2018年9月2日下午2時許，大亞灣西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7-8棟及地下車庫項目，發(fā)生一起1人死亡事故。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定，管委會成立大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)黃學(xué)智同志為副組長，成員由區(qū)住建局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、第三方檢測等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”事故是一起設(shè)計遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）項目概況

翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）是由惠州市宏業(yè)投資開發(fā)有限公司投資建設(shè)的住宅、商用建筑，地下建筑面積30553.6㎡，7棟地上面積14212.2㎡，8棟地上面積52965.07㎡，總面積97730.87㎡，合同價格22673萬元。事故發(fā)生在8棟商鋪屋面排風(fēng)井處， 8棟整體為“L”形，主體為22層住宅，下方為4層商鋪。事故發(fā)生時，該項目主體已完工，整體處于裝飾收尾階段。

該項目于2015年6月9日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（地字第441303201520220）；于2015年12月14日取得《中華人民共和國國有土地使用證》（惠灣國用（2015）第13210101103號）；于2017年5月27日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第441303201720310、建字第441303201720311、建字第441303201720312）；于2017年6月12日，在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工程建設(shè)安全監(jiān)督站辦理了《施工安全監(jiān)督告知書》（監(jiān)督編號﹝2017﹞058）；于2017年6月13日，在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作站辦理了《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書》（監(jiān)督注冊號：HZZJ-DY2017048）；于2017年7月6日取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號441351201707060101、441351201707060201）。

（二）建設(shè)單位

惠州市宏業(yè)投資開發(fā)有限公司（下稱惠州宏業(yè)公司），統(tǒng)一社會信用代碼914413007673112771；住所：惠州大亞灣西區(qū)上楊度假村； 法定代表人：李聲亮；成立日期：2004年9月23日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售及租賃（憑資質(zhì)證書經(jīng)營），酒店投資及經(jīng)營管理（籌建），國內(nèi)商業(yè)，建筑裝飾工程（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

惠州宏業(yè)公司任命吳文輝為項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)翡翠山城綜合體峰匯項目全面管理工作。

（三）設(shè)計單位

廣東博意建筑設(shè)計院有限公司（下稱博意公司），統(tǒng)一社會信用代碼914406062800942235，住所：佛山市順德區(qū)北滘鎮(zhèn)碧桂園居委會碧桂園B商城；法定代表人：吳業(yè)能；成立日期：1997年6月12日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建筑工程及相應(yīng)的工程咨詢和裝飾設(shè)計，勘察專業(yè)類（巖土工程）乙級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，城市規(guī)劃編制乙級，市政行業(yè)（道路工程）專業(yè)丙級（經(jīng)營范圍涉及行政許可的項目須憑有效的許可證或批準(zhǔn)證明經(jīng)營）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

博意公司于2016年與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目工程的《建設(shè)工程設(shè)計合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【施工設(shè)】【1】【2016】003）。

（四）施工單位

中天建設(shè)集團(tuán)有限公司（下稱中天公司）統(tǒng)一社會信用代碼91330783147520019P，住所：浙江省東陽市吳寧東路65號；法定代表人：樓永良；成立日期：1998年4月3日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程總承包特級；機(jī)電安裝工程施工總承包壹級；地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程設(shè)計與施工壹級（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

中天公司于2017年2月10日與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目工程的《標(biāo)準(zhǔn)施工合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【總包】【1】【2017】）。

（五）監(jiān)理單位

廣東廣信建筑工程監(jiān)理有限公司（下稱廣信公司），法定代表人：陳德新；有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：91440000231120907W，住所：廣東省廣州市番禺區(qū)洛浦街迎賓路140-214號廣州五洲城國際建材中心市場H2區(qū)五層A506。工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E144011307-8/4，有效期至2019年6月23日，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。項目總監(jiān)：吳建華。

廣信公司于2016年12月29日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【監(jiān)理】【1】【2016】106）。

（六）施工圖審查單位

博羅縣建工施工圖審查有限公司（下稱建工公司），法定代表人：梁志華；有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：9144132277401246XA，經(jīng)營范圍：施工圖審查服務(wù)、工程技術(shù)咨詢服務(wù)。

建工公司與2017年1月21日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設(shè)工程施工圖審查合同》（合同編號：HT-JG2016-643-DYW)。

（七）事故位置圖紙設(shè)計、審查及施工情況

該工程前期組織實施階段，項目交由博意公司進(jìn)行設(shè)計出圖，施工圖紙于2017年3月底前陸續(xù)完成。隨后建設(shè)單位將施工圖紙交由建工公司進(jìn)行了審圖。

建工公司按程序和工作職能，對圖紙進(jìn)行了審查，提出了審圖意見，于2017年3月28日出具了《施工圖設(shè)計文件審查合格書》。

2017年6月，根據(jù)審圖單位的審圖意見，圖紙設(shè)計單位博意公司對施工圖紙進(jìn)行了修改并出圖。

2017年8月，施工單位中天公司對圖紙進(jìn)行核對時向建設(shè)單位反映，對8棟施工圖提出8條疑問，其中第一條提出：“所有煙道頂、混凝土蓋板，有建筑大樣，無結(jié)構(gòu)大樣，無法計算鋼筋。請確認(rèn)是否有大樣。”2017年8月30日，設(shè)計單位答復(fù)：“預(yù)制蓋板厚100mm，板底筋為C6@140雙向布置，板面不用配筋?！?/span>

2017年9月1日，施工單位對“8號樓J7圖中裙樓屋面補(bǔ)風(fēng)井、冷媒管井、排風(fēng)井、送風(fēng)井等沒有頂蓋做法”等12條問題提出疑問，匯總成了《施工圖設(shè)計文件會審記錄》，并反饋給建設(shè)單位，建設(shè)單位土建工程師崔木林將《施工圖設(shè)計文件會審記錄》文件通過QQ發(fā)送給設(shè)計單位江天亮，后設(shè)計單位答復(fù)詳見“4/J34、3/J38”。經(jīng)核查，“4/J34、3/J38”是施工圖。

2018年8月21日，施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》、《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》及《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、混凝土澆搗?！秷D紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》中規(guī)定：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”施工單位認(rèn)為鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，配筋過小，故加大鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@170mm，并在長邊兩邊加了C25的鋼筋。

2018年9月2日14時左右，施工單位木工班組工人對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板進(jìn)行拆模作業(yè)，蓋板斷裂坍塌，發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點

經(jīng)勘查，事故地點位于翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目8棟裙樓五樓屋面西南側(cè)排風(fēng)井。排風(fēng)井蓋板斷裂坍塌，壓在井口長軸向墻壁上。

 （二）排風(fēng)井情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，排風(fēng)井整體外觀長6000mm，寬1900mm，高4000mm。上部長軸方向鏤空，短軸方向兩側(cè)為加氣磚砌筑墻體，上部高約1500mm（三）排風(fēng)井蓋板及斷裂處情況

1.排風(fēng)井蓋板。初步測量，蓋板由混凝土澆筑，厚約140mm，長6200mm，寬2000mm，是長向單向簡支板。

2.查閱施工圖紙。通過查閱建筑施工圖紙J7、J38，該排風(fēng)井蓋板設(shè)計尺寸為5720mm×1600mm，板厚為100mm（見圖三）。

2.斷裂處情況。斷裂處位于蓋板跨中位置一側(cè)約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。斷裂處壓在了井口墻壁上及作業(yè)平臺上（當(dāng)事人被壓處）。

（四）蓋板下平臺

蓋板下方墻體上搭設(shè)有一由鋼管、木方支撐，模板滿鋪的平臺，尺寸為1220×2440×15mm。

 （五）對蓋板檢測情況

事故調(diào)查組委托廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測總站對事故位置翡翠山城綜合體峰匯8棟排風(fēng)井口蓋板進(jìn)行檢測鑒定，并出具《建筑物檢測鑒定報告》，其檢測結(jié)論如下：

1.建筑設(shè)計圖紙表明，該蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm。未見該蓋板的結(jié)構(gòu)施工圖。檢測結(jié)果表明，該蓋板為單向簡支板，平面尺寸為5920mm×1640mm。

2.檢測蓋板構(gòu)件的混凝土抗壓強(qiáng)度，共計抽檢3個混凝土芯樣。檢測結(jié)果表明，混凝土抗壓強(qiáng)度推定值為15.6MPa。

3.檢測蓋板構(gòu)件的樓板厚度，共計抽檢12個點。檢測結(jié)果表明，蓋板厚度介于123mm～151mm之間，其中鉆芯處蓋板平均厚度為123mm。

4.檢測蓋板構(gòu)件的鋼筋保護(hù)層厚度，共計抽檢26個點。檢測結(jié)果表明，蓋板構(gòu)件鋼筋保護(hù)層厚度介于50mm～101mm之間，斷裂處保護(hù)層厚度平均值為69mm。

5.檢測蓋板構(gòu)件的鋼筋配置，共計抽檢2處。檢測結(jié)果表明，蓋板構(gòu)件鋼筋配置為C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長向）,長向鋼筋在短向鋼筋之上。

6.現(xiàn)場對該蓋板斷裂位置進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果表明，斷裂位置位于蓋板跨中位置一側(cè)約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。

（六）事故經(jīng)過、救援處置情況

1.事故經(jīng)過

2018年8月21日，施工單位中天公司根據(jù)施工圖紙，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行支模、混凝土澆搗。

2018年9月2日下午13時30分左右，項目部木工班組長孔天方安排崔建光、詹濟(jì)亮和詹炳義（當(dāng)事人）三人進(jìn)行8棟裙樓屋面小型構(gòu)件模板支模、拆模作業(yè)。三人來到屋面排風(fēng)井位置進(jìn)行拆模作業(yè)，詹濟(jì)亮接材料，崔建光轉(zhuǎn)運材料，詹炳義（當(dāng)事人）在蓋板下方拆模。下午14時左右，蓋板突然斷裂坍塌，將詹炳義（當(dāng)事人）壓在平臺上。現(xiàn)場其他工人看到后，立即指揮塔吊想用塔吊將蓋板吊起來救人，但是由于蓋板太重，塔吊吊不動。同時，工人崔建光撥打了120，并向木工班組長和項目部進(jìn)行了報告，隨后施工單位管理人員趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援。14時20分左右，惠亞醫(yī)院急救人員到達(dá)現(xiàn)場。由于蓋板太重，項目部沒有工具實施救助。15時左右，項目部生產(chǎn)經(jīng)理周進(jìn)亮撥打了119救援電話，15分鐘后，消防官兵到達(dá)現(xiàn)場，在消防官兵指揮下，大約下午16時30分將詹炳義（當(dāng)事人）救了下來，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

2.應(yīng)急處置情況

17:13，區(qū)110指揮中心報告：西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7、8棟及地下車庫項目(建設(shè)單位:宏業(yè)公司:施工單位：中天公司），發(fā)生一起商鋪排風(fēng)井蓋板折斷砸傷一人，立即送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。當(dāng)事人詹炳義，男，36歲，1982年10月18日出生，河南省商丘市梁園區(qū)人。接報后，區(qū)總值班室立即通知區(qū)住建局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦等單位派人前去處置，同時報告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

3.應(yīng)急處置評估

調(diào)查組認(rèn)為，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，響應(yīng)及時，處置有效。

（七）死者基本情況

死者：詹炳義，男，36歲，漢族，家庭住址：河南省商丘市梁園區(qū)謝集鎮(zhèn)辛莊村,身份證號：412322198210183917。工種:木工。

（八）善后情況

 目前，事故相關(guān)單位已同詹炳義的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（九）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣120萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

屋面排風(fēng)井小型構(gòu)件蓋板板厚不滿足剛度要求，實配鋼筋遠(yuǎn)不滿足承載力要求，最終因蓋板斷裂坍塌導(dǎo)致當(dāng)事人被壓，經(jīng)搶救無效死亡，是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

2018年8月21日，施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》和《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》規(guī)定，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎、混凝土澆搗。

蓋板設(shè)計核查：蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，采用C20混凝土現(xiàn)澆，為單向簡支板，屬屋面小型構(gòu)件?！秷D紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》中表述：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”

蓋板施工實際核查：蓋板厚度為123mm，平面尺寸為5920mm×1640mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長向）,為單向簡支板，長向（受力方向）鋼筋在斷口處鋼筋保護(hù)層平均厚度69mm，采用C20混凝土澆筑。

蓋板承載力及撓度驗算

根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB  50010-2010）、《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》（GB50009-2012），進(jìn)行驗算如下：

規(guī)范荷載條件下承載力驗算

（1）規(guī)范荷載條件下，按設(shè)計配置鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗算

驗算結(jié)論：規(guī)范荷載，按設(shè)計配置鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗算，抗力/效應(yīng)=5.32/16.80=0.32<1。不滿足承載力要求。

（2）規(guī)范荷載條件下，實際配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗算

驗算結(jié)論：規(guī)范荷載，按實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗算，抗力/效應(yīng)=10.3/24.32=0.43<1。不滿足承載力要求。

2.拆模荷載條件下承載力驗算

（1）拆模荷載，實際配鋼筋、實測保護(hù)層厚度承載力驗算

驗算結(jié)論：理論上驗算承載力遠(yuǎn)不滿足要求。實際上受力鋼筋基本超過了板截面高度的中心軸，鋼筋是不可能達(dá)到設(shè)計應(yīng)力的。隨著板的開裂和撓度增加，鋼筋還沒來得及受力，斷面已經(jīng)斷裂傾覆。因此，以實測保護(hù)層厚度驗算承載力驗算意義不大。

（2）拆模條件下，實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度承載力驗算

驗算結(jié)論：合格保護(hù)層厚度條件下，承載力仍達(dá)不到規(guī)范承載力的一半。由于支座沒有可靠拉結(jié)措施，在較大撓度下（如下驗算結(jié)果撓度為265mm），拆模時除掉支撐瞬時產(chǎn)生的加速度，合格保護(hù)層厚度條件下最終也會導(dǎo)致蓋板斷裂坍塌。

3.蓋板撓度驗算

依據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》3.4.3鋼筋混凝土受彎構(gòu)件的最大撓度應(yīng)按荷載的準(zhǔn)永久組合，并應(yīng)考慮荷載長期作用的影響進(jìn)行過算，其計算值不應(yīng)超過《表3．4．3受彎構(gòu)件的撓度限值》規(guī)定的撓度限值：屋蓋、樓蓋及樓梯構(gòu)件當(dāng)跨度﹤7m時，其撓度限值為。

故，蓋板設(shè)計尺寸=5720mm時，撓度限值為==28.6mm

蓋板實際施工尺寸=5900mm時，撓度限值為==29.5mm

（1）規(guī)范荷載條件下，設(shè)計配筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗算

驗算結(jié)論：規(guī)范荷載條件下，設(shè)計配筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗算，該構(gòu)件撓度452.0mm遠(yuǎn)大于28.6mm，故不滿足規(guī)范要求。

（2）規(guī)范荷載條件下，實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗算  

   驗算結(jié)論：規(guī)范荷載，按實配鋼筋、合格的保護(hù)層厚度條件下的撓度為300.0mm遠(yuǎn)大于29.5mm，故不滿足要求。

（3）拆模荷載條件下，實配鋼筋、實測保護(hù)層厚度條件下的撓度驗算  

 驗算結(jié)論：拆模荷載條件下，按實配鋼筋、實測保護(hù)層厚度條件下的撓度為1230.0mm。實際上這是個理論數(shù)字，因為鋼筋應(yīng)力不可能達(dá)到1117N/mm²，當(dāng)撓度還沒達(dá)到1230mm時，蓋板早已斷裂，鋼筋不能發(fā)揮作用，導(dǎo)致蓋板傾覆性斷裂。

（4）拆模荷載條件下，實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度驗算

驗算結(jié)論：拆模荷載條件下，按實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度的撓度為265.0mm，也遠(yuǎn)大于29.5mm，故不滿足要求。

蓋板承載力及撓度驗算小結(jié)：

該蓋板原設(shè)計承載力、撓度和蓋板施工后實際承載力、撓度差別不大且均不符合《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB  50010-2010）、《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》（GB50009-2012）要求。 

（二）施工組織環(huán)節(jié)分析

1.2018年8月21日，施工單位在沒有蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計的情況下，根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》，《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》中規(guī)定，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎。施工單位認(rèn)為原設(shè)計鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm（鋼筋公稱截面積為226mm?），配筋過小，根據(jù)等截面替換條件，加大鋼筋配置為C10@170mm（鋼筋公稱截面積為471mm?），并在長邊兩邊加了C25的鋼筋。施工單位實際施工鋼筋配筋率是原設(shè)計的2倍（471/226=2.08），對原設(shè)計進(jìn)行了加強(qiáng)，施工單位實際鋼筋配筋對蓋板承載力相對加強(qiáng)。

2.2018年9月2日，事故當(dāng)天進(jìn)行拆模作業(yè)。鉆芯法檢測結(jié)果表明，混凝土強(qiáng)度推定值為15.6MPa。按一般施工檢驗，在日常溫度30℃條件下，12天齡期混凝土強(qiáng)度約為設(shè)計強(qiáng)度的75%，即拆模時混凝土強(qiáng)度值約為11.7MPa。事故蓋板屬于受彎類構(gòu)件，在規(guī)范荷載條件，按實配鋼筋、合格保護(hù)層厚度（20mm），當(dāng)按C20級混凝土考慮時的抗彎承載力為10.6kN·m；當(dāng)按C15級混凝土考慮時的抗彎承載力為10.3kN·m，可見，混凝土強(qiáng)度降低一個等級對承載力影響甚微。

施工組織環(huán)節(jié)小結(jié)：

1.蓋板施工實際鋼筋配筋率是原設(shè)計(設(shè)計單位回復(fù)意見)的2倍，對原設(shè)計進(jìn)行了加強(qiáng)，符合按圖施工要求，對蓋板承載力相對加強(qiáng)。

2.事發(fā)當(dāng)天進(jìn)行拆模作業(yè)，蓋板混凝土強(qiáng)度約為設(shè)計強(qiáng)度的75%，基本達(dá)到拆模要求，對承載力影響甚微。

因此，施工組織環(huán)節(jié)不是導(dǎo)致本蓋板坍塌的直接原因。

（三）直接原因分析結(jié)論

綜上，經(jīng)蓋板承載力及撓度驗算和施工組織環(huán)節(jié)分析，導(dǎo)致蓋板斷裂坍塌的直接原因是：該蓋板的設(shè)計及實際板厚不滿足承載力和撓度規(guī)范要求，是導(dǎo)致蓋板坍塌的直接原因。

四、間接原因

（一）博意公司

1.編制的工程設(shè)計文件，項目結(jié)構(gòu)設(shè)計的圖紙中未對事故蓋板（小型構(gòu)件）單獨繪圖，設(shè)計深度不夠，存在設(shè)計遺漏。

2.在項目圖紙審核中，對事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計深度、設(shè)計遺漏問題內(nèi)部審查不嚴(yán)。

3.公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對設(shè)計項目的管理協(xié)調(diào)不到位，對圖紙會審提出的問題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計人員違反規(guī)定在QQ回復(fù)。

對建設(shè)單位向其反映的《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》關(guān)于蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計遺漏問題，沒有校審，就作出回復(fù)，經(jīng)事故調(diào)查組核驗，該回復(fù)僅對建筑問題進(jìn)行了回復(fù)，未對頂蓋做法結(jié)構(gòu)問題進(jìn)行回復(fù)，未通知結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計人，違反了相關(guān)規(guī)定及其企業(yè)內(nèi)部規(guī)定。設(shè)計單位存在未對問題進(jìn)行全面回復(fù)情況，不能指導(dǎo)施工單位正確施工。

（二）中天公司

項目施工單位中天公司在蓋板施工前有將無蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計情況向建設(shè)單位反映，并根據(jù)施工圖紙、建設(shè)單位反饋（建設(shè)單位向設(shè)計單位反饋結(jié)果）的《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》和《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》中的規(guī)定及施工經(jīng)驗組織蓋板施工。事故調(diào)查組認(rèn)為，中天公司按設(shè)計施工，對施工過程中發(fā)現(xiàn)的問題按相關(guān)要求和程序向設(shè)計單位提出，基本履行了自身義務(wù)，且依規(guī)定開展建設(shè)工程施工，履職基本到位。

另外施工單位對通風(fēng)井蓋板圖紙設(shè)計問題通過建設(shè)單位兩次向設(shè)計單位進(jìn)行了反饋，但對設(shè)計單位的回復(fù)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，在通風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不明確的情況下，未能尋根問底，根據(jù)《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》配筋說明進(jìn)行結(jié)構(gòu)配筋施工，缺乏安全施工敏感性。

（三）廣信公司

項目監(jiān)理單位廣信公司按照公司程序和職責(zé)進(jìn)行監(jiān)理工作，事故調(diào)查組認(rèn)為，項目監(jiān)理單位廣信公司依規(guī)定和程序基本履行了自身義務(wù)，履職基本到位。

但項目監(jiān)理單位對施工單位反饋的設(shè)計圖紙疑問技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，未能認(rèn)真復(fù)核。

五、相關(guān)工程質(zhì)量責(zé)任主體履職情況

   （一）惠州宏業(yè)公司

項目建設(shè)單位惠州宏業(yè)公司按公司程序和工作職能，依法委托圖紙審查單位進(jìn)行圖紙審查，并及時向圖紙設(shè)計單位反饋施工單位提出的圖紙疑問。事故調(diào)查組認(rèn)為，項目建設(shè)單位惠州宏業(yè)公司已依規(guī)定履行自身義務(wù)，履職到位。

   （二）建工公司

建工公司根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖設(shè)計文件審查管理辦法》（住建部 第13號 令）對設(shè)計圖紙進(jìn)行了審查，提出了審圖意見，并于2017年3月28日出具了《施工圖設(shè)計文件審查合格書》，并備案，符合程序及技術(shù)要求。事故調(diào)查組認(rèn)定，事故蓋板是小構(gòu)件，圖紙審查單位建工公司依規(guī)定按程序履行自身義務(wù)，履職到位。

六、監(jiān)管部門履職情況和存在問題

（一）履職情況

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定，翡翠山項目的工程建設(shè)質(zhì)量監(jiān)管是由大亞灣區(qū)住建局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站（下稱質(zhì)監(jiān)站）負(fù)責(zé)。其履職情況如下：

大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站于2017年7月12日制定了《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計劃》，并召集翡翠山項目建設(shè)、監(jiān)理、施工、勘察和設(shè)計單位在該項目部進(jìn)行了技術(shù)交底，告知質(zhì)量監(jiān)督內(nèi)容、質(zhì)量行為及工程質(zhì)量和材料抽查等內(nèi)容。

從2017年7月6日至2018年9月2日，住建局質(zhì)監(jiān)站針對該項目實體質(zhì)量，多次進(jìn)行現(xiàn)場抽查抽測以及原材料抽檢，在監(jiān)督過程中，共下發(fā)過2份質(zhì)量巡查單、2份質(zhì)量整改通知單。質(zhì)監(jiān)站監(jiān)督組進(jìn)行了2次混凝土強(qiáng)度回彈，2次樓板厚度抽查，結(jié)果滿足設(shè)計要求。抽檢了鋼筋原材累積8組，蒸壓加氣混凝土砌塊1組，水泥1組，砂1組，其中蒸壓加氣混凝土砌塊經(jīng)檢測不合格，該局質(zhì)監(jiān)站技術(shù)人員針對原材不合格情況已下發(fā)質(zhì)量整改通知單。

住建局質(zhì)監(jiān)站監(jiān)督組在2017年6月16日至2018年8月17日對翡翠山項目累積24次針對現(xiàn)場進(jìn)行抽檢抽查。

（二）存在問題

    經(jīng)調(diào)查，大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站相關(guān)監(jiān)管人員監(jiān)管存在以下問題：

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定，區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)有監(jiān)督檢查工程建設(shè)各方責(zé)任主體和有關(guān)機(jī)構(gòu)履行質(zhì)量責(zé)任的行為、監(jiān)督檢查建設(shè)工程的實體質(zhì)量、負(fù)責(zé)施工技術(shù)資料、監(jiān)理資料以及檢測報告等有關(guān)工程質(zhì)量的文件和資料的監(jiān)督檢查等職責(zé)。對于該項目，區(qū)質(zhì)監(jiān)站有按照監(jiān)督計劃履行職責(zé)，但是對事故責(zé)任單位設(shè)計公司負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。   

七、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬設(shè)計遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《廣東省建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.博意公司

編制的工程設(shè)計文件，項目結(jié)構(gòu)設(shè)計的圖紙中未對事故蓋板（小型構(gòu)件）單獨繪圖，設(shè)計深度不夠，存在設(shè)計遺漏。對事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計深度不夠、設(shè)計遺漏問題內(nèi)部校審不嚴(yán)。公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對項目的管理協(xié)調(diào)不到位，對圖紙會審提出的問題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計人員回復(fù)，未對頂蓋做法等實際結(jié)構(gòu)問題作出有效回復(fù)，不能指導(dǎo)施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

   2.中天公司

對通風(fēng)井蓋板圖紙設(shè)計問題通過建設(shè)單位兩次向設(shè)計單位進(jìn)行了反饋，但對設(shè)計單位的回復(fù)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，在通風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不明確的情況下，未能尋根問底，根據(jù)《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》里的配筋說明進(jìn)行結(jié)構(gòu)配筋施工，缺乏安全施工敏感性。建議由大亞灣區(qū)住建局對其作出處理。

    3.廣信公司

項目監(jiān)理單位對設(shè)計單位反饋的設(shè)計圖紙問題技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，未能認(rèn)真復(fù)核，認(rèn)可中天公司按《圖紙結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明》中的規(guī)定組織施工。建議由大亞灣區(qū)住建局對其作出處理。

（二）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.范忠民，男，48歲，博意公司施工圖所所長，翡翠山項目設(shè)計項目負(fù)責(zé)人。編制的工程設(shè)計文件，項目結(jié)構(gòu)設(shè)計的圖紙中未提供事故位置排風(fēng)井蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計信息，設(shè)計深度不夠，存在設(shè)計遺漏。對事故位置排風(fēng)井蓋板設(shè)計深度、設(shè)計遺漏問題內(nèi)部校審不嚴(yán)。對公司內(nèi)部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對項目的管理協(xié)調(diào)不到位，對圖紙會審提出的問題回復(fù)末經(jīng)任何流程直接由設(shè)計人員回復(fù)，未對頂蓋做法等實際結(jié)構(gòu)問題作出有效回復(fù)，不能指導(dǎo)施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行行政處罰。

2.蔡行，女，28  歲，博意公司翡翠山項目8棟裙樓結(jié)構(gòu)設(shè)計師，事故部位樓層結(jié)構(gòu)設(shè)計負(fù)責(zé)人。項目結(jié)構(gòu)設(shè)計的圖紙中未對事故蓋板（小型構(gòu)件）單獨繪圖，設(shè)計深度不夠，存在設(shè)計遺漏。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行處理。

3.江天亮，男，33歲，博意公司建筑設(shè)計師，翡翠山項目8棟建筑設(shè)計負(fù)責(zé)人。對建設(shè)單位向其反映的《施工圖設(shè)計文件會審記錄（二）》關(guān)于蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計問題回復(fù)，未經(jīng)任何校審流程，沒有與相關(guān)專業(yè)的負(fù)責(zé)人、設(shè)計人溝通，確保對方了解情況，并共同確認(rèn)能否修改，直接在QQ回復(fù)。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行處理。

4.鄧孝祥，男，41歲，博意公司項目圖紙審核人員。對排風(fēng)井蓋板設(shè)計遺漏問題內(nèi)部審查不嚴(yán)，違反了其企業(yè)內(nèi)部制定的有關(guān)規(guī)定。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由博意公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對其進(jìn)行處理。

（三）有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.朱偉宏，中共黨員，大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站副站長，翡翠山城綜合體峰匯7、8及地下車庫項目第一主監(jiān)員，有按照監(jiān)督計劃履行職責(zé)，但是對事故責(zé)任單位設(shè)計公司監(jiān)管履職不全面，對上述問題負(fù)有責(zé)任,建議由大亞灣區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行提醒談話。

2.翟俊然，群眾，大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站站長，未嚴(yán)格督促貫徹落實建設(shè)工程質(zhì)量管理的法律法規(guī)，對上述問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由大亞灣區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行提醒談話。

九、事故防范措施及建議

本次事故是一起工程質(zhì)量安全事故，主要原因是因設(shè)計造成，針對此次事故教訓(xùn)，事故相關(guān)單位主要防范措施及建議如下：

（一）博意公司一是要嚴(yán)格按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、強(qiáng)制條文進(jìn)行設(shè)計，嚴(yán)禁馬虎大意，設(shè)計缺項漏項。二是要加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化業(yè)務(wù)程序把關(guān)，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提升員工設(shè)計能力。三是重新對蓋板進(jìn)行設(shè)計，同時全面排查自家公司在建、待建的設(shè)計項目，發(fā)現(xiàn)問題，立即整改。

（二）中天公司要高度重度安全生產(chǎn)工作，提高安全生產(chǎn)敏感性，對施工圖紙存在的問題要有尋根問底、抓住不放、持之以恒解決問題的精神。

（三）廣信公司要加強(qiáng)企業(yè)管理，針對各項業(yè)務(wù)及時跟進(jìn)，提升監(jiān)理人員業(yè)務(wù)水平。

（四）大亞灣區(qū)住建局質(zhì)監(jiān)站

1.要依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，完善《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計劃》，嚴(yán)格執(zhí)行對工程實體質(zhì)量和工程建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位等工程質(zhì)量責(zé)任主體和質(zhì)量檢測等單位的工程質(zhì)量行為實施全覆蓋的監(jiān)督檢查。

2.要完善日常的監(jiān)督檢查制作的監(jiān)督栓查記錄，必須如實記錄監(jiān)督檢查情況和處理結(jié)果。