2017年6月16日上午10時(shí)20分許，大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀(jì)城花園7棟G108-G109商鋪（惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館），在裝飾的過程中發(fā)生一人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了“6·16”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局杜海斌副局長任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員和相關(guān)專家組成，同時(shí)邀請(qǐng)檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故的基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀(jì)城花園7棟G108-G109商鋪，惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館裝飾施工現(xiàn)場(chǎng)。   

（二）相關(guān)單位及死者情況

    1．商鋪承租人：惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92441300MA4WK5F36X，經(jīng)營者：唐知義；經(jīng)營場(chǎng)所：大亞灣西區(qū)龍海三路創(chuàng)新世紀(jì)城花園7棟108-109、201－215、228－233號(hào)商鋪。

    2．施工單位：深圳市銘集裝飾工程有限公司。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403003598499751，法定代表：葉云道，住所：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍園路279號(hào)501。

    3．商鋪出租人：惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司。法人代表：張曉斌，《營業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)：441300000208010，地址：大亞灣富康國際綜合樓1706號(hào)房

4．死者：熊新國，性別，男，漢族，湖北團(tuán)風(fēng)縣人，48歲，身份證號(hào)碼422121196911246373。深圳市銘集裝飾工程有限公司泥水工。

（三）工程概況

裝飾建筑面積865平方米，包括地面、天棚、墻面的裝修及增加室內(nèi)樓梯等。合同總價(jià)：捌拾柒萬伍仟元整。

（四）安全管理情況

深圳市銘集裝飾工程有限公司是商鋪裝修的主要負(fù)責(zé)單位，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的全面安全管理及安全培訓(xùn)教育；大亞灣房管局的主要職責(zé)是：擬訂并組織全區(qū)物業(yè)管理相關(guān)措施和辦法；參與全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)的資質(zhì)管理工作，實(shí)施對(duì)物業(yè)的宏觀管理；大亞灣城市執(zhí)法局根據(jù)其局內(nèi)職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制的規(guī)定，負(fù)責(zé)查處區(qū)內(nèi)違法建設(shè)和巡查防控工作；惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司負(fù)責(zé)商鋪報(bào)裝的資料審查，發(fā)放施工許可以及裝修過程中的安全質(zhì)量管理等。

    （五）項(xiàng)目施工許可情況

惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒有認(rèn)真審查廚嫂當(dāng)家施工設(shè)計(jì)方案、施工單位資質(zhì)的情況下，以張貼施工許可的方式于2017年6月3日同意廚嫂當(dāng)家進(jìn)場(chǎng)裝修。

    二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館裝飾施工情況

惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館位于西區(qū)街道龍海三路創(chuàng)新世紀(jì)城花園7棟G108-G109商鋪及二層大部分區(qū)域。為滿足餐館經(jīng)營需求，工程裝修將二層樓板（距一層地面層高6.4米）破開一長5.1米、寬3.6米的矩形樓層口用于增設(shè)樓梯。事故發(fā)生時(shí)矩形樓層開口已完成，并在樓層口的東邊、北邊設(shè)置了0.8米高的簡(jiǎn)易鋼筋防護(hù)欄；西邊臨窗且砌有磚墻；南邊未安裝無防護(hù)欄，且邊緣放置了一臺(tái)多功能吊運(yùn)機(jī)用于從一樓地面吊運(yùn)裝修施工材料。（見圖一）現(xiàn)場(chǎng)勘察具體情況。

圖一 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察圖

（二）多功能吊運(yùn)機(jī)情況

現(xiàn)場(chǎng)使用的多功能吊運(yùn)機(jī)生產(chǎn)廠家為北京天宇金燕起重設(shè)備有限公司，型號(hào)為TYSY400，額定起重量單繩300KG，雙繩400KG，起升電動(dòng)機(jī)（主機(jī)）型號(hào)為TSJ-A型，起升速度35m/min，電壓380V，電機(jī)功率3.0KW，吊運(yùn)半徑約1.2米。吊運(yùn)機(jī)安裝在樓梯層口南側(cè)，設(shè)備邊緣距洞口邊緣約15cm。多功能吊運(yùn)機(jī)勘察情況（見圖二）。

圖二 多功能吊運(yùn)機(jī)勘察圖

    三、事故發(fā)生經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

    2017年6月16日上午10時(shí)20分許，首層G108-G109商鋪地面作業(yè)的工人劉厚春用繩子系好門式腳手架（兩品）掛上吊鉤后，二樓作業(yè)的工人熊新國站在樓層口邊緣操作多功能吊運(yùn)機(jī)將門式腳手架從一樓吊運(yùn)至二樓。當(dāng)?shù)蹉^上升至二樓時(shí)，熊新國急于伸手去拉門式腳手架，由于距離較遠(yuǎn)，手夠不著，于是將身體微斜探出二樓層口然后伸手去拉，此時(shí)因身體重心失穩(wěn)墜落至一樓地面。墜落過程見（示意圖三）

  圖三 墜落事故示意圖

    （二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會(huì)高度重視，并要求西區(qū)街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報(bào)后處置情況

2017年6月16日11時(shí)24分，區(qū)110指揮中心報(bào)告:1名男子（熊新國，湖北人，約40歲）在西區(qū)龍山七路世紀(jì)城一商鋪裝修作業(yè)過程中受傷，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、住建、安監(jiān)、西區(qū)街道辦、城市執(zhí)法、維穩(wěn)等單位有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣85萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是工人熊新國未佩戴安全帽、安全帶，在沒有做好安全防護(hù)的情況下，違反設(shè)備操作規(guī)程，操作多功能吊運(yùn)機(jī)墜落傷亡。

（二）間接原因

1．業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館老板唐知義沒有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)就委托其對(duì)餐館進(jìn)行裝修施工。在未經(jīng)世紀(jì)城原設(shè)計(jì)單位或請(qǐng)有相應(yīng)等級(jí)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位出具設(shè)計(jì)方案的前提下，擅自變動(dòng)建筑主體，破開部分樓板，從事室內(nèi)裝修活動(dòng)，為裝修施工活動(dòng)埋下了安全隱患。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒有嚴(yán)格依據(jù)《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規(guī)定履行裝修開工申報(bào)審查就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，沒有向有關(guān)部門報(bào)告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為。

3．裝修施工單位深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)，且工程開工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實(shí)安全防護(hù)和消防安全措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，致使裝修施工活動(dòng)缺乏現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并消除，作業(yè)人員違章行為未及時(shí)被制止，是此次高處墜落事故發(fā)生的間接原因。

    五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告》建設(shè)部110號(hào)令《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

1．依據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局所屬事業(yè)單位分類改革方案》的規(guī)定，大亞灣房管局的主要任務(wù)是：擬訂并組織全區(qū)物業(yè)管理相關(guān)措施和辦法；參與全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)的資質(zhì)管理工作、參與監(jiān)督物業(yè)管理活動(dòng)、規(guī)范物業(yè)管理企業(yè)的經(jīng)營行為；大亞灣城市執(zhí)法局，根據(jù)其局內(nèi)職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制的規(guī)定，負(fù)責(zé)西區(qū)違法建設(shè)和巡查防控工作。二者都是宏觀上對(duì)物業(yè)公司實(shí)施管理，且作為具體管理單位惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒有將廚嫂當(dāng)家破開樓面一事如實(shí)上報(bào)，調(diào)查組在調(diào)查的過程當(dāng)中沒有發(fā)現(xiàn)房產(chǎn)管理局和城市執(zhí)法局存在失職行為。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒有嚴(yán)格依據(jù)《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規(guī)定履行裝修開工申報(bào)審查，就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，沒有向有關(guān)部門報(bào)告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，由大亞灣房產(chǎn)管理局依據(jù)其內(nèi)部相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

3．深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)，且工程開工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實(shí)安全防護(hù)和消防安全措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，致使裝修施工活動(dòng)缺乏現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第二十五條和建設(shè)部110號(hào)令《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

(二)對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1．熊新國，性別，男，漢族，湖北團(tuán)風(fēng)縣人，48歲，沒有參加安全培訓(xùn)教育，安全意識(shí)淡??；對(duì)作業(yè)是否存在安全風(fēng)險(xiǎn)毫無防范，導(dǎo)致事故的發(fā)生，鑒于熊新國已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。

2．葉云道，男，27歲，廣東深圳人。深圳市銘集裝飾工程有限公司法人代表，沒有按照法律法規(guī)的要求配備好安全管理人員、搞好工人的培訓(xùn)教育，抓好現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)，沒有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對(duì)葉云道進(jìn)行行政處罰。

3．唐知義，男，38歲，惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館法人代表，沒有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)就委托其對(duì)餐館進(jìn)行裝修施工。在未經(jīng)世紀(jì)城原設(shè)計(jì)單位或請(qǐng)有相應(yīng)等級(jí)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位出具設(shè)計(jì)方案的前提下，擅自變動(dòng)建筑主體，破開部分樓板，從事室內(nèi)裝修活動(dòng)，存在安全隱患。由惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司責(zé)令其立即整改，完善相關(guān)手續(xù)后方可同意其進(jìn)行裝修。

4．彭成培，男，29歲，深圳市銘集裝飾工程有限公司股東，裝修現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人，沒有按照規(guī)定取得安全管理資質(zhì)、制訂公司各項(xiàng)安全管理制度、搞好安全培訓(xùn)、進(jìn)行安全隱患排查治理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十四條、第二十五條的相關(guān)規(guī)定，建議深圳市銘集裝飾工程有限公司依據(jù)其公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)彭成培予以處罰。

5．陳志宏，男，36歲，廣東惠陽人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司副總經(jīng)理，在沒有嚴(yán)格審查業(yè)主的裝修開工申報(bào)材料就發(fā)出《裝修許可通知》，沒有認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，沒有向有關(guān)部門報(bào)告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，其違反了《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據(jù)其公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)陳志宏予以處罰。

6．楊佳鳴，男，36歲，廣東陸豐人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司營運(yùn)經(jīng)理，安全隱患排查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據(jù)其公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)楊佳鳴予以處罰。

七、事故的整改建議及防范措施

(一）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館改變主體結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)需世紀(jì)城原設(shè)計(jì)單位或請(qǐng)有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位出具設(shè)計(jì)變更意見及安全措施；

(二）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當(dāng)家餐館應(yīng)委托具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)單位從事室內(nèi)裝飾裝修活動(dòng)；

(三）施工單位在工程開工前應(yīng)制訂《裝飾裝修施工方案》，落實(shí)安全防護(hù)和消防安全措施，并加強(qiáng)從業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，要制訂設(shè)備操作規(guī)程及在樓層口四周設(shè)置高度符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)固定式防護(hù)欄，防止類似事故再次發(fā)生。

    (四）大亞灣房管局作為全區(qū)物業(yè)公司的管理者，應(yīng)加大對(duì)住宅室內(nèi)裝飾裝修工程的安全生產(chǎn)宣傳和檢查、督促力度,嚴(yán)格要求物業(yè)公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、建設(shè)部110號(hào)令《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》做好報(bào)送材料審查、施工許可、現(xiàn)場(chǎng)巡查等相關(guān)工作，使物業(yè)公司的每項(xiàng)工作落到實(shí)處，杜絕類似事故的發(fā)生。