大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查報告
大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查報告 |
2018年8月21日14時30分許,大亞灣區(qū)澳頭街道衙前村委道路發(fā)生一起貨車掛斷供電線路致駕駛員(1人)觸電死亡事故。 事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會成立了大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長,成員由區(qū)紀委監(jiān)察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等單位派員和安全專家組成。 調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查,現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì),現(xiàn)將情況報告如下: 一、事故基本情況 (一)事故發(fā)生的地點 經(jīng)勘查,事故地點位于大亞灣澳頭街道衙前村一自建房旁開闊地臨時道路上?,F(xiàn)場事故車輛左后方堆有一堆石子,左側(cè)堆有一堆石子;道路泥濘,有積水。 (二)相關(guān)情況 1.車輛信息:車牌號鄂AHS368,車輛類型:重型自卸貨車,車輛識別代號:LVBV6PEC4DN130813,發(fā)動機號碼:1613D067181,總質(zhì)量:25000KG,核定載質(zhì)量:12890KG,車輛所有人:武漢楚城運輸有限公司(下稱“楚城公司”),經(jīng)營許可證號:A420114301336,車輛檢驗有限期至2018年5月,車輛逾期末檢驗。 經(jīng)勘查,現(xiàn)場事故車輛位于村民自建房圍墻南側(cè)臨時道路上,車輛距圍墻外側(cè)25.7m。 車輛型號為:福田牌瑞沃310十輪自卸車,外廓尺寸為:8358×2495×3430mm。貨箱與駕駛室間掛有四條電纜線,其中兩條掛在位于貨箱下0.2m處的液壓油箱上,另外兩條掛在貨箱與駕駛室連接的汽車底盤正上方。四條電纜線沿車輛兩側(cè)垂落在地面上(見圖二)。事故車輛車體高度為3.43m,貨箱極限頂升最大高度為6.7m。 2.經(jīng)勘查,事故車輛貨箱存在明顯焊接痕跡,存在貨箱私自改裝情況。 3.死者:周紅,男,漢族,44歲,身份證住址:湖北省崇陽縣金塘鎮(zhèn)東岳村八組,身份證號碼422325197402175918。 (三)車輛所屬公司概況 楚城公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91420114578283780N,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),地址:武漢市蔡甸區(qū)漢陽大街114附6號,法定代表人:胡良付,成立時間:2011年08月08日,經(jīng)營范圍:道路普通貨物運輸。取得《道路運輸經(jīng)營許可證》鄂交運管許可貨字420114301336號。 2017年6月5日周紅購買鄂AHS368重型自卸貨車,并于當天與楚城公司簽訂了《車輛托管合同書》,有效期5年?!盾囕v托管合同書》約定周紅自購車入籍托管楚城公司統(tǒng)一管理,每年2000元費用,沒有簽訂安全協(xié)議?!盾囕v托管合同書》還約定楚城公司要對托管人提供車輛的年審檢驗、進行安全教育培訓(xùn)和日常管理等內(nèi)容。 (四)事故地點供電線路情況 經(jīng)現(xiàn)場勘查,現(xiàn)場電纜線自南向北,穿過事故車輛,延伸至村民自建房東側(cè)圍墻后方。事故車輛兩側(cè)各倒有一根架設(shè)電纜用的電線桿,車輛北側(cè)線桿距車約15m,南側(cè)線桿距車約12.5m。(見圖四) 電線桿均為混凝土材質(zhì),內(nèi)部中空,齊地面斷裂,埋深部分長約1.2米,倒地部分長約6.8m。電線桿自東向西倒伏在地面上,距線桿頂部約0.1m處固定有長約0.4m四項線絕緣子,4條電纜線順序用鐵線固定在絕緣子上,無松動痕跡。 (五)電纜線破損情況 經(jīng)勘查,事故段架空電纜線為0.4千伏低壓四相架空線,型號為BLVV120型單芯鋁芯絕緣電力電纜線。其中掛在位于事故車輛貨箱下0.2m處的液壓油箱上的一條電纜線絕緣皮破損,該電纜線絕緣皮為綠色(火線),絕緣皮破損長度約為0.8m (六)還原事發(fā)前電纜線架設(shè)情況 2018年9月7日,事故調(diào)查組會同大亞灣開發(fā)區(qū)供電局,對事發(fā)電纜線路進行了模擬還原,在電桿倒塌原位置架設(shè)了同型號電線桿及電纜線,經(jīng)測量模擬加設(shè)的電線桿間距為30.5m。電纜線在事故車輛停放位置距地面垂直距離約6.025m,高于事故車輛車體高度3.43m。 實測該低壓線路檔距30.5米,對地高度6.025米。沒有超過設(shè)計標準,符合規(guī)范要求。按照非居民區(qū)(房屋稀少地區(qū))不低于5米高度建設(shè),實際對地高度高于6米,低壓線路對地距離符合標準高度要求。 核查該段低壓線路相關(guān)資料,該段低壓線路在2016年建設(shè),供1個三相電表客戶(獨棟居民住宅)用電,竣工驗收合格。 二、事故經(jīng)過和善后情況 (一)事故發(fā)生的經(jīng)過 由于連日降雨,衙前村與秋谷實業(yè)有限公司合作建設(shè)的秋谷海生活園項目旁村路坑洼泥濘,村里請求項目部幫忙將村路填平,隨后,秋谷海生活園項目生產(chǎn)經(jīng)理程建喜委托詹龍良購買4車石子填路。 8月21日下午2點左右,4臺渣土車運載石子到達衙前村,由于具體修路位置司機不明,程建喜就跟車指引司機到達石子卸車位置,第一臺車卸車完畢后離開現(xiàn)場;隨后,程建喜跟車指引第二臺(事故車輛)去卸車,第三、第四臺車一同跟隨前往;當事故車卸車完畢后,大約行駛20米,程建喜聽到聲響,向車窗外望去,發(fā)現(xiàn)事故車掛到了電纜線,電線桿倒在了地上,程建喜立即叫司機周紅(當事人)停車。隨后,兩人分別從車輛兩側(cè)一起下車,程建喜站在車輛右側(cè)。程建喜呼叫當事人周紅,其未回應(yīng),程建喜從車頭前面繞到車輛左側(cè),發(fā)現(xiàn)當事人觸電倒在了地上,于是程建喜立即撥打了120電話,大約30分鐘后,120 到達了現(xiàn)場,經(jīng)搶救無效宣布當事人死亡。惠亞醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》。 (二)事故的善后處理情況 事故發(fā)生后,區(qū)委管委會高度重視,并要求澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢。 (三)事故接報后處置情況 2018年8月21日15時08分,區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告澳頭衙前村附近發(fā)生人員疑觸電身亡事件。 區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即指示調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、交通運輸局、澳頭街道辦、區(qū)維穩(wěn)辦、供電局等單位相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場處置; 15時41分,各相關(guān)部門人員相繼趕到現(xiàn)場處置; 15時47分,報告區(qū)兩委辦領(lǐng)導(dǎo)駱小強同志事件有關(guān)情況; 15時51分,報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃志軍同志事件有關(guān)情況; 16時00分,報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件有關(guān)情況; 16時04分,向市委市政府總值班室電話報告事件有關(guān)情況; 18時41分,區(qū)應(yīng)急辦以突發(fā)事件信息專報形式上報市政府總值班室。 (四)應(yīng)急處置評估 經(jīng)評估,此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時,處置有效。 (五)事故直接經(jīng)濟損失 事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失人民幣126萬元。 三、事故原因 (一)直接原因 當事人周紅安全意識差,在發(fā)現(xiàn)車輛掛到架空電纜線,下車后未及時撤離現(xiàn)場,未意識到電纜線已破皮漏電、車輛也已帶電,當事人隨手觸碰車體,致其觸電死亡是本次事故的直接原因。 (二)間接原因 1.當事人周紅存在違規(guī)操作行為。在卸車完畢后,未按操作規(guī)程下降貨箱,便啟動車輛向前行駛約20米,由于車輛貨箱上部最高處高度為6.7米,高于架空電纜線最低處高度6.025米,導(dǎo)致車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線,致電纜線被拉伸破損并牽倒電線桿,隨后車體帶電,最終導(dǎo)致其觸電身亡。 2.楚城公司存在源頭管理缺失,未落實安全生產(chǎn)主體責任。 (1)未對駕駛員進行安全教育,致使操作工人安全意識淡薄,存在違章作業(yè),對托管車輛沒有按時年檢,車輛逾期末檢驗。 (2)未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患。 3.事故車輛貨箱存在私自改裝問題,造成貨箱極限頂升最大高度過高,致使車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線。 四、事故的性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后,認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 五、事故的責任認定和事故責任單位、責任人的處理建議 (一)對責任單位的認定和處理建議 楚城公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,未建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度,對駕駛員安全培訓(xùn)流于形式,安全培訓(xùn)不到位,對托管車輛沒有按時年檢。未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進行行政處罰。 (二)對責任個人的責任認定和處理建議 1.周紅,男,湖北省崇陽縣人,未嚴格按照駕駛操作規(guī)程,存在違章作業(yè)行為,違法私自改裝車輛貨箱,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于周紅于事故中身亡,不再追究其責任。 2.蔡訓(xùn)祥,男,湖北省武漢市人,楚城公司總經(jīng)理,未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責,未健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,依法對其進行行政處罰。 六、事故防范措施 “安全來自警示,事故出于麻痹”。本次事故主要是因為當事人違章操作、私自改裝車輛貨箱,安全意識薄弱,對作業(yè)區(qū)域觀察不足,對電纜線路事故危險性認識不足,因此針對本次事故應(yīng): (一)楚城公司加強渣土運輸車輛駕駛員安全培訓(xùn),提升其安全意識,提高其觀察預(yù)判作業(yè)環(huán)境危險因素識別能力。 (二)楚城公司應(yīng)該加強員工安全教育,強化員工安全意識,防患于未然。 (三)大亞灣區(qū)交管部門應(yīng)加強渣土車源頭管理力度,嚴禁車輛私自改裝行為。
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