黃島區(qū)“5·20”青島遠(yuǎn)洋大亞物流有限公司一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告
2019年5月20日10時(shí)許,位于黃島街道辦事處的青島遠(yuǎn)洋大亞物流有限公司內(nèi),該公司兩名員工在罐外使用二甲苯對(duì)罐箱內(nèi)壁殘留的油脂進(jìn)行清理時(shí),發(fā)生閃爆事故,導(dǎo)致5人受傷,其中2人燒傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。
一、事故單位基本情況
青島遠(yuǎn)洋大亞物流有限公司(以下簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)洋大亞公司),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91370211733506033R,注冊(cè)資本為人民幣捌仟貳佰捌拾陸萬(wàn)柒仟陸百伍拾元整,成立日期為2002年3月7日,法定代表人為王豐收,住所為青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)龍崗山路88號(hào),經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn)、貨物專用運(yùn)輸(集裝箱)、集裝箱中轉(zhuǎn)站等。
遠(yuǎn)洋大亞公司,取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》,證書(shū)編號(hào):魯交運(yùn)管許可青字370211000號(hào),有效期至2022年6月14日,經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨運(yùn)、貨物專用運(yùn)輸(集裝箱)、貨運(yùn)站(場(chǎng))經(jīng)營(yíng)。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為罐箱清洗區(qū)域,位于遠(yuǎn)洋大亞公司西北側(cè),現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)緊急救援后現(xiàn)場(chǎng)遺留的罐箱,罐箱為長(zhǎng)方體,長(zhǎng)、寬、高分別為6米、2.4米、2.58米,容積為25080L,罐箱為罐箱內(nèi)、外表面有燃燒痕跡,罐箱內(nèi)表面為不銹鋼材質(zhì),罐體近地側(cè)有一接地標(biāo)識(shí),但是現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)有防靜電接地裝置。查看與傷者事發(fā)時(shí)身著材質(zhì)相同的工作服裝,為非防靜電服裝。
現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)噴槍一支,呈“L”型,為不銹鋼材質(zhì),無(wú)防靜電接地裝置。噴槍夾帶一根管子,噴槍使用中管子另一端需插入盛有二甲苯的塑料桶內(nèi)。
三、安全管理情況
?。ㄒ唬┢髽I(yè)安全管理情況
遠(yuǎn)洋大亞公司總經(jīng)理為王順舉,為單位主要負(fù)責(zé)人,共有6個(gè)場(chǎng)站,事發(fā)地點(diǎn)為總站,公司成立了從總經(jīng)理、分管領(lǐng)導(dǎo)、安全監(jiān)管部及各場(chǎng)站安監(jiān)小組四級(jí)安全監(jiān)管組織,總站安監(jiān)小組組長(zhǎng)為葛軍。
該公司制定了安全生產(chǎn)會(huì)議制度、安全事故隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度等,也制定了罐箱操作安全制度。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度規(guī)定公司級(jí)安全教育培訓(xùn)由總經(jīng)辦和安全監(jiān)管部負(fù)責(zé),培訓(xùn)主要內(nèi)容是公司的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全管理目標(biāo)、規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、職工的安全生產(chǎn)權(quán)利和義務(wù);部門(mén)級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)由各部門(mén)在定崗后統(tǒng)一組織,培訓(xùn)主要內(nèi)容是本部門(mén)作業(yè)環(huán)境范圍內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、控制措施和安全操作規(guī)程,緊急情況的處置、安全設(shè)施及個(gè)人防護(hù)用品的使用等;班組級(jí)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)由班組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),主要內(nèi)容是本崗位職責(zé)、崗位安全操作規(guī)程、作業(yè)過(guò)程中安全風(fēng)險(xiǎn)分析方法和控制對(duì)策等。安全事故隱患排查治理制度中明確了隱患排查治理的責(zé)任部門(mén)和職責(zé),排查類型主要包括日常隱患排查、綜合性隱患排查、專業(yè)性隱患排查、專項(xiàng)或季節(jié)性隱患排查和各級(jí)責(zé)任人履職情況等,隱患排查結(jié)束后,將隱患名稱、等級(jí)等信息向從業(yè)人員進(jìn)行通報(bào),隱患排查組織部門(mén)應(yīng)下發(fā)隱患整改通知書(shū),應(yīng)對(duì)隱患整改責(zé)任部門(mén)、措施建議、完成期限等提出要求。隱患存在部門(mén)在實(shí)施隱患治理前應(yīng)當(dāng)對(duì)隱患存在的原因進(jìn)行分析,并制定可靠的治理措施。隱患整改通知制發(fā)部門(mén)應(yīng)該對(duì)隱患整改效果組織驗(yàn)收。
該公司編制了《安全生產(chǎn)事故綜合預(yù)案》、《交通運(yùn)輸事故專項(xiàng)預(yù)案》、《火災(zāi)專項(xiàng)預(yù)案》、《中毒、窒息事故專項(xiàng)預(yù)案》,并報(bào)靈珠山交通運(yùn)輸管理所備案。在綜合預(yù)案中,分析到進(jìn)行修箱動(dòng)火作業(yè)時(shí),操作不當(dāng)或安全距離不足時(shí),容易引起火災(zāi)爆炸事故,但是對(duì)使用二甲苯清洗罐箱也易引發(fā)爆炸,安全意識(shí)不到位、風(fēng)險(xiǎn)分析不足,未編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案。
該公司制定了《罐箱操作安全制度》,制度中明確罐箱清洗區(qū)及其工作場(chǎng)所(場(chǎng)地、車間、鍋爐房)嚴(yán)禁火種,嚴(yán)禁任何人攜帶打火機(jī)、火柴、點(diǎn)著的香煙等火種靠近罐箱或進(jìn)入此區(qū),需要照明時(shí)必須使用防爆燈。罐箱清洗前,必須先確認(rèn)罐箱內(nèi)殘留貨物的性質(zhì)和危害性,方能根據(jù)規(guī)定程序進(jìn)行清洗。每天工作前,開(kāi)安全會(huì)議,并互相檢查是否攜帶火柴、手機(jī)、打火機(jī)等易燃物。
必須按規(guī)定著裝(佩戴安全帽、穿棉質(zhì)工作服、穿防滑工作鞋),嚴(yán)禁穿化纖服裝及穿帶鐵掌的鞋進(jìn)行作業(yè),防止靜電和產(chǎn)生火花。但是《罐箱操作安全制度》內(nèi)容不健全,對(duì)罐口手持噴槍作業(yè)未明確安全操作規(guī)程。
(二)政府部門(mén)安全監(jiān)管情況
1.區(qū)交通運(yùn)輸局
2019年3月22日,黃島交通運(yùn)輸管理所對(duì)遠(yuǎn)洋大亞安全生產(chǎn)管理檔案建立、安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)簽訂、安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實(shí)、操作規(guī)程制定及落實(shí)、安全教育培訓(xùn)計(jì)劃制定及落實(shí)進(jìn)行了檢查,檢查認(rèn)為各項(xiàng)工作完成情況較好,能及時(shí)落實(shí)。
2019年4月16日,黃島交通運(yùn)輸管理所向遠(yuǎn)洋大亞等單位下發(fā)了《關(guān)于做好消防安全專項(xiàng)檢查的通知》,要求各單位認(rèn)真開(kāi)展自查工作并反饋。
2019年5月31日,黃島交通運(yùn)輸管理所制定了《2019年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)實(shí)施方案》,并向遠(yuǎn)洋大亞等單位下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展2019年“安全生產(chǎn)月活動(dòng)”的通知》,并要求各單位結(jié)合企業(yè)實(shí)際指定自己的安全生產(chǎn)月活動(dòng)方案。
2.黃島街道辦事處
2018年2月2日、2018年4月20日、2018年8月15日共對(duì)遠(yuǎn)洋大亞進(jìn)行了3次檢查,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患提出了整改要求,并按期進(jìn)行了復(fù)查,復(fù)查時(shí)隱患均已整改完畢。
2019年1月23日、4月25日共對(duì)遠(yuǎn)洋大亞進(jìn)行了2次檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)油漆存放區(qū)無(wú)通風(fēng)、報(bào)警設(shè)施、無(wú)導(dǎo)除靜電措施等安全隱患,已責(zé)令企業(yè)予以整改,并按期進(jìn)行了復(fù)查,復(fù)查時(shí)隱患均已整改完畢。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年5月20日上午10時(shí)許,位于遠(yuǎn)洋大亞公司箱罐技術(shù)中心罐箱部罐箱清洗現(xiàn)場(chǎng),罐箱清洗班高緒明和都防毅二人配合對(duì)事發(fā)罐箱內(nèi)壁殘留的牛油進(jìn)行清理,二人先將噴槍和盛有清洗劑二甲苯的塑料桶拿到罐箱清洗處,再將噴槍與空壓機(jī)管(提供噴射動(dòng)力)相連,同時(shí)將噴槍一端的吸管插入盛有二甲苯的塑料桶內(nèi)。二人一同來(lái)到罐箱頂部(無(wú)需進(jìn)入罐內(nèi)),都防毅手提著盛有二甲苯的塑料桶,站在罐箱頂部人孔南側(cè),高緒明拿著噴槍,站在人孔北側(cè),將噴槍頭伸入罐內(nèi)噴灑二甲苯,噴灑時(shí)長(zhǎng)約5分鐘,在臨近噴灑結(jié)束時(shí),突然發(fā)生閃爆,造成高緒明、都防毅二人被燒傷,同時(shí)在周邊罐箱進(jìn)行設(shè)備改造的劉玉柱、張青防和高緒軍三人因閃爆避險(xiǎn)而從罐箱頂部跳下,造成骨折。
事故發(fā)生后,遠(yuǎn)洋大亞公司罐箱部經(jīng)理助理段小軍、罐箱清洗班班長(zhǎng)陳述星立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,周圍工友也撥打了120,120趕到后將燒傷的高緒明、都防毅二人送至青島市市立醫(yī)院救治,骨折的三人送至青島西海岸醫(yī)院救治。期間,還組織現(xiàn)場(chǎng)人員使用滅火器將現(xiàn)場(chǎng)殘余明火熄滅,同時(shí)架設(shè)抽風(fēng)機(jī)將事發(fā)罐箱內(nèi)殘余煙氣抽除干凈,未發(fā)生次生災(zāi)害。
?。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置與善后情況
事故發(fā)生后,區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)解宏勁同志,區(qū)政協(xié)副主席、區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)薛英俊同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮,成立了由開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運(yùn)輸局和黃島街道辦事處等政府相關(guān)部門(mén)和單位組成的現(xiàn)場(chǎng)處置小組,按規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作。
黃島街道辦事處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好傷者救治工作,至2019年7月5日,燒傷的高緒明、都防毅仍在青島市市立醫(yī)院救治,無(wú)生命危險(xiǎn);其余三人已治療結(jié)束,回家休養(yǎng)。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成5人受傷(2人燒傷),其中4人構(gòu)成重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元,主要用于醫(yī)療救治、善后處理及事故賠償。
六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
二甲苯溶劑經(jīng)噴槍以霧狀形式高速噴灑入罐箱內(nèi)部,且罐箱為密閉空間,極易達(dá)到爆炸極限;噴槍及罐體未采取防靜電接地措施,工人也未穿戴防靜電鞋、服,二甲苯溶劑在流動(dòng)和噴灑過(guò)程中產(chǎn)生的靜電及人體所產(chǎn)生的靜電未能及時(shí)導(dǎo)出并逐漸積聚,產(chǎn)生的靜電火花遇到罐內(nèi)到達(dá)爆炸極限的二甲苯可燃?xì)怏w,引發(fā)閃爆和燃燒,造成在罐口的操作人員燒傷。
?。ǘ╅g接原因
1.危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全意識(shí)不到位。
對(duì)二甲苯危險(xiǎn)特性不能全面掌握,未健全使用危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理規(guī)章制度,且在《罐箱操作安全制度》中未明確二甲苯使用安全操作規(guī)程。
2.未編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案。
針對(duì)使用二甲苯進(jìn)行罐箱清洗作業(yè),未編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案,明確應(yīng)急工作職責(zé)、應(yīng)急處置措施和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。
3.勞動(dòng)防護(hù)用品配備不符合要求。
未按照《罐箱操作安全制度》的要求,為員工提供防靜電工作鞋服,罐式集裝箱清洗現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置除人體靜電裝置。
4.現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。
針對(duì)工人在罐箱頂部進(jìn)行高處作業(yè),安全防護(hù)措施缺失,未及時(shí)糾正和制止。
5.作為道路運(yùn)輸企業(yè),公司主要負(fù)責(zé)人王順舉未取得安全管理資格證。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析,認(rèn)定該事故是一起因危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全意識(shí)不強(qiáng),防靜電接地措施欠缺而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.遠(yuǎn)洋大亞公司
對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,就一般事故責(zé)任對(duì)其作出罰款人民幣25萬(wàn)元的行政處罰。
2、王順舉,遠(yuǎn)洋大亞公司總經(jīng)理
作為單位主要負(fù)責(zé)人,未取得安全管理資格證,組織制定的《罐箱操作安全制度》不健全,對(duì)使用二甲苯進(jìn)行罐箱清洗存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,安全檢查不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。
3、建議遠(yuǎn)洋大亞公司按照公司規(guī)定對(duì)其他責(zé)任人作出處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。
八、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┻h(yuǎn)洋大亞公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),要健全使用危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理規(guī)章制度,提高危化品使用安全意識(shí);針對(duì)罐箱清洗區(qū)域存在窒息中毒、爆炸、高處墜落等事故風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案,明確應(yīng)急工作職責(zé)、應(yīng)急處置措施和注意事項(xiàng)等內(nèi)容;要根據(jù)工作特點(diǎn),做好罐體及噴槍的靜電接地措施,為員工佩戴防靜電工作服;立即組織主要負(fù)責(zé)人參加交通管理部門(mén)組織的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn),并參加考核;要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查力度,重點(diǎn)檢查受限空間、高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)場(chǎng)所及部位,確保安全生產(chǎn)無(wú)疏漏。
?。ǘ﹨^(qū)交通運(yùn)輸局、黃島街道辦事處要落實(shí)好行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管,從主要負(fù)責(zé)人安全持證、高處作業(yè)、危化品使用、應(yīng)急預(yù)案編制等多方面深入排查安全隱患,認(rèn)真督促企業(yè)落實(shí)整改責(zé)任。