā)生后，司機(jī)熊孝武打電話給勞務(wù)隊(duì)總負(fù)責(zé)人劉秋林報(bào)告情況，劉秋林到現(xiàn)場(chǎng)后打電話給120、110,并報(bào)告福盈公司。120醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)檢查確認(rèn)李發(fā)有已死亡。110接報(bào)后，報(bào)區(qū)總值班室，總值班室指示公安、安監(jiān)、勞動(dòng)和西區(qū)街道辦等相關(guān)部門到場(chǎng)處置。相關(guān)部門的相關(guān)人員接到事故報(bào)告后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)處置。

 （三）善后處理情況

    事故發(fā)生后，福盈公司積極與死者家屬協(xié)商，達(dá)成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后處理完畢。

     三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

 事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元。

    四、事故原因、性質(zhì)

（一）直接原因

     熊孝武無(wú)證駕駛未經(jīng)法定檢驗(yàn)合格的機(jī)動(dòng)車輛，違章逆向后退，撞倒工人李發(fā)有，右后輪內(nèi)側(cè)壓到李發(fā)有頭部致死。 

    原因分析

    1、車輛駕駛?cè)诵苄⑽洳话磸S房?jī)?nèi)已標(biāo)出的車行道行駛方向行駛（該路是單向行駛車道，路中已標(biāo)出了單向行駛箭頭），而是逆向后退，撞倒李發(fā)有，致其死亡。

    2、廠區(qū)內(nèi)已標(biāo)出的車行道寬3米，車行道外側(cè)人行（操作）通道有0.6米寬。澆筑工李發(fā)有不按規(guī)定線路行走人行通道，而是走（或立）在車行道中，導(dǎo)致被后退車輛撞倒至死。

    3、車司機(jī)熊孝武沒(méi)有機(jī)動(dòng)車駕駛證，運(yùn)輸混凝土車輛未經(jīng)法定檢驗(yàn)合格，無(wú)號(hào)牌和行駛證，倒后鏡已破、倒車燈已壞。（購(gòu)買協(xié)議注明為：粵B34658乘龍牌中型廂式貨車，是深圳福盈混凝土有限公司于2014年2月28日花貳萬(wàn)元人民幣購(gòu)買的。）

   （二）間接原因

    1、福盈公司安全生產(chǎn)教育不到位，致使部分員工安全意識(shí)薄弱與自我防護(hù)能力差，對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)、危害性缺乏應(yīng)有的判斷；

    2、福盈公司安全管理松懈，購(gòu)買和使用沒(méi)有檢驗(yàn)合格的機(jī)動(dòng)車輛從事生產(chǎn)活動(dòng)；駕駛?cè)藛T沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)教育取得相應(yīng)資質(zhì)證書，無(wú)證上崗。

 3、福盈公司對(duì)安全隱患排查流于形式，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否存在安全隱患缺乏應(yīng)有的監(jiān)管和排查。

 4、福盈公司沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在以包代管現(xiàn)象。

 5、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

 （三）事故性質(zhì)認(rèn)定

   根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查和對(duì)事故發(fā)生原因的分析,調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

   五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

   根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議:

   （一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

   1、福盈公司沒(méi)有開(kāi)展新進(jìn)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，致使員工安全意識(shí)與自我防護(hù)能力差，對(duì)作業(yè)環(huán)境是否存在危險(xiǎn)、危害缺乏應(yīng)有的判斷；安全管理缺失，購(gòu)買使用未經(jīng)法定檢驗(yàn)合格的車輛進(jìn)行生產(chǎn)，特種作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)教育取得相應(yīng)資質(zhì)證書，無(wú)證上崗；沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及崗位操作規(guī)程；安全隱患排查流于形式，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否存在安全隱患缺乏應(yīng)有的監(jiān)管和排查。該公司的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十六條、十七條、二十一條、二十三條、第三十條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)為：造成死亡1人，或者3人以上5人以下重傷，或者經(jīng)濟(jì)損失300萬(wàn)元以上600萬(wàn)元以下的，處10萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下的罰款）的有關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司依法給予壹拾伍萬(wàn)元（￥150000.00）人民幣的行政處罰。

   2、大亞灣西區(qū)街道辦存在安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，事故應(yīng)急處置不及時(shí)，平時(shí)監(jiān)管對(duì)象底子不清等問(wèn)題，責(zé)成大亞灣西區(qū)街道辦向區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢討。

    （二）對(duì)企業(yè)責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議

 1、李發(fā)有，男，44歲，貴州惠水縣，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，不在規(guī)定的作業(yè)區(qū)域內(nèi)上崗作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力差。鑒于李發(fā)有已經(jīng)死亡，不予追究。

 2、當(dāng)事司機(jī)熊孝武，男，28歲，湖南永州市冷水灘人，無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車輛，事故發(fā)生后逃逸，已由大亞灣公安局依法立案?jìng)刹臁?/span>

    3、劉峰，男，44歲，廣東深圳人。福盈公司總經(jīng)理是企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條的有關(guān)規(guī)定， 建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款的規(guī)定：發(fā)生一般安全事故的，處上一年年收入30％的罰款，對(duì)其依法給予貳萬(wàn)壹仟玖百元（￥21900）人民幣的行政處罰。

   4、馮國(guó)飛，男，28歲，廣東陽(yáng)江人。福盈公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，主管砼生產(chǎn)工作，對(duì)本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工人的無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車輛現(xiàn)象；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其處以玖仟元（￥9000.00）人民幣的行政處罰。

   5、黃葉富，男，33歲，廣東陽(yáng)江人，系福盈公司技術(shù)部實(shí)驗(yàn)室主任、事故當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度，組織安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其處以柒仟元（￥7000.00）人民幣的行政處罰。

   6、李華鋒，男，51歲，河南太康人，安全員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)教育不到位；落實(shí)安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒(méi)有嚴(yán)格把關(guān)作業(yè)人員持證上崗，消除安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   7、黃洪鋒，男，49歲，深圳寶安人。福盈公司車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)車輛運(yùn)輸?shù)娜婀ぷ鳌Ｃ髦俏唇?jīng)法定檢驗(yàn)合格，無(wú)號(hào)牌和行駛證車輛還購(gòu)買，車輛的維護(hù)保養(yǎng)不到位，并擅自改裝車輛，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   8、關(guān)分峰，男，30歲，廣東陽(yáng)江人。福盈公司生產(chǎn)部副部長(zhǎng)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理個(gè)別工人無(wú)證上崗的現(xiàn)象；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其處以伍仟元（￥5000.00）人民幣的行政處罰。

   六、事故教訓(xùn)和防范措施

     1、福盈公司要依據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四十五條的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行整改，徹底消除事故安全隱患。

     2、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得以包代管，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所有多個(gè)承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

     3、全區(qū)企業(yè)要以福盈公司這起事故為戒，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。“4·28”事故的發(fā)生與福盈公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、安全隱患排查流于形式，有著因果關(guān)系。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)制度和工作場(chǎng)所安全措施的建立健全，并重在日常工作中貫徹落實(shí)。包括：（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制；（2）安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；（3）職工的“三級(jí)”安全教育；（4）人員持證上崗；（5）工作現(xiàn)場(chǎng)的安全管理等。

  4、各街道辦要強(qiáng)化屬地管理職責(zé)，要采取有效措施，履職到位，要突出重點(diǎn)加強(qiáng)本轄區(qū)與其他縣區(qū)邊界、交界地區(qū)生產(chǎn)場(chǎng)所的安全檢查，整治安全死角，規(guī)范安全發(fā)展。

   5、各街道辦、各行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，同時(shí)要進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)職責(zé)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)建設(shè)；特別要進(jìn)一步落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部“一崗雙責(zé)”制度，強(qiáng)化黨委、政府對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常聽(tīng)取安全生產(chǎn)形勢(shì)分析，研究解決安全生產(chǎn)的重大問(wèn)題。    

（大亞灣區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室發(fā)布）