2017年3月2日6時(shí)10分左右，霞涌華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校邊坡支護(hù)工程項(xiàng)目工地發(fā)生一起物體打擊事故，事故導(dǎo)致一人死亡。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定和管委會(huì)授權(quán),安委辦成立了華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目工地“3˙2”物體打擊事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局黃敏為副組長(zhǎng)，成員由工會(huì)、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局、霞涌街道辦等部門(mén)人員組成，并邀請(qǐng)了區(qū)檢察院參加；同時(shí)，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問(wèn)筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目建設(shè)單位:華潤(rùn)沿海（惠州）發(fā)展有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914413007929051650其它有限責(zé)任公司。住所：惠州大亞灣澳頭安惠大道豐華商務(wù)大廈四層405室； 法定代表人：孔小凱；成立日期：2006年08月17日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）。

項(xiàng)目名稱：華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程（為項(xiàng)目開(kāi)工前對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)周邊山體進(jìn)行邊坡支護(hù)，屬建設(shè)場(chǎng)地?fù)跬链胧?/span>合同總價(jià)貳拾捌萬(wàn)元整（￥280000元）。

（二）總承包、施工單位：汕頭市達(dá)濠建筑總公司（下稱達(dá)濠公司）

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914405121930205178,屬全民所有制企業(yè)。住所：汕頭市濠江區(qū)赤港紅橋城建辦綜合樓二、三樓。法定代表人:黃邦平;經(jīng)營(yíng)范圍：承擔(dān)房屋建筑工程、建筑裝飾工程、 地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程的施工、承包。房屋建筑工程所需要的設(shè)備和需要的勞務(wù)人員。該公司于2016年9月與華潤(rùn)沿海（惠州）發(fā)展有限公司簽訂華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校邊坡支護(hù)《獨(dú)立施工工程合同》。項(xiàng)目經(jīng)理：陳映彬。

（三）監(jiān)理單位

深圳市中行建設(shè)監(jiān)理有限公司，法定代表人：尚斌乾；有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為：440301102794469，住所：深圳市福田區(qū)深南大道深圳特區(qū)報(bào)業(yè)大廈28D。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程建設(shè)監(jiān)理咨詢服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項(xiàng)目管理。

（四）項(xiàng)目相關(guān)情況

華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程，為項(xiàng)目開(kāi)工前對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)周邊山體進(jìn)行邊坡支護(hù)，屬建設(shè)場(chǎng)地?fù)跬链胧＝ㄔO(shè)方與施工方簽定《小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校邊坡支護(hù)》獨(dú)立施工工程合同，總價(jià)貳拾捌萬(wàn)元整（￥280000元）。貝賽思國(guó)際學(xué)校位于華潤(rùn)沿海（惠州）發(fā)展有限公司所有的國(guó)土證編號(hào)：惠灣國(guó)用（2014）第13210200594號(hào)內(nèi)。

華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目涉及修規(guī)調(diào)整，控規(guī)沒(méi)有取得批復(fù)，暫不符合報(bào)建條件。依據(jù)住建部《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請(qǐng)辦理施工許可”的規(guī)定。小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校邊坡支護(hù)獨(dú)立施工工程沒(méi)有向惠州市大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局申請(qǐng)辦理《工程規(guī)劃放許可證》、《施工許可證》，住建局沒(méi)有介入監(jiān)管。

2016年11月7日、11日惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局霞涌執(zhí)法隊(duì)分別對(duì)該項(xiàng)目施工方和建設(shè)方下發(fā)了《責(zé)令改正（停止）違法行為通知書(shū)》。該局認(rèn)定，由于施工現(xiàn)場(chǎng)周邊山體進(jìn)行邊坡支護(hù)，屬建設(shè)場(chǎng)地?fù)跬链胧?/span>依據(jù)住建部《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請(qǐng)辦理施工許可”的規(guī)定?；葜菔谐鞘泄芾硇姓?zhí)法局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局依法責(zé)令停工沒(méi)有立案查處。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

事故發(fā)生地點(diǎn)為華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程第31#孔樁內(nèi)。

    1.31#孔樁設(shè)計(jì)、施工進(jìn)度情況

該項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程設(shè)計(jì)采用人工挖孔樁，共計(jì)73條，事發(fā)點(diǎn)為31#孔樁。31#孔樁設(shè)計(jì)孔深14米，孔徑1.3米。事發(fā)時(shí)，31#孔樁施工深度為6.3米。

2.吊運(yùn)土方設(shè)備卷?yè)P(yáng)機(jī)情況（下稱卷?yè)P(yáng)機(jī)）

現(xiàn)場(chǎng)31#孔樁孔口邊大約0.5米處放置了一臺(tái)吊運(yùn)孔樁內(nèi)土方的卷?yè)P(yáng)機(jī)。該卷?yè)P(yáng)機(jī)型號(hào)為：JJK-0.5T型，卷?yè)P(yáng)機(jī)高2.3米，工作半徑1.2米，提升電動(dòng)機(jī)功率3KW，轉(zhuǎn)速1050r/min，提升速度2.55m/min，提升鋼絲繩直徑為14毫米。

3.31#孔樁安全防護(hù)情況

31#孔樁孔口高出周邊地面0.2米，孔口周邊采用半圓形護(hù)欄并掛設(shè)安全網(wǎng)進(jìn)行防護(hù)，護(hù)欄高度1.2米，為φ20螺紋鋼焊接；孔內(nèi)未按規(guī)定設(shè)置半圓形防護(hù)網(wǎng)等設(shè)施。

4.裝土鐵桶情況（下稱鐵桶）

現(xiàn)場(chǎng)勘查31#孔樁裝土用鐵桶是自制鐵桶，該桶直徑0.49米，桶深0.48米，桶鼻高度0.34米，桶鼻采用φ18螺紋鋼與桶體直接焊接，空桶重38.5公斤。

5.連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卡具情況

連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卡具類型為鑄鐵卸扣，規(guī)格為16厘米。卸扣橫銷(xiāo)與U形體通過(guò)絲扣連接，絲扣數(shù)量為7絲。     6.孔樁施工過(guò)程情況

經(jīng)調(diào)查該項(xiàng)目人工挖孔樁采用人工開(kāi)挖，一人井下作業(yè)，一人井上作業(yè)，井下人員挖土，使用鐵桶裝土，通過(guò)卡具將鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩連接固定，井上人員通過(guò)操作電動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)，將鐵桶吊運(yùn)出井口，倒出土方，重新將鐵桶放入井下，如此重復(fù)作業(yè)，直至樁孔完成。

（二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

017年3月2日早晨6：00左右，黃善美（死者）和同班組工友一同進(jìn)入華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程項(xiàng)目工地內(nèi)。黃善美（死者）與黃良甫一組到達(dá)31#孔樁位置進(jìn)行施工，黃善美（死者）在31#孔樁井下挖土、裝土作業(yè)，黃良甫在31#孔樁地面吊運(yùn)土、卸土作業(yè)，事故發(fā)生前，已吊運(yùn)兩桶土。6：10左右，第三次吊運(yùn)將空鐵桶向井底下放時(shí)，連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卸扣銷(xiāo)軸突然竄出，導(dǎo)致正在下降的鐵桶與卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩脫開(kāi)，鐵桶掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底正在作業(yè)的黃善美頭部，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工人搶救，將其從孔樁內(nèi)吊上來(lái)，平躺放在地上，6點(diǎn)41分撥打120，7點(diǎn)04分惠亞醫(yī)院救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。

2.應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)工人黃良甫在6:40分撥打120要求派出救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)搶救。

惠亞醫(yī)院在6:41接到120指揮中心任務(wù)，派出救護(hù)車(chē)7:04分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)工人實(shí)施搶救。

7:14分經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，醫(yī)生報(bào)區(qū)110指揮中心；

7:15分，110指揮中心通知霞涌派出所工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)確認(rèn)情況后，通知法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，法醫(yī)勘驗(yàn)后確認(rèn)死因無(wú)可疑并出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》；

7:43分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報(bào)告霞涌華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校邊坡支護(hù)工地發(fā)生一起事故，事故導(dǎo)致一人死亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)住建、安監(jiān)、霞涌街道辦等單位有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目工地“3˙2”物體打擊死亡事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。醫(yī)療救援隊(duì)伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。 

    （三）死者的基本情況

死者：黃善美，男，52歲，漢族，家庭住址：廣西鐘山縣同古鎮(zhèn)富竹20－1號(hào),身份證號(hào)：452427196512062913，工種:挖樁工，2017年2月進(jìn)入該公司工作。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同黃善美的家人達(dá)成賠償協(xié)議，死者遺體于2017年3月6日火化，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣96.8萬(wàn)元。

    三、事故原因   

1.事故直接原因

連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卸扣銷(xiāo)軸突然竄出，導(dǎo)致正在下降的鐵桶與卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩脫開(kāi)，鐵桶掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底部正在作業(yè)的黃善美頭部致其死亡，是事故直接原因。

直接原因分析：

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，事故發(fā)生地在該項(xiàng)目31#孔樁內(nèi)。該孔樁采用人工開(kāi)挖，使用鐵桶裝土，電動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)吊運(yùn)。設(shè)計(jì)深度14米，孔徑1.3米。事故發(fā)生時(shí)，施工深度6.3米。該項(xiàng)目使用JJK-0.5T型卷?yè)P(yáng)機(jī)，將卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩與鐵桶通過(guò)卸扣連接。在本次事故中，由于吊運(yùn)土方，鐵桶上下運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生桶鼻晃動(dòng)，桶鼻螺紋鋼與卸扣橫銷(xiāo)不斷摩擦，導(dǎo)致卸扣橫銷(xiāo)轉(zhuǎn)動(dòng)，最終松動(dòng)、竄出并脫落，造成鐵桶與卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩脫開(kāi)，掉入31#孔樁底部，砸中樁孔底正在作業(yè)的黃善美頭部，致其死亡。

2.間接原因

（1）達(dá)濠公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。

①連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卡具選用不合理。該項(xiàng)目選用的卡具為16厘鑄鐵卸扣，卸扣橫銷(xiāo)與U性體結(jié)合絲扣數(shù)量為7絲，該型卡具無(wú)防脫自鎖裝置，在長(zhǎng)時(shí)間吊運(yùn)使用過(guò)程中容易發(fā)生松動(dòng)脫落。

②孔樁工人黃善美、黃良甫班前未對(duì)作業(yè)機(jī)具認(rèn)真檢查。3月2日早上6:00左右，工人黃善美、黃良甫進(jìn)入31#孔樁作業(yè)，6：10左右便發(fā)生了事故，可見(jiàn)當(dāng)天作業(yè)前連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卸扣已經(jīng)發(fā)生了松動(dòng)，二人當(dāng)天未對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查便開(kāi)始作業(yè)。

③未按施工方案和技術(shù)規(guī)范要求設(shè)置半圓形防護(hù)措施。施工方案要求樁孔挖至5米以下在孔口設(shè)置用密眼鋼絲制成的半圓形防護(hù)罩。也未按照《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》（2011年版）中人工挖孔樁安全技術(shù)交底第九條：井口下方離井底3米內(nèi)應(yīng)設(shè)置半圓形鋼板護(hù)蓋的要求設(shè)置半圓形鋼板護(hù)蓋。

④項(xiàng)目安全管理人員履責(zé)不到位。未按規(guī)定開(kāi)展班前教育活動(dòng)，未按施工方案和技術(shù)規(guī)范要求設(shè)置半圓形防護(hù)措施，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行作業(yè)前檢查，存在以包代管的現(xiàn)象；

2、深圳市中行建設(shè)監(jiān)理有限公司沒(méi)有及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)施工單位使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備進(jìn)行施工；沒(méi)有檢查和發(fā)現(xiàn)人工挖孔樁采用的防護(hù)措施不到位。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

    （一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1. 達(dá)濠公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位，存在以包代管的現(xiàn)象；未嚴(yán)格控制工人上下班時(shí)間，未按規(guī)定開(kāi)展班前教育活動(dòng)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行作業(yè)前檢查；連接鐵桶和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的卡具選用不合理；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第三十三條的有關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。

    2.深圳市中行建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)施工單位是否使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備和人工挖孔樁采用的防護(hù)措施檢查不到位，建議由大亞灣住房和規(guī)劃建設(shè)局對(duì)其依法進(jìn)行處理。

    （二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.陳映彬，男，51歲，達(dá)濠公司駐華潤(rùn)小徑灣貝賽思國(guó)際學(xué)校項(xiàng)目邊坡支護(hù)工程項(xiàng)目經(jīng)理。安全管理不到位；未依法全面實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定對(duì)其處罰。

2.黃瓊豐，男，43歲，汕頭潮陽(yáng)人，項(xiàng)目技術(shù)總工；鄒蓉，男，32歲，湖南平衡祁東人，項(xiàng)目安全員；邱華平，男，41歲，廣東汕頭人，項(xiàng)目施工員；彭恩兵，男，44歲，四川重慶人，項(xiàng)目施工隊(duì)帶班；莊云利，男，49歲，重慶市人，挖孔樁班長(zhǎng)。對(duì)事故隱患排查不到位，員工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由達(dá)濠公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處罰。

六、事故防范措施及建議

（一）達(dá)濠公司必須嚴(yán)格按照現(xiàn)行國(guó)家、行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)等的有關(guān)規(guī)定組織施工。人工挖孔樁作業(yè)工人勞動(dòng)強(qiáng)度大、危險(xiǎn)性高，容易對(duì)周邊建筑物造成影響等缺點(diǎn)，特別是井下作業(yè)環(huán)境惡劣，以被嚴(yán)格限制使用并逐步淘汰。因此，在采用人工挖孔樁施工嚴(yán)格按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)組織施工。采用人工挖孔樁施工時(shí)，孔樁周邊及內(nèi)部安全防護(hù)措施應(yīng)到位,確保安全。

（二）達(dá)濠公司施工機(jī)具應(yīng)經(jīng)常檢查并確保可以安全使用。施工、監(jiān)理單位應(yīng)組織專人對(duì)每個(gè)樁進(jìn)行檢查，對(duì)提升機(jī)的卷?yè)P(yáng)機(jī)構(gòu)、支架、吊繩、掛鉤、保險(xiǎn)裝置和吊桶（或土筐）、剎車(chē)制動(dòng)等設(shè)備和工器進(jìn)行全面排查。施工、監(jiān)理單位、作業(yè)班組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行人工挖孔樁作業(yè)專項(xiàng)安全教育、交底。

（三）區(qū)住建局要將該起事故向全區(qū)通報(bào)，督促全區(qū)建筑施工企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和排查整治施工工地存在的安全隱患，確保安全。

（四）惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局要依法落實(shí)查處違法建設(shè)的執(zhí)法主體責(zé)任，采取有效措施，制止違建行為。