2019年7月17日晚上18時許，大亞灣西區(qū)新寮村二巷一自建房發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會立即成立了大亞灣西區(qū)街道新寮村自建房“7·17”死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員組成，并邀請相關(guān)安全專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，按照生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和事故防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)街道新寮村自建房“7·17”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）住宅樓基本情況

建設(shè)單位（個人）：黎健松、黎春怡

建設(shè)項目名稱：住宅樓

建設(shè)位置：西區(qū)新寮大嶺

建設(shè)規(guī)模：816㎡（用地面積：100㎡，建筑占地：100㎡，層數(shù)：7層）

該住宅樓辦理手續(xù)情況：2018年8月6日,辦理了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，證號：建字第441303201820538號；未辦理施工許可手續(xù)。

（二）房屋承建人

敖進謀，廣東省陽江市，私人包工頭，身份證號碼為440726196703183757，無房屋建筑資質(zhì)。2018年6月20日，房主黎健松、黎春怡委托黎健燕的丈夫楊勇與敖進謀簽訂《建筑工程合同》，由敖進謀負(fù)責(zé)自建房的建設(shè)。

（三）死者基本信息

鄧家堂，男，1958年8月出生，廣東省陽江市海陵島閘坡鎮(zhèn)人，小工，身份證號為440726195808124812,未與包工頭敖進謀簽訂勞動合同。

二、現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查及調(diào)查詢問，事故發(fā)生在2019年7月17日晚上18時許，事故地點為大亞灣西區(qū)新寮新村二巷“黎健松、黎春怡住宅樓”內(nèi)，鄧家堂在2層陽臺臨邊關(guān)閉水泵時墜落至地面。具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

鄧家堂墜落位置位于地面一層南側(cè)施工物料提升機一層架體內(nèi)地面上，距建筑物南側(cè)直線距離約1.8m；物料提升機首層進料口無圍欄門。

（二）下墜位置

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，鄧家堂下墜位置位于建筑物2層南側(cè)物料提升機卸料平臺（陽臺臨邊處），卸料平臺未設(shè)置防護門，陽臺臨邊無防護措施，陽臺臨邊洞口寬約1.73m，高約2.76m。陽臺左側(cè)有一水泵，水泵距陽臺卸料口臨邊直線距離約0.8m。 

（三）下墜高度

經(jīng)現(xiàn)場勘查和查閱施工圖紙，建筑物2層物料提升機卸料口陽臺邊距地面高度約5.2m。

三、事故經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2019年7月17日下午，鄧家堂與其弟鄧家蓬（帶班）、鄧家蓬妻子、敖衛(wèi)平四人在“黎健松、黎春怡住宅樓”5樓進行室內(nèi)瓷磚鋪貼作業(yè)，鄧家堂負(fù)責(zé)拌水泥漿。

當(dāng)天晚上18時左右，四人準(zhǔn)備下班，鄧家蓬安排鄧家堂到2樓關(guān)閉水泵(供拌水泥漿用)，鄧家蓬和其他兩人在5樓收拾工具。幾分鐘后，鄧家蓬突然聽到“嘭”的一聲，后立即到5樓陽臺觀望，看到鄧家堂臉朝地躺在一樓的井架內(nèi)，隨即鄧家蓬跑下1樓，將鄧家堂抱起查看其情況，工人敖衛(wèi)平也趕到1樓并撥打了120急救電話。約十分鐘后，120趕到現(xiàn)場對鄧家堂進行了搶救，經(jīng)搶救無效后宣布死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)管委會高度重視，并要求西區(qū)街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報后處置情況

7月17日19時04分，區(qū)110指揮中心口頭報告事件初步情況：西區(qū)新寮村二巷一私宅有一名工人在施工過程中不慎從2樓墜落，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效后死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安局、住建局、安監(jiān)分局、城市執(zhí)法局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

（四）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時、處置有效。

    （五）事故造成的直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣40萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

鄧家堂在關(guān)閉水泵時不慎從物料提升機2樓卸料口陽臺邊墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.物料提升機卸料口未安裝防護門、陽臺臨邊未設(shè)置防護欄桿等臨邊防護措施，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.1.1“墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進行臨邊作業(yè)時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

2.包工頭敖進謀未落實主體責(zé)任。敖進謀未設(shè)置安全管理機構(gòu)，沒有保證安生產(chǎn)條件所需的資金投入，未進行安全檢查，未按照要求做好工人的培訓(xùn)教育，未對工人進行安全教育交底，未按照安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場安全防護措施，未發(fā)放安全帶等安全防護用品。

五、相關(guān)部門的監(jiān)管情況

根據(jù)惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局（以下簡稱“區(qū)城市執(zhí)法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局西區(qū)執(zhí)法隊（以下簡稱“西區(qū)執(zhí)法隊”）的職責(zé)是：行使市容環(huán)境衛(wèi)生管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰及相關(guān)的監(jiān)督檢查、行政強制職能，強制拆除不符合城市容貌標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的建筑物或設(shè)施；行使城市規(guī)劃管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的對規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)違法違章建設(shè)行為的行政處罰及相關(guān)的監(jiān)督檢查、行政強制職能；履行法律、法規(guī)、規(guī)章或省人民政府規(guī)定的其他職責(zé)，承辦區(qū)委、區(qū)管委會和市城市管理行政執(zhí)法局交辦的其他事項。

經(jīng)核查，在“7·17”事故中，西區(qū)執(zhí)法隊多次到黎健松、黎春怡居民房檢查，該房東向西區(qū)執(zhí)法隊出示《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，西區(qū)執(zhí)法隊認(rèn)為手續(xù)合法。因全市開展兩違整治工作，西區(qū)街道辦發(fā)現(xiàn)黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》，2019年6月14日，西區(qū)執(zhí)法隊向其下發(fā)了《責(zé)令改正（停止）違法行為通知書》（惠市執(zhí)責(zé)改（2019）第F-3087號）。

對于黎健松、黎春怡居民房未辦理《建筑施工許可證》進行施工的問題，區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊未嚴(yán)格按照《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規(guī)定，對未取得施工許可擅自施工采取有效措施。

    六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

七、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

(一)對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.敖進謀，男，52歲，廣東省陽江市人，是黎健松、黎春怡住宅樓的承包人，未取得建筑資質(zhì)承包房屋建筑，未保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，未按照法律法規(guī)的要求做好工人的培訓(xùn)教育，未對工人進行安全教育交底，未抓好現(xiàn)場施工安全工作，未按照規(guī)定發(fā)放安全帶等安全防護用品，未按照安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場安全防護措施，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定按程序給予敖進謀行政處罰。

2.黎健松、黎春怡，廣東茂名人，住宅樓所有人，把房子發(fā)包給未取得建設(shè)資質(zhì)的自然人建設(shè)，未檢查和督促做好安全防防相關(guān)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由黎健松、黎春怡負(fù)責(zé)死者家屬連帶經(jīng)濟賠償責(zé)任。

(二)對政府部門責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

周新輝，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局西區(qū)執(zhí)法隊隊長，負(fù)責(zé)西區(qū)執(zhí)法隊工作。對于黎健松、黎春怡房屋建設(shè)問題，其領(lǐng)導(dǎo)下的執(zhí)法隊未能充分認(rèn)識、理解并嚴(yán)格執(zhí)行《建筑工程施工許可管理辦法》第二條和《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（惠州市人民政府令第91號）第八條的規(guī)定，未能嚴(yán)格監(jiān)管未取得施工許可而建設(shè)房屋的行為，存在監(jiān)管不力的問題。鑒于該房屋無超高超面積建設(shè)的違法情形，建議由區(qū)城市執(zhí)法分局黨組負(fù)責(zé)人對其進行談話提醒。

（三）對相關(guān)部門的處理建議

1.區(qū)城市管理執(zhí)法分局作為城市管理綜合執(zhí)法部門，未能充分認(rèn)識、理解并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，對于黎健松、黎春怡房屋建設(shè)存在的問題，未能嚴(yán)格監(jiān)管和有效制止。建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)向區(qū)城市執(zhí)法分局發(fā)出監(jiān)察建議書，責(zé)成其提高認(rèn)識，加強監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法。

2.區(qū)住建局在辦理《建筑施工許可證》過程中，一些群眾認(rèn)為辦理程序較為繁瑣，建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)向區(qū)住建局發(fā)出監(jiān)察建議書，責(zé)成其增強服務(wù)群眾意識，進一步優(yōu)化《建筑施工許可證》辦理程序。

八、事故防范措施

（一）區(qū)住建局一是要進一步優(yōu)化群眾辦理《建筑施工許可證》的程序，增強服務(wù)群眾意識。二是要加強住宅樓的安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識,特別是要引導(dǎo)居民提高住宅樓建筑工程安全質(zhì)量，選用有資質(zhì)的施工隊伍。

（二）區(qū)城市管理執(zhí)法分局一是要加強居民違法建設(shè)和巡查防控工作，確保居民取得相關(guān)許可之后方可建設(shè)。二是要加強居民住宅樓的執(zhí)法監(jiān)管力度，確保安全。