一、事故經(jīng)過

　　2001年11月5日，某石化分公司聚酯廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據(jù)安排，該班進(jìn)行隔離G1—1221泵的作業(yè)。班長簽發(fā)了工作票，設(shè)備人員更換G1—1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程，同時控制室安排現(xiàn)場崗位人員啟動G1—1221泵?，F(xiàn)場人員先點(diǎn)動一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉(zhuǎn)后停止。21時42分，第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15MPa、242℃的高溫水噴出。班長等人立即從控制室趕到現(xiàn)場，看到1名現(xiàn)場操作人員臉上流血，從現(xiàn)場搖晃著走來。班長等人將G1—1221泵的出、入口閥關(guān)閉后，現(xiàn)場蒸汽逐漸散去，發(fā)現(xiàn)另一名現(xiàn)場操作人員躺在地上，處于昏迷狀態(tài)。現(xiàn)場人員迅速將2人送到醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷(縫合3針)。雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，其中1人終因傷勢過重死亡。

二、事故原因

1、直接原因

發(fā)生事故的G1—1221泵是由某檢修分公司剛檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由某化纖機(jī)械廠按原進(jìn)口件測繪制造的國產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業(yè)人員使用連接螺栓的規(guī)格錯誤，即泵蓋螺孔(共16個)為7/16″英制螺紋，應(yīng)采用7/16″英制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強(qiáng)度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間崩開，釀成了事故。

2、間接原因

1）檢修作業(yè)人員在組裝泵蓋與泵體過程中，發(fā)現(xiàn)螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規(guī)格進(jìn)行檢查、確認(rèn)，設(shè)備管理人員也沒有認(rèn)真核對，安裝了規(guī)格不符的螺栓。

2）聚酯廠設(shè)備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1—1221泵新泵的圖紙，在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時也沒有針對新泵蓋零部件尺寸設(shè)計上的細(xì)節(jié)變化進(jìn)行交底，加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業(yè)人員誤判斷。

3）檢修分公司檢修作業(yè)人員在檢修、組裝G1—1221泵時，檢修記錄不認(rèn)真、填寫缺項(xiàng);檢修作業(yè)結(jié)束，驗(yàn)收程序不完善，缺乏嚴(yán)格的驗(yàn)收組織和機(jī)制。

4）聚酯廠、檢修分公司貫徹、落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針不力，設(shè)備管理有漏洞，特別對員工的安全生產(chǎn)意識、責(zé)任心教育不夠，現(xiàn)場檢修作業(yè)人員的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力滿足不了實(shí)際的需要，這也是事故發(fā)生的一個原因。

三、防范措施                                         

1、加強(qiáng)對員工的安全教育，開展查“安全第一”思想、查規(guī)章制度落實(shí)、查安全隱患整改、查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查。

2、嚴(yán)格設(shè)備的檢維修管理，特別要加強(qiáng)檢維修人員的技術(shù)培訓(xùn)和檢維修質(zhì)量管理，確保設(shè)備的備件處于完好的狀態(tài)。

3、強(qiáng)化管理，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握、明確、落實(shí)自己的安全職責(zé)，確保全廠安全生產(chǎn)。