惠州煉化二期EPC9項(xiàng)目工地“5·10”死亡事故調(diào)查報(bào)告
| 惠州煉化二期EPC9項(xiàng)目工地“5·10”死亡事故調(diào)查報(bào)告 |
2016年5月10日22時(shí)許，中海石油煉化有限責(zé)任公司惠州煉化分公司（以下簡稱“惠州煉化”）EPC9項(xiàng)目工地?zé)焽鑳?nèi)襯施工過程中發(fā)生一起物體打擊事故，事故致一人死亡，兩人受傷。 事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門迅速開展事故救援工作，全力搶救傷員。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定和管委會授權(quán),區(qū)安委辦成立了海油二期EPC9項(xiàng)目工地“5·10”死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局張勝生、區(qū)住建局張浩文為副組長，成員由工會、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄，專家分析等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、基本情況 （一）項(xiàng)目基本情況 項(xiàng)目建設(shè)單位:中海石油煉化有限責(zé)任公司惠州煉化分公司。 該公司統(tǒng)一社會信用代碼91441300782966861Y,屬有限責(zé)任公司分公司(國有控股)。住所：惠州大亞灣澳頭石化大道中302號，經(jīng)營范圍：石油煉制、石油煉制及石油化工技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)讓；石化產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷售；倉儲服務(wù)。法定代表人：趙巖。 惠州煉化二期項(xiàng)目占地417.10公頃總投資506億元。在2013年5月獲得國家發(fā)改委立項(xiàng)批準(zhǔn)（發(fā)改產(chǎn)[2013]996號）?；葜轃捇陧?xiàng)目屬《政府核準(zhǔn)的投資項(xiàng)目目錄》（2014年本）范圍，依據(jù)國家建設(shè)部《建筑工程施工許可管理辦法》（2001年第91號令）第二條“按照國務(wù)院規(guī)定的權(quán)限和程序批準(zhǔn)開工報(bào)告的建筑工程，不再領(lǐng)取施工許可證”規(guī)定。2004年7月，國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》（國發(fā)〔2004〕20號），“企業(yè)投資建設(shè)實(shí)行核準(zhǔn)制的項(xiàng)目，不再審批開工報(bào)告”規(guī)定。故惠州煉化二期項(xiàng)目依據(jù)中國海洋石油總公司《中下游項(xiàng)目工程建設(shè)管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，向中國海洋石油總公司提交開工申請，2015年6月取得中國海洋石油總公司（海油總工建[2015]109號）《關(guān)于惠州煉油二期2200萬噸/年煉油改擴(kuò)建及100萬噸/年乙烯工程項(xiàng)目開工的批復(fù)》。 EPC9標(biāo)段工程屬惠州煉化二期2200萬噸/年煉油改擴(kuò)建及100萬噸/年乙烯工程化工一區(qū)動(dòng)力站裝置工程。 （二）總承包、施工單位 總承包：中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東省電力設(shè)計(jì)院有限公司和中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東火電工程有限公司組成的聯(lián)合體，總承包動(dòng)力站（EPC9標(biāo)段）裝置工程(廣東省電力設(shè)計(jì)院負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、采購,廣東火電負(fù)責(zé)施工)。 項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)單位：中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東火電工程有限公司。該公司營業(yè)執(zhí)照注冊號為440000000010069，屬有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）住所：廣州市黃埔區(qū)紅荔路2號，經(jīng)營范圍：承擔(dān)電力工程、機(jī)電安裝工程、房屋建筑工程施工總承包；火電設(shè)備安裝工程等。法定代表人：劉業(yè)成。施工負(fù)責(zé)人:馬錦山 煙囪內(nèi)襯防腐專業(yè)承包單位：吉林新龍建筑工程有限公司。該公司營業(yè)執(zhí)照注冊號為：220122000003298，屬有限責(zé)任公司，住所：吉林農(nóng)安縣農(nóng)安鎮(zhèn)華龍街新龍花園西廂房，法定代表人：王顯德，經(jīng)營范圍：建筑施工二級、建筑防水材料，建筑材料經(jīng)營等。該公司與總承包聯(lián)合體項(xiàng)目部簽訂《專業(yè)承包合同》，工程范圍：煙囪（包括筒體、牛腿以及平臺等）內(nèi)襯防腐的所有內(nèi)容。工程負(fù)責(zé)人：呂鐵,安全員:王野。 （三）監(jiān)理單位 山東正大建設(shè)監(jiān)理有限公司，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：370100000030175，住所：濟(jì)南市歷下區(qū)經(jīng)十路9999號黃金時(shí)代廣場H座1004，法定代表人徐丙水。經(jīng)營范圍：工程建設(shè)監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)理咨詢服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項(xiàng)目管理。 (四)事故報(bào)告和救援情況 2016年5月10日22時(shí)40分許，吉林新龍建筑工程有限公司22名工人正在對煙囪內(nèi)襯抹灰工作。突然，一根用來提供臨時(shí)用水的水管從煙囪頂部斷裂掉下來，砸中三名工人，一人當(dāng)場死亡，二人受傷。事故發(fā)生后，當(dāng)班班長孫國中馬上向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人呂鐵電話報(bào)告說出事了，并搜救兩名受傷工人(宋長華、王榮來)，將他們送下平臺。呂鐵接到報(bào)告后，馬上趕到工地。到達(dá)工地時(shí)正好兩名受傷工人下來，就先將兩名傷者送往淡水中醫(yī)院，由于該院不接急診，于是當(dāng)晚12點(diǎn)左右把二位傷者送到惠州市第六人民醫(yī)院；二名傷者送院后，孫國中才向呂鐵報(bào)告說還有一名工人叫史福雙，估計(jì)不行了。呂鐵當(dāng)時(shí)就叫韓峰負(fù)責(zé)，返回工地，將史福雙送到惠州市第六人民醫(yī)院。呂鐵發(fā)現(xiàn)史福雙確實(shí)已死（頭部腦漿流出），隨后把他送到惠東殯儀館，由于沒有死亡證明，殯儀館不收，呂鐵又把史福雙拉到惠州市第六人民醫(yī)院，此時(shí)已時(shí)11日凌晨4點(diǎn)，呂鐵打110電話報(bào)警，110及時(shí)將情況報(bào)區(qū)總值班室。 調(diào)查組認(rèn)定:吉林新龍建筑工程有限公司負(fù)責(zé)人呂鐵沒有在規(guī)定的時(shí)間向有關(guān)單位進(jìn)行報(bào)告,屬事故遲報(bào)。 二、事故情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)：惠州煉化二期項(xiàng)目化工一區(qū)動(dòng)力站項(xiàng)目（EPC9標(biāo)段）煙囪內(nèi)施工現(xiàn)場。該煙囪主體澆注高150
m,煙囪內(nèi)設(shè)一可移定作業(yè)平臺,事發(fā)時(shí)平臺高度離煙囪外的地面高度29 m，即距煙囪內(nèi)地面22.5 m高度的,工人正在移動(dòng)作業(yè)平臺上進(jìn)行煙囪內(nèi)壁枺灰作業(yè)。 （二）事故經(jīng)過：2016年5月10日18時(shí)，吉林新龍建筑工程有限公司當(dāng)班班長孫國中帶領(lǐng)包括史福雙(死者)在內(nèi)22名工人上煙囪移動(dòng)平臺工作，其中史福雙負(fù)責(zé)安裝臨時(shí)水管。其他工人做煙囪內(nèi)襯抹灰工作。工作到22時(shí)40分許，一根用來提供臨時(shí)用水的水管從煙囪頂部斷裂掉下來，當(dāng)班班長叫工人趴下，除史福雙外其他人員都已趴下，水管正好砸中史福雙頭部和其他兩名工人，史福雙頭部大量出血，當(dāng)場死亡。其他兩名工作人員不同程度受傷。當(dāng)班班長立即打電話給項(xiàng)目負(fù)責(zé)人呂鐵報(bào)告了事故的情況，隨后在呂鐵的帶領(lǐng)下展開了緊急救援。 （三）事故水管的基本情況：臨時(shí)供水管是經(jīng)水箱、多級水泵，從煙囪外壁，經(jīng)由煙囪頂橫放的木梁支撐進(jìn)入煙囪，成倒U字形分跨煙囪內(nèi)、外兩側(cè)。轉(zhuǎn)彎部分采用人工彎曲的90度彎管，與煙囪內(nèi)、外的直管采用焊接連接。煙囪內(nèi)水管長度120米，管下端離移動(dòng)作業(yè)平臺約1
米。水管規(guī)格為DN25無縫鋼管，管壁厚約3 毫米，總長120 米，理論計(jì)算重量約195.6 kg。 （四）死傷人員的情況 死者：史福雙，男，41歲，吉林農(nóng)安縣農(nóng)安鎮(zhèn)長安村史家屯6組人，身份證號：220122197512301138，工種：焊工。證號：T220122197512301138。 傷者：宋長華，男，63歲，吉林農(nóng)安縣農(nóng)安鎮(zhèn)后山屯1組人，身份證號為：220122195312174614，工種：普工。受傷情況：肋骨骨折。 傷者：王榮來，男，32歲，河北省唐山市豐潤縣自宮屯太字溝村5排1號組，身份證號為：130221198408275138，工種：普工。受傷情況：右手中指骨折。 （五）善后情況 目前，事故單位已同史福雙的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。兩名傷者已出院。
（六）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，二人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣130萬元。 三、事故原因 （一）直接原因 煙囪內(nèi)的臨時(shí)供水管，在煙囪頂部焊接處斷裂，致水管墜落，砸入正在移動(dòng)平臺工作的工人，導(dǎo)致事故發(fā)生。 事故發(fā)生原因分析： 1、臨時(shí)供水管接駁施工人員（死者史雙福）。不按施工方案作業(yè)，沒有按吉林新龍建筑工程有限公司編制的《150米煙囪內(nèi)襯防腐工程施工方案》中“接頭處采用螺紋連接，另加兩道8號鐵絲加固”的規(guī)定施工，對彎管和直管接駁擅自采用焊接方式，且焊縫處沒有進(jìn)行加固，導(dǎo)致懸吊供水管道頂端焊縫斷裂墜落，物體打擊砸人致死。 2、焊接質(zhì)量差。彎管和煙囪內(nèi)直管段連接處沒有焊透，以至于承受鋼管自重的截面積較少，導(dǎo)致焊縫受管道重力拉伸斷裂。 3、造成事故的墜落水管在煙囪中懸吊。長120
米的管段，中間無任何固定或卸荷著力點(diǎn)，管段晃動(dòng)及直管自重的合力，促進(jìn)了兩管間焊縫斷裂。 （二）間接原因 1、吉林新龍建筑工程有限公司安全監(jiān)督管理主體責(zé)任不落實(shí)；沒有按規(guī)定配備管理人員,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人呂鐵無建造師證；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，缺少特殊作業(yè)安全管理有關(guān)規(guī)定；對施工作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識不全面，沒有對煙囪中懸吊著的臨時(shí)供水管可能存在的高空墜落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真檢查。 2、吉林新龍建筑工程有限公司相關(guān)管理人員對特種作業(yè)人員安全技術(shù)交底不足（電焊工），致使員工違規(guī)作業(yè)，不重視事故隱患排查治理，臨時(shí)供水管接駁后沒有檢查驗(yàn)收。 3、山東省正大建設(shè)監(jiān)理有限公司派出的安全監(jiān)理人員，在監(jiān)理過程中，沒有識別施工完成的臨時(shí)供水管焊縫可能斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。未發(fā)現(xiàn)沒有按施工方案安裝臨時(shí)水管。 4、廣東火電工程有限公司相關(guān)管理人員沒有嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，沒有跟進(jìn)專業(yè)分包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人員資質(zhì)整改。 四、事故的性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，2人受傷，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議 為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：
（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議 吉林新龍建筑工程有限公司安全監(jiān)督管理主體責(zé)任不落實(shí)；沒有按規(guī)定配備管理人員；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第二十四條之規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。 （二）對責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議： 1、史福雙，男，41歲，吉林農(nóng)安縣人。沒有按施工方案進(jìn)行水管安裝，違章作業(yè)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于史福雙已死亡，不再追究。 2、呂鐵，男，63歲，吉林農(nóng)安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；無從業(yè)上崗證、安全交底不到位，事故隱患排查治理不到位、沒有按規(guī)定制訂事故應(yīng)急處置方案，同時(shí),沒有在規(guī)定的時(shí)間向有關(guān)單位進(jìn)行報(bào)告,屬事故遲報(bào)。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十四條、第八十條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定對其處罰。 3、王野，男，38歲，吉林農(nóng)安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項(xiàng)目安全員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工安全。對項(xiàng)目工地安全隱患排查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止違規(guī)安裝水管作業(yè)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規(guī)定對其依法進(jìn)行行政處罰。 4、韓峰，男，49歲，吉林農(nóng)安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項(xiàng)目施工技術(shù)員，負(fù)責(zé)施工質(zhì)量驗(yàn)收檢查。對工人是否按施工方案進(jìn)行施工沒有開展安全檢查。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規(guī)定對其依法進(jìn)行行政處罰。 5、孫國中，男，41歲，吉林農(nóng)安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項(xiàng)目施工班長，負(fù)責(zé)施工安排和班前活動(dòng)。沒有對作業(yè)人員做班前安全教育，沒有對工人違規(guī)作業(yè)加以制止，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規(guī)定對其依法進(jìn)行行政處罰。 6、何文輝，男，56歲，山東濟(jì)南人，山東正大監(jiān)理公司EPC9項(xiàng)目總監(jiān)。沒有識別施工完成的臨時(shí)供水管焊縫可能斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，沒有發(fā)現(xiàn)臨時(shí)水管的安裝沒有按施工方案進(jìn)行安裝,對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規(guī)定對其依法進(jìn)行行政處罰。 7、馬錦山，男，32歲，廣州市黃埔人。廣東火電工程有限公司在EPC9項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。崔淵博，男，35歲，廣州黃埔人。廣東火電工程有限公司項(xiàng)目部總工程師。邢文道，男，51歲，安徽宿州人。廣東火電工程有限公司土建主管。在對吉林新龍建筑工程有限公司的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無證問題已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并要求整改，但沒有及時(shí)跟進(jìn)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東火電工程有限公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予馬錦山、崔淵博、邢文道進(jìn)行處理。 六、事故防范措施及建議 （一）施工單位吉林新龍建筑工程有限公司要加強(qiáng)安全管理，切實(shí)履行安全管理責(zé)任 1、加強(qiáng)施工的監(jiān)督檢查和考核，對存在的問題及時(shí)督促整改，完善安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案和嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況，開展事故應(yīng)急救援演練，從而提高應(yīng)對事故的應(yīng)急處置能力。 2、制定煙囪內(nèi)襯施工作業(yè)安全生產(chǎn)管理專項(xiàng)方案，組織全體施工人員學(xué)習(xí)、交底，并嚴(yán)格執(zhí)行施工方案，指定專人（專職安全生產(chǎn)技術(shù)人員）進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，確保有人作業(yè)就有安全監(jiān)督管理人員在場。 3、加強(qiáng)對施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和班前安全教育活動(dòng)工作，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)及防范事故能力，同時(shí)加大對施工過程中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患的整改消除力度。 （二）總包單位廣東火電工程有限公司要進(jìn)一步加大監(jiān)督力度，嚴(yán)格對工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理 1、由廣東火電工程有限公司依據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)45條規(guī)定，對煙囪施工進(jìn)行安全評估，同時(shí)對專業(yè)分包人員資質(zhì)嚴(yán)格審核。 2、組織山東省正大建設(shè)監(jiān)理有限公司、吉林新龍建筑工程有限公司，對煙囪內(nèi)襯施工的各作業(yè)環(huán)節(jié)中的各種危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識，提出相應(yīng)的整改和應(yīng)急措施。尤其是對現(xiàn)場的臨時(shí)工程要進(jìn)行全面的安全檢查。對管道焊縫加固、機(jī)泵固定、管道閥門、止回閥和壓力表安裝等可能存在的隱患，按照現(xiàn)有的法規(guī)性文件或標(biāo)準(zhǔn)，對煙囪內(nèi)襯施工涉及的特殊作業(yè)（受限空間、高處作業(yè)等）按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，提出整改意見并整改。 （三）監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理工作職責(zé)，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)理。 1、監(jiān)理單位和監(jiān)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格審查有關(guān)施工方案、單位資質(zhì)和人員資格。 2、監(jiān)理單位應(yīng)加大施工現(xiàn)場監(jiān)理的力度，認(rèn)真做好施工關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序的旁站監(jiān)理，發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)督促整改，切實(shí)落實(shí)監(jiān)理職責(zé)。 （四）惠州煉化要進(jìn)一步加大監(jiān)督力度，嚴(yán)格對工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理 1、要吸取此次事故教訓(xùn)，組織有關(guān)人員對二期項(xiàng)目進(jìn)行安全隱患大排查，加強(qiáng)對建設(shè)工程各方責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要限期整改，鐵腕整治，督促各方主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，防止生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。 2、加強(qiáng)對監(jiān)理公司工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，督促監(jiān)理公司嚴(yán)格按照國家規(guī)定的有關(guān)要求對施工單位進(jìn)行施工監(jiān)理。 |