2019年3月23日上午8時許，大亞灣澳頭媽廟村委會姚田村小組99號一在建自建房發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,區(qū)管委會立即成立了大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)紀檢監(jiān)察機關、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等部門派員和安全專家組成。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，按照生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和事故防范措施。

調(diào)查認定，大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）自建房基本情況

房主吳江海，男，28歲，媽廟姚田村人。

該在建房用地及報建手續(xù)完善：

2018年6月15日取得惠州市國土資源局不動產(chǎn)登記，編號為：粵（2018）惠州市不動產(chǎn)權第4049465號。

2018年8月3日,惠州市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局核發(fā)了該房的《鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證》，編號：鄉(xiāng)字第441303201820417號。 

 2018年8月22日，大亞灣澳頭街道辦事處核發(fā)了該房《開工通知書》。

房主申請報建并審批建設6層（占地120平方米，建筑面積915平方米），目前已建3層，高度約7.8m。

（二）房屋承建人

馬仕友，四川省鄰水縣人，私人包工頭，身份證號碼510824197106263252，無房屋建筑資質(zhì)。2018年12月22日，房主吳江海的母親陳偉霞同包工頭馬仕友簽訂《承包合同書》，由馬仕友負責自建房的建設。

（三）死者基本信息

當事人：孫科傳，男，1963年6月出生，身份證號510824196306290533,四川省蒼溪縣云峰鎮(zhèn)桅桿村四組29號，小工。馬仕友于2019年2月20日聘請孫科傳為工人進行自建房建設，未簽訂勞動合同。

（四）安全管理情況

吳江海自建房物料提升機、竹腳手架等設施不規(guī)范。房屋承建人馬仕友為私人施工隊，無房屋建筑資質(zhì)，無安全管理機構(gòu)，對工人沒有進行安全教育交底，沒有發(fā)放安全帶等安全防護用品，無施工方案、安全檢查、安全驗收等安全管理方面的資料。

（五）相關部門的監(jiān)管情況

依據(jù)區(qū)管委會于2014年發(fā)布的《惠州大亞灣經(jīng)濟術開發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設管理實施辦法》規(guī)定（下稱《自建房管理辦法》），村民自建房主要的監(jiān)管部門有區(qū)住建局、澳頭街道辦等有關部門，但《自建房管理辦法》于2016年12月31日失效。

1、根據(jù)區(qū)住建局的三定方案，村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科職責是：負責組織村莊規(guī)劃的編制工作;指導全區(qū)村莊規(guī)劃的實施;指導村莊建設和農(nóng)村住房建設;參與舊村莊改造的有關工作;指導村莊人居生態(tài)環(huán)境的改善工作;負責組織、指導村莊規(guī)劃建設方面的培訓和宣傳工作;負責村莊規(guī)劃建設有關報表的統(tǒng)計填報工作;會同文物行政部門負責歷史文化名鎮(zhèn)(村)保護的監(jiān)督管理工作。

經(jīng)查，區(qū)住建局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科未及時修訂《自建房管理辦法》。一是在大亞灣管委會于2015年12月16日公告《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，區(qū)住建局作為制定該文件的牽頭單位，截至2019年3月23日仍未制定相關的新規(guī)定，致使有關部門在履行村民自建房相關安全生產(chǎn)監(jiān)管職責工作尚存在無規(guī)可依的問題，村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科存在失職；二是澳頭街道辦于2018年3月26日曾向區(qū)住建局發(fā)出《關于征求農(nóng)村自建房工作相關問題意見的函》，該函提出：《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請問題？區(qū)住建局辦公室要求村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科回復，截至“3?23”事故發(fā)生后，仍未回函澳頭街道辦，存在失職。

2、根據(jù)澳頭街道辦的三定方案，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展與規(guī)劃建設辦公室的職責是：負責轄區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)村民自建自住房的《鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證》辦理報批工作；建立村級建筑工程質(zhì)量、施工安全監(jiān)督制度，協(xié)助監(jiān)督檢查建設工程質(zhì)量和施工安全。同時，根據(jù)區(qū)工作會議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求:“各街道辦要有效落實安全管理責任，切實履行村民自建房監(jiān)管職責。”

經(jīng)核查，在“3?23”事故中，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規(guī)劃建設辦公室對轄區(qū)內(nèi)村民自建房安全管控工作存在疏忽。一是2018年11月13日區(qū)住建局對澳頭街道辦發(fā)出（2018）督查第6號《整改建議書》，《整改建議書》中對吳江海自建房施工安全提出三項安全隱患，要求澳頭街道跟蹤整改，并在10個工作日內(nèi)整改情況報區(qū)住建局建工辦。澳頭街道經(jīng)建辦沒有及時將隱患整改情況報告區(qū)住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)。2018年區(qū)住建局對澳頭街道辦發(fā)出共6份有關農(nóng)村住建房安全隱患的建議書，澳頭街道辦都沒有上報整改情況，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；二是未嚴格落實區(qū)工作會議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求，對于村民自建房的監(jiān)管不到位。

二、現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問目擊人員，事故發(fā)生在2019年3月23日上午8時許，事故地點為澳頭媽廟姚田村小組99號吳江海自建房，當事人在3層陽臺臨邊操作多動能電動提升機使用斗車往樓內(nèi)吊磚時墜落至地面，具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

當事人墜落位置位于地面一層北側(cè)前方預留施工料口底部，料口寬約1.5m；左側(cè)有6步竹架，距建筑物邊緣約6.5m；右側(cè)有5步竹架，距建筑物邊緣約5.5m；正上方3層屋面裝有一臺多動能電動提升機（俗稱小吊機）。

（二）下墜位置及墜落高度

經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者指認，當事人下墜位置位于自建房3層陽臺預留施工料口邊，臨邊無防護，預留施工料口寬約1.5m。 

通過查閱施工圖紙，當事人墜落高度約為7.8m。 

（三）多動能電動提升機（小吊機）情況

多功能電動提升機性能參數(shù)如下：

制造廠家：三龍機械有限公司；起重量：500-1000Kg；

型號：CD500-A ；提升高度：1-100m；提升速度：7-14m/min；

電壓：380V；電動機功率：1500W；吊臂半徑：1.3m。

安裝位置：

多功能電動提升機（小吊機）安裝于自建房3層屋面正中間位置，吊運鋼絲繩自然垂落至3層樓層中間位置；小吊機支撐架體通過膨脹螺栓固定在屋面，上方壓有沙袋。整體固定牢固。

三、事故經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2019年3月23日早上7時左右，當事人孫科傳到達吳江海自建房工地，開始上班。施工隊帶班祖騫安排當事人在3層樓層吊運磚。隨后，孫科傳在3層陽臺操作多動能電動提升機使用斗車往樓內(nèi)吊磚。工友趙登貴在一樓地面負責裝磚。早上7時30分左右，在2層工作的工友周家權聽到3層樓上傳來斗車卸磚的聲音，約1分鐘后，周家權從2層陽臺預留料口看到一輛斗車從上面掉了下去，孫科傳也緊跟著掉了下來。周家權就立即告訴了在2層工作的帶班祖騫，然后一起下到樓下，看到當事人頭著地摔在一層地面上，手里握著吊機操作手柄。帶班祖騫立即撥打了120，同時給施工隊老板馬仕友撥打了電話，10分鐘后，120趕到了現(xiàn)場，對孫科傳進行了搶救，經(jīng)搶救無效宣布孫科傳死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會高度重視，并要求澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報后處置情況

3月23日08：44，區(qū)110指揮中心報告：3月23日8時許，澳頭姚田村一自建房工地，有一名工人從3樓摔下，經(jīng)搶救無效死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、住建、安監(jiān)、城管執(zhí)法、澳頭街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣69萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人孫科傳小吊機操作不當，連同斗車墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.自建房陽臺臨邊無防護措施。

2.包工頭馬仕友主體責任未落實。沒有安全管理機構(gòu)，沒有保證安生產(chǎn)條件所需的資金投入，沒有安全檢查，沒有按要求做好工人的培訓教育，沒有對工人進行安全教育交底，沒有按安全規(guī)范標準做好現(xiàn)場安全防護措施，沒有發(fā)放安全帶等安全防護用品。

3.當事人孫科傳在明知陽臺臨邊無防護的情況下，仍冒險作業(yè)，存在違章行為。

    五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

(一)對責任個人的責任認定和處理建議

1.馬仕友，男，48歲，四川省鄰水縣人，是大亞灣區(qū)澳頭姚田村民吳江海自建房的承包人，沒有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒有保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，沒有按照法律法規(guī)的要求做好工人的培訓教育，沒有對工人進行安全教育交底，沒有抓好現(xiàn)場施工安全工作，沒有按規(guī)定發(fā)放安全帶等安全防護用品，沒有按安全規(guī)范標準做好現(xiàn)場安全防護措施。對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定按程序給予馬仕友行政處罰。

2.吳江海，男，大亞灣區(qū)澳頭姚田村民，自建房所有人，把房子承包給沒有建設資質(zhì)的自然人建設，沒有檢查和督促做好安全防防相關工作，其對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定，建議由吳江海負責死者家屬連帶經(jīng)濟賠償責任。

(二)對政府部門責任人的責任認定和處理建議

1.彭震宇，男，漢族，1972年生，中共黨員，現(xiàn)任大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科科長。一是在《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，未及時制定相關的新規(guī)定，致使各相關部門在開展村民自建房相關的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作存在無規(guī)可依的問題；二是對澳頭街道辦來函征求農(nóng)村自建房工作相關問題意見不夠重視，來函明確提出《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請問題。區(qū)住建局至今尚未作出回函，作為區(qū)住建局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科科長，彭震宇涉嫌存在失職問題，建議由區(qū)紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

2.林華桂，男，漢族，1975年生，群眾，大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設局總規(guī)劃師，分管村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科，對村鎮(zhèn)規(guī)劃建設科的失職問題失察，負有領導責任，建議由區(qū)紀檢監(jiān)察機關對其進行談話提醒。

3.張國勝，男，漢族，1964年生，中共黨員，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規(guī)劃建設辦公室主任，負責經(jīng)建辦全面工作。澳頭街道辦經(jīng)建辦沒有及時將隱患整改情況報告區(qū)住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；未嚴格落實區(qū)工作會議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求，對于村民自建房的監(jiān)管不到位。作為澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規(guī)劃建設辦公室主任，張國勝涉嫌存在失職問題，建議由區(qū)紀檢監(jiān)察機關對其進行談話提醒。

七、事故范措施

（一）區(qū)住建局要及時修訂有關村民自建房建設的相關工作指引，明確有關村民自建房建設各相關單位的工作流程、監(jiān)管責任，解決無規(guī)可依的問題。加強對村民自建房建設的指導，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時督促整改。

（二）澳頭街道辦要加強村民自建房安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識,特別是要引導各村建立村級建筑工程質(zhì)量、施工安全監(jiān)督制度，同時引導村民找有資質(zhì)的施工隊伍；加強村民違法建設和巡查防控工作，確保村民取得相關許可之后方可建設；加強村民自建房質(zhì)量、安全監(jiān)督管理，確保安全。