2019年5月14日12時(shí)40分許，在蘇州市東方環(huán)境工程有限公司承建的位于東莞市東城街道同沙科技園內(nèi)的生益電子股份有限公司第三期污水站改擴(kuò)建項(xiàng)目的1號酸析池內(nèi)，發(fā)生一起事故，造成1人死亡，2人受傷。經(jīng)醫(yī)院全力救治，2名傷者先后于5月20日、5月22日搶救無效死亡。

?一、基本情況

?（一）事故單位基本情況

     蘇州市東方環(huán)境工程有限公司（以下簡稱東方公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320507628396442J。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。地址：蘇州市相城區(qū)陽澄湖鎮(zhèn)湘城湘陸路38號。法定代表人：顧斌。注冊資本：人民幣壹億元。成立日期：1997年11月28日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：承接環(huán)保治理工程項(xiàng)目及設(shè)施的托管運(yùn)行。生產(chǎn)、銷售：成套環(huán)保設(shè)備。市政公用工程施工；機(jī)電設(shè)備安裝；承接電子與智能化工程；危廢分類收集處理（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營）。自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

      2013年4月19日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證〔編號（蘇）JZ安許證字[2010]050036，有效期續(xù)至2022年4月16日〕，許可范圍為建筑施工。

      2013年10月12日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書〔編號A232005947，有效期續(xù)至2023年11月19日〕，資質(zhì)等級為環(huán)境工程（水污染防治工程）專項(xiàng)乙級?？蓮氖沦Y質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建筑工程總承包業(yè)務(wù)以及項(xiàng)目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)。

2017年6月15日，東方公司取得江蘇省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的江蘇省環(huán)境污染治理工程設(shè)計(jì)能力評價(jià)證書〔編號SJ-17301，有效期至2020年6月14日〕，證書級別為甲級，業(yè)務(wù)范圍包括工業(yè)廢水治理、生活污水治理、中水回用工程等。

2018年7月11日，東方公司取得江蘇省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的江蘇省環(huán)境污染治理工程總承包能力評價(jià)證書〔編號蘇環(huán)協(xié)ZCB019，有效期至2021年7月10日〕，證書級別為二級，業(yè)務(wù)范圍為工業(yè)廢水治理工程、生活污水治理工程、中水回用工程等。

2018年11月8日，東方公司取得蘇州市行政審批局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書〔編號D332047268，有效期至2021年1月13日〕，資質(zhì)類別及等級為市政公用工程施工總承包叁級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級，環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。

（二）建設(shè)單位基本情況

生益電子股份有限公司（以下簡稱生益公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900618113146X。公司類型：其他股份有限公司（非上市）。地址：東莞市東城區(qū)（同沙）科技工業(yè)園同振路33號。法定代表人：鄧春華。注冊資本：人民幣陸億陸仟伍佰肆拾伍萬柒仟壹佰元。成立日期：1985年8月2日。營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：道路普通貨運(yùn)；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售新型電子元器件（新型機(jī)電元件：多層印刷電路板）及相關(guān)材料、零部件：從事非配額許可證、非專營商品的收購及出口業(yè)務(wù)；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。生益公司于2019年1月18日取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)達(dá)標(biāo)證書》，有效期至2022年1月。

     生益公司污水處理系統(tǒng)日常工作崗位定員21人（組織架構(gòu)圖見圖1）：馮鑫任污水處理系統(tǒng)主管；下設(shè)2個(gè)班，顏亮、陳超平任領(lǐng)班，負(fù)責(zé)班組工作，共有3名污水處理技工，15名污水處理工人，工作內(nèi)容為廢水廢液處理和化驗(yàn)分析等。兩班制作業(yè)，白班工作時(shí)間：8時(shí)至20時(shí)，夜班工作時(shí)間：20時(shí)至次日8時(shí)。

?

?

圖1 生益公司環(huán)保污水處理組織架構(gòu)圖

?

（三）生益電子?xùn)|城工廠高端印刷電路板增資擴(kuò)產(chǎn)（三期）項(xiàng)目技術(shù)改造項(xiàng)目情況

     生益公司擴(kuò)產(chǎn)計(jì)劃所產(chǎn)生的廢水處理量達(dá)到7200t/d，原有污水處理設(shè)施處理能力已無法滿足。生益公司于2019年2月1日取得東莞市東城街道辦事處經(jīng)濟(jì)科技信息局頒發(fā)的《廣東省技術(shù)改造投資項(xiàng)目備案證》（備案項(xiàng)目編號：191900406220002），項(xiàng)目內(nèi)容：本項(xiàng)目啟用廠房預(yù)留區(qū)，完成相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施工程、污水站的排水量改造、引入自動(dòng)化智能化生產(chǎn)設(shè)備，總產(chǎn)量將提升至145萬Ft2/月，可新增年產(chǎn)值8.5億元，新增年稅收3633萬元，業(yè)務(wù)拓寬到海外高難度、高價(jià)值市場，具備5G通信、背板、無線終端HDI、軍工、醫(yī)療、航空航天、智能汽車、軟硬結(jié)合、光模塊等高端產(chǎn)品批量生產(chǎn)能力和快速交付能力，成為東莞PCB行業(yè)中產(chǎn)值最大、技術(shù)最強(qiáng)的企業(yè)；項(xiàng)目總投資：65000萬元，其中固定資產(chǎn)投資59389萬元（設(shè)備及技術(shù)投資48635萬元，土建、公用工程及其他投資10754萬元），鋪底流動(dòng)資金5611萬元；建設(shè)起止年限：2019年2月至2019年12月。

      經(jīng)查，2007年8月28日，東莞市生態(tài)環(huán)境局（原市環(huán)境保護(hù)局）審批同意生益公司150萬Ft2/月多層印刷電路板新建項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書的評價(jià)結(jié)論。生益公司污水處理系統(tǒng)按一次規(guī)劃、分期建設(shè)，其中一期、二期項(xiàng)目分別于2015年4月30日和2017年8月7日經(jīng)原市環(huán)境保護(hù)局竣工驗(yàn)收合格投入使用。

（四）事故項(xiàng)目相關(guān)情況

      2018年9月29日，生益公司與東方公司簽訂《采購單》，項(xiàng)目包括廢水及回用水設(shè)備（三期）—回用水系統(tǒng)和廢水及回用水設(shè)備（三期）—排放系統(tǒng)，總價(jià)2650萬元。具體施工范圍包括：回用水處理系統(tǒng)、排放系統(tǒng)（廢水處理系統(tǒng)）、壓濾系統(tǒng)（污泥脫水系統(tǒng)）、加藥系統(tǒng)、給排水系統(tǒng)設(shè)備提供和安裝施工調(diào)試等。事故項(xiàng)目屬于生益電子?xùn)|城工廠高端印刷電路板增資擴(kuò)產(chǎn)（三期）項(xiàng)目技術(shù)改造項(xiàng)目的子項(xiàng)目。

      8月30日，生益公司與東方公司簽訂的《技術(shù)協(xié)議書》中“6·6安全保證措施及文明施工”對安全生產(chǎn)進(jìn)行約定，要求施工單位（東方公司）建立安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度，全力配合按照甲方的供應(yīng)商施工管理規(guī)范執(zhí)行；乙方（東方公司）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任；施工組長擔(dān)任兼職安全員，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章制度，落實(shí)安全技術(shù)交底和員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，開展班組班前安全活動(dòng)，督促員工佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品；各施工人員按照安全操作規(guī)程和安全技術(shù)交底進(jìn)行操作，不違章作業(yè)；同時(shí)對加強(qiáng)安全監(jiān)督、專業(yè)安全技術(shù)措施、個(gè)人防護(hù)措施、施工用電及防火安全措施、文明施工管理措施、防止施工擾民以及噪聲污染控制措施等方面進(jìn)行約定。

     據(jù)調(diào)查，東方公司向該項(xiàng)目共派駐21人，其中管理人員4人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李兆雨、施工負(fù)責(zé)人兼安全員紀(jì)國華、材料員樊文武、項(xiàng)目工程師盛中正），施工人員17人，項(xiàng)目由東方公司商務(wù)副總劉康華跟進(jìn)。

（五）事故池組基本情況

     事故池組屬于排放系統(tǒng)（廢水處理系統(tǒng)）的子件，共有4個(gè)酸析池。池組為磚混建筑，高于地面基準(zhǔn)面約2.2m，上面一層為操作區(qū)，需從斜鋼梯上下。設(shè)計(jì)工藝為生產(chǎn)廢水經(jīng)1、2、3號池加酸析出有機(jī)物質(zhì)，再經(jīng)4號酸析池的管路輸送污泥水至壓濾機(jī)壓濾處理。1、2、3、4號酸析池由原有的中間池改造而成，4號酸析池有輸送污泥到壓濾機(jī)的管道，1、2、3號酸析池?zé)o管道出口，相鄰的酸析池之間有溢流口相通。

      截至2019年5月14日，三期項(xiàng)目整體工程進(jìn)度已完成70%左右，其中排放系統(tǒng)（廢水處理系統(tǒng)）已完成45~50%。事故發(fā)生前，1、2、3、4號酸析池上方均已安裝好攪拌器，攪拌器采用角鋼及鐵架固定，未放水進(jìn)行調(diào)試。（現(xiàn)場情況見圖2-5）

     發(fā)生事故的酸析池為1號酸析池（平面圖見圖6），經(jīng)現(xiàn)場勘察，池內(nèi)有長約5m的普通竹梯，竹梯底部無防滑措施，竹梯頂部距離1號酸析池池口約0.55m。（現(xiàn)場勘察圖見圖7）

?

?? 

?? 圖2? 1號酸析池上方??????? 圖3? 已安裝好的攪拌器 ????

??? 圖4? 1號酸析池下方?????? 圖5 鋼梯上落池組操作區(qū)

圖6 事發(fā)水池平面圖

?

圖7? 事故現(xiàn)場勘察示意圖

（六）污水處置情況

2019年5月13日中午，生益公司原污水處理系統(tǒng)中的生化沉淀池刮泥機(jī)出現(xiàn)故障，設(shè)備動(dòng)力部搶修完成后進(jìn)行調(diào)試，造成生化沉淀池底部污泥攪動(dòng)形成污泥水。為保證污水處理環(huán)保達(dá)標(biāo)，生益公司環(huán)保污水組主管馮鑫認(rèn)為需要清理生化沉淀池內(nèi)的污泥水。生化沉淀池曝氣后，生益公司工藝部環(huán)保污水組使用自有應(yīng)急泵將污泥水抽往廢水站的廢液池和中轉(zhuǎn)池。因污水站應(yīng)急泵功率有限，馮鑫經(jīng)請示袁繼旺（生益公司環(huán)保負(fù)責(zé)人）同意后，聯(lián)系東莞市萬江惠民清潔服務(wù)部（以下簡稱惠民清潔部）協(xié)助向中轉(zhuǎn)池轉(zhuǎn)移污泥水。

18時(shí)30分許，馮鑫與東方公司工藝工程師盛中正和生益公司動(dòng)力設(shè)備部經(jīng)理譚永龍商定，將生化沉淀池內(nèi)的污泥水抽入三期項(xiàng)目的4號酸析池暫存、壓濾。

19時(shí)30分許，惠民清潔部開始向中轉(zhuǎn)池抽污泥水作業(yè)。

22時(shí)30分許，中轉(zhuǎn)池抽滿污泥水，馮鑫電話聯(lián)系盛中正，告知其要將生化沉淀池的污泥水抽入1、2、3號酸析池。盛中正表示，可以將污泥水抽到池邊玻璃鋼罐，實(shí)在不行也可以將污泥水抽入2、3號酸析池，但不能將污泥水抽到1號酸析池，因第二天1號酸析池頂要進(jìn)行鋪格柵支架等作業(yè)。隨后，在馮鑫要求下，惠民清潔部先后向3、2號酸析池內(nèi)抽污泥水。

23時(shí)30分許，生化沉淀池內(nèi)的污泥水抽取完畢，2、3號酸析池內(nèi)污泥水水位大約達(dá)到池位的三分之二。作業(yè)完畢后，惠民清潔部拆卸完工具準(zhǔn)備離場。此時(shí)，馮鑫發(fā)現(xiàn)生化沉淀池周邊槽體有作業(yè)時(shí)溢出的污泥，便要求惠民清潔部沖洗。隨后，惠民清潔部接駁消防栓用水沖洗生化沉淀池邊槽體，并將清洗的污泥水抽入2、3號酸析池。

24時(shí)許，清洗槽體及抽取槽體污水作業(yè)完成。此時(shí)，馮鑫已發(fā)現(xiàn)2號酸析池內(nèi)的污泥水有部分溢流到1號酸析池，但未采取任何措施。事故發(fā)生后，經(jīng)實(shí)地測量，1號酸析池內(nèi)污水深度為1.47米。對于2、3號酸析池轉(zhuǎn)入污水作業(yè)和槽邊清污作業(yè)，馮鑫未向上級主管袁繼旺、安全管理人員譚永龍及相關(guān)負(fù)責(zé)人張恭敬報(bào)告。（相關(guān)過程見圖8）

圖8? 5月13日晚污泥水來源和去向

（注：圖中①②③路為按時(shí)間順序污泥水的走向）??

??? 為讓暫存在中轉(zhuǎn)池內(nèi)的污泥水通過4號酸析池壓濾機(jī)壓濾處理，5月14日上午10時(shí)許，環(huán)保污水組領(lǐng)班陳超平按照馮鑫指示通知東方公司項(xiàng)目臨時(shí)負(fù)責(zé)人紀(jì)國華接駁了1條從中轉(zhuǎn)池到4號酸析池的PVC管道，并進(jìn)行了2-3分鐘的漏水測試（此時(shí)，4號酸析池內(nèi)污水達(dá)到池位的二分之一）。測試完畢之后，接駁管道未投入使用。（相關(guān)過程見圖9）

圖9? 5月14日上午污泥水來源和去向

?

（七）事故發(fā)生前的作業(yè)安排

5月14日上午，東方公司現(xiàn)場施工情況：王建明（死者）和熊相云（死者）負(fù)責(zé)酸析池上加藥管道安裝作業(yè)，徐其明和李現(xiàn)委（死者）負(fù)責(zé)在酸析池組附近平臺(tái)裁切不銹鋼角鐵和安裝格柵板支架作業(yè)，紀(jì)國華和吳惠元負(fù)責(zé)酸析池上的格柵支架焊接作業(yè)，其他施工人員負(fù)責(zé)其它區(qū)域安裝工程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救治情況

      2019年5月14日12時(shí)40分許，王建明通過5米長的竹梯私自下1號酸析池拾取前一天遺落在池內(nèi)的水杯，不慎踩空落入污泥水中。王建明隨即抓住攪拌漿軸，站在池內(nèi)最底層攪拌葉片上呼救。熊相云、李現(xiàn)委見狀先后經(jīng)竹梯下池施救，均不慎墜落污泥水中。

12時(shí)45分許，徐其明聞聲趕到現(xiàn)場并呼救。其他人員聞?dòng)嵹s來，當(dāng)時(shí)吳維慶（東方公司員工）系好安全帶后下池救人。吳維慶站在池內(nèi)中間層攪拌葉片上，與池上救援人員用繩索合力救出王建明。吳維慶又下到池內(nèi)最底層攪拌葉片上，通過觸碰水面上的安全帽，發(fā)現(xiàn)了泡在污泥水中的李現(xiàn)委。因吳維慶一人無法用繩索救出李現(xiàn)委，張自強(qiáng)（東方公司員工）遂下池協(xié)助將李現(xiàn)委拉出水面系上繩索，與池上救援人員合力將其救出。吳維慶、張自強(qiáng)繼續(xù)搜救被困人員未果。這時(shí)馮鑫也下池協(xié)助，用腳探觸到浸沒在污泥水下的熊相云后，池內(nèi)與池上救援人員合力將其拉出。

下池救援的人員均未有效佩戴安全防護(hù)用具，只通過竹梯上下池內(nèi)施救，吳維慶、張自強(qiáng)和馮鑫三人均證實(shí)下池?fù)尵绕陂g均未嗆到或吸入污泥水。

12時(shí)49分許，王建明和李現(xiàn)委先后被救出1號酸析池。王建明經(jīng)過簡單的沖洗，自行走出車間。李現(xiàn)委經(jīng)過沖洗后被攙扶到車間外。

12時(shí)55分，熊相云從事故池拉出后被送至保安室，吳惠元（東方公司員工）等人對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇按壓。

13時(shí)06分，紀(jì)國華開車將王建明、李現(xiàn)委送往東莞市中醫(yī)院急診科救治。120救護(hù)車也抵達(dá)事故現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)熊相云大動(dòng)脈搏動(dòng)已消失，呼吸心跳驟停，嘴唇發(fā)紺，并實(shí)施了搶救。

14時(shí)10分，熊相云經(jīng)搶救無效死亡。

15時(shí)30分，李現(xiàn)委在東莞市中醫(yī)院轉(zhuǎn)科到ICU進(jìn)行搶救。

21時(shí)02分，王建明在東莞市中醫(yī)院轉(zhuǎn)科到ICU進(jìn)行搶救。

21時(shí)18分，李現(xiàn)委因病情惡化，轉(zhuǎn)院至東莞市人民醫(yī)院ICU進(jìn)行搶救。

5月19日15時(shí)18分，王建明因病情惡化，轉(zhuǎn)院至東莞市人民醫(yī)院ICU進(jìn)行搶救。

5月20日9時(shí)30分，李現(xiàn)委經(jīng)搶救無效死亡。

5月22日10時(shí)30分，王建明經(jīng)搶救無效死亡。

救治期間，市鎮(zhèn)兩級政府、衛(wèi)生健康部門和救援隊(duì)伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，開通了兩所市屬三甲醫(yī)院綠色通道作為緊急救治場所。救治醫(yī)院內(nèi)部專門針對傷者成立相關(guān)多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，衛(wèi)生健康行政部門密切組織省、市專家力量進(jìn)行協(xié)同救治。在患者生命體征難以自主維持的情況下，緊急啟動(dòng)了ECMO（體外膜肺氧合技術(shù)）移動(dòng)團(tuán)隊(duì)，遠(yuǎn)程實(shí)施設(shè)備和專業(yè)團(tuán)隊(duì)投放，為患者實(shí)施體外膜肺氧合等治療創(chuàng)造了條件，實(shí)現(xiàn)了無縫銜接。省市專家會(huì)診認(rèn)為，傷者病情危重，相關(guān)治療措施已基本用盡。臨床救治措施相對科學(xué)合理，得力和及時(shí)。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急救援及處置情況。

（1）企業(yè)應(yīng)急處置情況

5月14日12時(shí)40分許，生益公司三期項(xiàng)目的1號酸析池發(fā)生事故，東方公司和生益公司員工自發(fā)救援。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池遇險(xiǎn)后，東方公司第一批參與救援的兩名人員不了解池下狀況，倉促下池，盲目施救，造成人員傷亡。第二批聞?dòng)嵹s來的東方公司及生益公司的救援人員使用安全繩，借助池內(nèi)原有竹梯上下池實(shí)施救援。

12時(shí)45分許，東方公司員工紀(jì)國華撥打120求救。

13時(shí)13分，生益公司員工歐陽勁成撥打110求救。

13時(shí)06分，120救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對傷者實(shí)施搶救。

（2）東城街道相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況

5月14日13時(shí)14分，東城公安分局接市公安局轉(zhuǎn)來110警情。據(jù)稱生益公司發(fā)生求助事件，東城公安分局迅速派出警力前往現(xiàn)場協(xié)助救援。

13時(shí)55分，經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)，東城公安分局向東城黨政辦上報(bào)情況。黨政辦接報(bào)后向東城街道主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并建議啟動(dòng)?xùn)|城街道生產(chǎn)安全事故應(yīng)急響應(yīng)（Ⅳ級），街道領(lǐng)導(dǎo)同意啟動(dòng)。

14時(shí)05分，黨政辦電話通知東城各相關(guān)職能部門趕赴現(xiàn)場處置，并向市委市政府總值班室報(bào)告情況。

14時(shí)15分，東城應(yīng)急分局接報(bào)后，安排人員迅速趕赴現(xiàn)場核實(shí)有關(guān)情況。

東城公安分局、應(yīng)急分局、投資服務(wù)中心、衛(wèi)健分局各部門負(fù)責(zé)同志接報(bào)后陸續(xù)趕到現(xiàn)場，按照職責(zé)分工開展事故救援和處置等相關(guān)工作。

16時(shí)08分，東城應(yīng)急分局經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)后，將情況上報(bào)市應(yīng)急管理局。

17時(shí)37分，東城應(yīng)急分局委托市職業(yè)病防治中心到場對1號酸析池內(nèi)有毒有害氣體進(jìn)行檢測。

18時(shí)06分許，東城黨政辦書面向市委市政府總值班室等有關(guān)單位報(bào)送突發(fā)事件信息專報(bào)。

5月15日，東城應(yīng)急分局牽頭組織召開事故調(diào)查工作會(huì)議，依法開展事故調(diào)查和善后處置工作。

5月19日，東城衛(wèi)健分局負(fù)責(zé)人得知傷者王建明病情惡化后，到市人民醫(yī)院了解病人情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源保障工作。按照職責(zé)加強(qiáng)病房值守，及時(shí)了解救治情況。

5月20日，東城生態(tài)環(huán)境分局對生益公司污水處理排放進(jìn)行調(diào)查，提請市生態(tài)環(huán)境局對池內(nèi)污水污泥進(jìn)行抽樣化驗(yàn)。

（3）市相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況

5月14日16時(shí)許，市應(yīng)急管理局接報(bào)后，陳武勇總工程迅速帶隊(duì)趕赴現(xiàn)場了解事故情況，指導(dǎo)開展救援處置工作，并第一時(shí)間梳理上報(bào)事故初步情況。

5月15日，肖亞非市長及白濤常務(wù)副市長分別就事故作出批示。

5月22日，梁維東書記對事故作出專題批示。

5月23日，市政府依法成立東莞市東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。

2.事后處置情況。

5月16日，東城應(yīng)急分局組織生益公司召開安全生產(chǎn)專題會(huì)議，邀請市職業(yè)病防治中心培訓(xùn)應(yīng)急救援知識，并在會(huì)后督促公司迅速開展自查自糾。

5月15日至5月25日，市職業(yè)病防治中心對生益公司和東方公司共28名現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行應(yīng)急健康檢查。5月20日，對3名池下施救人員予以留院觀察，情況良好，均于5月28日出院。無新收治患者，無繼發(fā)病例患者。

自5月24日起，東城司法分局、人力資源和社會(huì)保障分局、政法辦會(huì)同社工共同介入，及時(shí)安撫死者家屬，做好涉事企業(yè)及死者家屬的調(diào)解工作，妥善處理死亡賠償和尸體火化等工作，事故善后工作已全部完成。

3.應(yīng)急處置評估。

經(jīng)評估，東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各級政府、部門、救援隊(duì)伍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、全力救治，處置工作合理、有效。

東方公司在救援過程中盲目施救，最終造成2名救援人員死亡。經(jīng)綜合評估，東方公司應(yīng)急救援處置不當(dāng)。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

? ??（一）事故傷亡情況

1.熊相云，男，漢族，31歲，四川渠縣人，東方公司臨聘工。

2.李現(xiàn)委，男，漢族，32歲，河南嵩縣人，東方公司臨聘工。

3.王建明，男，漢族，43歲，江蘇蘇州人，東方公司安裝工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約669.57萬元。

?? ?四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

? ??（一）直接原因

1.東方公司員工王建明在午休期間冒險(xiǎn)下到1號酸析池拾取個(gè)人水杯不慎跌落嗆吸有毒有害污泥水。

2.同在事故現(xiàn)場的東方公司員工熊相云、李現(xiàn)委盲目施救，造成淹溺和中毒死亡，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

3.馮鑫（生益公司環(huán)保污水組主管）與盛中正（東方公司工藝工程師）、譚永龍（生益公司動(dòng)力設(shè)備部經(jīng)理）原來商定好，將生化沉淀池內(nèi)的污泥水抽入三期項(xiàng)目的4號酸析池暫存、壓濾。但是后來馮鑫又與盛中正私下商定，違規(guī)向未完工的2、3號酸析池內(nèi)抽入污泥水，在發(fā)現(xiàn)污泥水溢流到1號酸析池后未及時(shí)處理，也未向生益公司安全生產(chǎn)管理人員或部門負(fù)責(zé)人員報(bào)告。盛中正也未將有關(guān)情況報(bào)告東方公司相關(guān)人員，以致東方公司未及時(shí)升級施工現(xiàn)場的安全管理措施。

（二）直接原因分析

1.池內(nèi)空氣監(jiān)測情況

5月14日19時(shí)30分及5月20日18時(shí)，市職業(yè)病防治中心對事故1號酸析池內(nèi)外空氣進(jìn)行了2批次檢測。檢測結(jié)果示：5月14日19時(shí)30分1號酸析池內(nèi)二氧化碳、氧含量在正常范圍，池內(nèi)不缺氧；硫化氫、甲烷、氨、二氧化氮、苯等17種氣體均未檢出；池內(nèi)甲苯、正己烷氣體有檢出但濃度較低；5月20日18時(shí)，池內(nèi)未檢出硫醇、甲胺、二甲胺、乙胺、一溴甲烷、氰化氫等。

2.池內(nèi)污泥監(jiān)測情況

5月27日，事故調(diào)查組委托廣東省環(huán)境監(jiān)測中心對1號酸析池底污泥水的成分進(jìn)行了檢測，顯示污泥水中含有氟化物、甲醛、鉻、鎳等刺激性和腐蝕性較強(qiáng)物質(zhì)。

3.血液和胃內(nèi)容物等檢材檢測情況

7月27日，事故調(diào)查組委托南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對熊相云、王建明、李現(xiàn)委3名死者血液和胃容物進(jìn)行檢測，血液和胃容物中檢出一定量氟化物、鉻、鎳等物質(zhì)，與污泥水檢出化學(xué)品情況基本相對應(yīng)，說明有污泥水嗆吸入體內(nèi)。

4.池內(nèi)物品打撈情況

據(jù)王建明家屬事后轉(zhuǎn)述，王建明下池意圖為拾取物品，5月28日上午，調(diào)查組制定技術(shù)方案，指導(dǎo)清污人員下池打撈池內(nèi)物品。在市職業(yè)病防治中心專家實(shí)時(shí)監(jiān)控確保安全的前提下，經(jīng)反復(fù)6次往1號酸析池注水抽水，抽干后指導(dǎo)打撈人員通過升吊裝置下池打撈物品。打撈物品整理如下：玻璃水杯1個(gè)（口徑約為85毫米）；PVC水管1節(jié)（管徑約110毫米，長度約為900毫米）；安全帶1條；紗布手套1雙；焊條1條；油性筆1支；安全防護(hù)眼鏡兩具；男性勞保鞋一只（右腳）；藍(lán)色安全帽一頂（帽前有“東方環(huán)境”文字，帽后編號為“020”）；竹梯一架（長約5米）。（打撈物品見圖10）

?

?

圖10 東方公司人員對打撈物品指認(rèn)

?

5.打撈物品情況

事故調(diào)查組通過對東方公司、生益公司、廣州利亞環(huán)保工程有限公司（現(xiàn)場另一施工單位，以下簡稱利亞環(huán)保）等多方指認(rèn)和旁證，對打撈物品歸屬進(jìn)行了排查。情況如下：（1）安全帽、安全帶、防護(hù)眼鏡、勞保鞋是事故救援過程中掉落的物品；（2）PVC水管屬于利亞環(huán)保所用建材，該公司也證實(shí)曾于5月10日遺落PVC管在1號酸析池內(nèi)；（3）經(jīng)詢問王建明同事，王建明生前曾用水杯為玻璃材質(zhì)水杯；（4）事故后，經(jīng)東方公司、生益公司的現(xiàn)場工作人員指認(rèn)，其他現(xiàn)場人員沒有丟失水杯。???

綜上，推理得出王建明下池拾取物品為玻璃水杯。

6.死亡原因分析

??? 結(jié)合7月6日召開的東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調(diào)查病因分析專家論證會(huì)，綜合專家意見，死因分析如下：

（1）熊相云。在事故當(dāng)時(shí)沉入污泥水池底，施救上來時(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸心跳停止，確認(rèn)當(dāng)時(shí)無生命體征，可判定為淹溺死亡。

（2）李現(xiàn)委。在事故過程中李現(xiàn)委全身沒入污泥水中，當(dāng)時(shí)施救人員未見其本人，僅發(fā)現(xiàn)安全帽，說明其本人當(dāng)時(shí)處于淹溺狀態(tài)，同時(shí)依據(jù)臨床資料，考慮病因?yàn)椋貉湍缥腚婂兾勰嗨?、混合性化學(xué)中毒。

（3）王建明。在事故當(dāng)時(shí)落入污泥水池中，嗆入電鍍污泥水；馬上抓住攪拌漿軸，站在攪拌軸葉片上呼救，同時(shí)依據(jù)臨床資料，考慮病因?yàn)椋簡苋腚婂兾勰嗨?、混合性化學(xué)中毒。

7.氣體毒物中毒的鑒別分析

施救人員張自強(qiáng)、吳維慶、馮鑫在下池施救過程中身體有接觸池中的電鍍污泥水，但未吸入，經(jīng)8天住院留觀檢查均無異常表現(xiàn)。因此，可以考慮事故現(xiàn)場空氣中無導(dǎo)致急性中毒的化學(xué)物質(zhì)。

（三）間接原因

東方公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理措施不到位，生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練缺失，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不全面。一是隱患排查治理措施不到位，未采取有效管理措施杜絕作業(yè)人員在休息時(shí)間隨意進(jìn)出施工現(xiàn)場的問題，未及時(shí)消除王建明隨意進(jìn)入事故酸析池的事故隱患[1]；二是自2018年10月進(jìn)場作業(yè)后未曾組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練[2]；三是未對于2019年3月份入職的熊相云和2019年4月份入職的李現(xiàn)委進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未能確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)[3]；四是在項(xiàng)目經(jīng)理李兆雨休假期間，東方公司未正式任命項(xiàng)目臨時(shí)負(fù)責(zé)人，僅由李兆雨口頭交代由紀(jì)國華臨時(shí)負(fù)責(zé)項(xiàng)目部，且未向建設(shè)單位告知[4]。

（四）相關(guān)單位履職情況

1.東城街道科技工業(yè)園。落實(shí)安全生產(chǎn)“雙基”工作不到位，未切實(shí)做到安全生產(chǎn)監(jiān)管工作“重心下移、關(guān)口前移”，開展轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位。

2.東城街道。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查全覆蓋工作有待加強(qiáng)，監(jiān)管部門之間溝通協(xié)調(diào)、配合不夠，指導(dǎo)、監(jiān)督東城科技工業(yè)園檢查安全生產(chǎn)工作不到位。

3.市生態(tài)環(huán)境局。在日常的執(zhí)法檢查中，市生態(tài)環(huán)境局著重檢查企業(yè)是否落實(shí)環(huán)境影響評價(jià)的審批要求、污染防治設(shè)施有沒有正常運(yùn)轉(zhuǎn)、污染物是否達(dá)標(biāo)排放、有沒有偷排偷放等環(huán)境違法問題，而對建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工階段存在的其他安全生產(chǎn)方面的問題未能一并納入監(jiān)督檢查范疇。市生態(tài)環(huán)境局應(yīng)從“管行業(yè)必須管安全”著眼，積極探索建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工階段生產(chǎn)安全事故隱患排查治理機(jī)制，既要管環(huán)保，也要管安全，堅(jiān)決防范再次發(fā)生環(huán)保設(shè)施設(shè)備建設(shè)維修過程較大淹溺中毒事故。

4.市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局。鑒于事故項(xiàng)目工程雖然并非是與建筑配套的設(shè)備安裝活動(dòng)，但從廣義上來看，該工程仍是建設(shè)工程，屬于環(huán)境保護(hù)設(shè)施的建設(shè)工程。市住建局認(rèn)為環(huán)境保護(hù)設(shè)施的建設(shè)監(jiān)管不屬于該局職能范圍，因此無需對項(xiàng)目進(jìn)行安全監(jiān)管。但從“管行業(yè)必須管安全”要求來看，市住建局還需要繼續(xù)加大建筑施工監(jiān)督檢查的覆蓋面，對轄區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)管工作進(jìn)行指導(dǎo)，牽頭組織開展建設(shè)工程安全專項(xiàng)整治聯(lián)合檢查，實(shí)現(xiàn)建設(shè)工程監(jiān)督檢查全覆蓋，杜絕發(fā)生建設(shè)工程較大淹溺中毒事故。

5.生益電子股份有限公司。經(jīng)調(diào)查，該公司設(shè)立了安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)并明確各自職責(zé)，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員，建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，取得了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化（三級）認(rèn)證。該公司雖按規(guī)定與東方公司簽訂了合同、技術(shù)協(xié)議，明確了各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，定期對承包項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查、安全教育和技術(shù)交底，但在統(tǒng)一協(xié)同管理上還不夠到位，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止東方公司員工擅自進(jìn)入酸析池內(nèi)拾取個(gè)人水杯。在生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援能力方面還有待進(jìn)一步提升。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故是一起安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，施工現(xiàn)場安全管理混亂，施工人員安全意識淡薄，盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，建議對東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理：

（一）在事故中死亡免于追究責(zé)任人員（3人）

1.王建明，東方公司安裝工，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下擅自進(jìn)入1號酸析池內(nèi)拾取個(gè)人水杯，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.李現(xiàn)委，東方公司臨聘工。事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

3.熊相云，男，東方公司臨聘工。事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員（3人）

1.紀(jì)國華，男，漢族，1989年4月出生，江蘇省蘇州市人，群眾，項(xiàng)目部臨時(shí)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人、安全員。紀(jì)國華開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不到位，未采取有效措施解決作業(yè)人員在休息時(shí)間隨意進(jìn)出施工現(xiàn)場的問題，未及時(shí)消除王建明等施工人員隨意進(jìn)入酸析池的事故隱患，組織（參與）擬定項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、救援演練、教育培訓(xùn)不力[5]。紀(jì)國華對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。

2.馮鑫，男，漢族，1985年7月出生，武漢市新洲區(qū)人，群眾，生益公司污水部主管。2019年5月13日22時(shí)左右，馮鑫向未交付使用的2、3號酸析池內(nèi)臨時(shí)抽入有毒有害的污泥水和清槽污水，管控不到位導(dǎo)致2號酸析池內(nèi)的污泥水溢流到1號酸析池，造成1號酸析池安全事故隱患[6]，且在發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)處理，未向生益公司安全管理人員、負(fù)責(zé)人報(bào)告，未向施工單位工藝工程師盛中正、項(xiàng)目臨時(shí)負(fù)責(zé)人（安全員）紀(jì)國華告知及要求加強(qiáng)安全管控，導(dǎo)致王建明擅自下池、救援人員盲目施救演變成人員傷亡事故。馮鑫對事故負(fù)有責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。

3.盛中正，男，漢族，江蘇省蘇州市人，2013年7月入職蘇州市東方環(huán)境工程有限公司。作為東方公司的工藝工程師，盛中正擅自同意馮鑫把污水排入未完工的酸析池，未將有關(guān)情況報(bào)告東方公司相關(guān)人員，以致東方公司未及時(shí)升級施工現(xiàn)場的安全管理措施。盛中正對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)對其進(jìn)行立案偵查。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人（3個(gè)）

1.蘇州市東方環(huán)境工程有限公司。蘇州市東方環(huán)境工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

2.顧斌，男，1975年2月出生，江蘇省蘇州市人，東方公司法人，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對安全工作全面負(fù)責(zé)。法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。顧斌未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任[7]。建議由應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，對顧斌實(shí)施行政處罰。

3.譚永龍，男，1974年8月出生，珠海市香洲區(qū)人，群眾，作為生益公司設(shè)備動(dòng)力部主管、三期項(xiàng)目基建及公共設(shè)施安全管理人員，譚永龍未向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，擅自同意將生化沉淀池內(nèi)的污泥水臨時(shí)抽入未驗(yàn)收的4號酸析池進(jìn)行壓濾的臨時(shí)處置方案，雖未造成1號酸析池內(nèi)存在污泥水的安全隱患，但對可能危及東方公司項(xiàng)目部生產(chǎn)安全的情況，未提出簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施以及指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)的要求[8]。譚永龍違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零一條的規(guī)定對譚永龍的違法行為實(shí)施行政處罰。

（四）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（4人）

1.潘瓊，女，1970年2月出生，東莞市萬江街道人，中共黨員，現(xiàn)任生益公司三期項(xiàng)目籌建領(lǐng)導(dǎo)小組成員，生益公司行政總監(jiān)、安全生產(chǎn)委員會(huì)常務(wù)副主任。潘瓊對安全生產(chǎn)工作不夠重視，履行安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠到位，貫徹落實(shí)政府有關(guān)文件要求不認(rèn)真，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

2.袁健輝，男，1975年4月出生，東莞市莞城街道人，中共黨員，現(xiàn)任東莞市東城街道辦事處商務(wù)局副局長，東城科技工業(yè)園領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長，負(fù)責(zé)科技園安全生產(chǎn)全面工作。袁鍵輝對東城科技工業(yè)園開展屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的指導(dǎo)、督查不足，建議給予其警告處分。

3.袁錫康，男，1983年12月出生，東莞市東城街道人，群眾，現(xiàn)任東城科技工業(yè)園領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，負(fù)責(zé)東城科技園領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作，統(tǒng)籌園區(qū)內(nèi)所有生產(chǎn)經(jīng)營場所的安全生產(chǎn)及日常工作。袁錫康貫徹落實(shí)市、街道安全生產(chǎn)會(huì)議精神不到位，對轄區(qū)企業(yè)檢查、巡查不足。建議由東城投資服務(wù)中心解除袁錫康勞動(dòng)合同。

4.葉少東，男，1986年12月出生，東莞市莞城街道人，群眾，現(xiàn)任東城科技工業(yè)園智網(wǎng)辦網(wǎng)格二組組長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和及商鋪的安全生產(chǎn)檢查工作。葉少東未按規(guī)定履行屬地監(jiān)管職責(zé)，未按工作要求對生益公司三期項(xiàng)目施工安全開展監(jiān)督檢查，未能及時(shí)排查東方公司施工作業(yè)存在的安全隱患，對安全監(jiān)督不力負(fù)有直接責(zé)任。建議由東城街道責(zé)令東城網(wǎng)格管理中心解除葉少東勞動(dòng)合同。

（五）其他處理意見

1.建議由東城街道應(yīng)急管理分局對生益公司給予通報(bào)批評。

2.張恭敬，男，1972年6月出生，湖北省武漢巿人，群眾。作為生益公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任、三期項(xiàng)目基建及公共設(shè)施安全負(fù)責(zé)人，對三期項(xiàng)目施工安全的協(xié)調(diào)、管理不到位。建議由生益公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送市應(yīng)急管理局。

3.袁繼旺，男，1975年11月出生，東莞市南城街道人，群眾，作為生益公司總經(jīng)理辦公室技術(shù)副總監(jiān)，兼任三期項(xiàng)目環(huán)保規(guī)劃負(fù)責(zé)人，分管工藝部環(huán)保污水組，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止污水組主管馮鑫的不當(dāng)行為，貫徹落實(shí)政府有關(guān)文件要求不認(rèn)真，建議由生益公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送市應(yīng)急管理局。

4.李兆雨，男，1989年5月出生，江蘇省無錫市人，群眾，東方公司派駐生益公司廢水及回用水處理設(shè)備（三期）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全工作全面負(fù)責(zé)。事故發(fā)生前，經(jīng)公司同意，李兆雨在無錫休假，事故發(fā)生時(shí)不在東莞。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生前，李兆雨未能切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練不到位，對項(xiàng)目從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不全面、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不足。建議由東方公司解除李兆雨勞動(dòng)合同，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送市應(yīng)急管理局。

5.曾偉彪，男，1969年10月出生，東莞市東城街道人，中共黨員，現(xiàn)任東城街道安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任、安委辦主任、應(yīng)急管理分局局長。作為街道安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，曾偉彪對東城街道安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)、綜合監(jiān)管不足，對東城科技工業(yè)園安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查全覆蓋工作指導(dǎo)不夠。建議曾偉彪作出書面檢查。

6.建議市生態(tài)環(huán)境局對市局執(zhí)法一科主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談，分析在建環(huán)保項(xiàng)目安全監(jiān)管存在的突出問題，督促研究采取有力措施，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，積極開展建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工階段生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，責(zé)令市生態(tài)環(huán)境局執(zhí)法一科向市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。

7.建議市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對市安監(jiān)站主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談，分析在建環(huán)保項(xiàng)目安全監(jiān)管存在真空的突出問題，迅速采取有效措施，督促工程相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化各項(xiàng)監(jiān)管措施和責(zé)任的落實(shí)，責(zé)令市安監(jiān)站向市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻檢查。

8.建議責(zé)令東城科技工業(yè)園向東城街道作出深刻檢查，建議責(zé)令東城街道、市生態(tài)環(huán)境局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局向市人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

如監(jiān)察機(jī)關(guān)在后續(xù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則按照司法程序進(jìn)行處理。

六、事故主要教訓(xùn)

1.涉事企業(yè)未能牢固樹立安全發(fā)展理念，風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄。東方公司安全生產(chǎn)意識淡薄，沒有牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，沒有堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線，風(fēng)險(xiǎn)管控、風(fēng)險(xiǎn)防控意識不強(qiáng)。

2.涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。?東方公司對項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作管理松散，未在項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人休假期間正式任命臨時(shí)負(fù)責(zé)人。項(xiàng)目部安全管理混亂，對長期存在的作業(yè)人員隨意進(jìn)出施工現(xiàn)場及現(xiàn)場安全防護(hù)不足的安全隱患熟視無睹；未針對具體施工工藝進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，施工人員安全意識淡薄，無視施工現(xiàn)場安全事故風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)急救援演練缺失，施工人員不具備基本的事故應(yīng)急處理能力，在發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后盲目施救，造成人員傷亡擴(kuò)大。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理不到位是事故易發(fā)多發(fā)的根源。

3.涉事建設(shè)工程“交叉作業(yè)”安全管理意識缺失。“交叉作業(yè)”在各種改、擴(kuò)建項(xiàng)目以及新建項(xiàng)目中不可避免，安全管理不到位引發(fā)的事故普遍存在。生益公司污水站主管不當(dāng)行為造成1號酸析池事故隱患，東方公司對施工現(xiàn)場安全隱患的辨識及安全管理升級缺失，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4.屬地屬事安全生產(chǎn)監(jiān)管工作有待加強(qiáng)。東城科技工業(yè)園作為事故項(xiàng)目屬地監(jiān)管單位，未切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，對事故項(xiàng)目的監(jiān)督檢查缺失。環(huán)保、建設(shè)主管部門未能充分落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求，未能采取有效措施督促涉事企業(yè)排查生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕事故發(fā)生。

5.重大突發(fā)事件醫(yī)療救治機(jī)制有待完善。由于前期病因未明，為病情評估和治療帶來較大困難，特別是臨床醫(yī)務(wù)人員前期對污泥水中所含物質(zhì)成分、含量及毒性缺乏深入了解，導(dǎo)致對傷者病情的發(fā)展評估缺乏一定的預(yù)見性，早期治療上也缺乏一定的針對性。??

??? 七、事故防范措施建議

（一）提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念。

全市各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、各級有關(guān)部門、各企事業(yè)單位要深入貫徹學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記對貴州水城“7·23”特大山體滑坡災(zāi)害作出的重要指示，自覺把習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作中。要按照黨中央、國務(wù)院，省委、省政府，市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，建立風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，把風(fēng)險(xiǎn)挺在隱患前面，把隱患挺在事故前面，要擔(dān)負(fù)起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的政治職責(zé)，深刻領(lǐng)會(huì)以人民為中心的思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一思想。要深刻吸取東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故血的教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，正確認(rèn)識當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢的復(fù)雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態(tài)，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦。

（二）吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

全市各類企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格做好“五到位”，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是安全責(zé)任到位，建立健全各層級、各部門以及關(guān)鍵崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，實(shí)行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍、責(zé)任清單，制定安全責(zé)任的考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度。二是安全投入到位，加大安全培訓(xùn)教育、隱患排查治理、安全科技創(chuàng)新等環(huán)節(jié)的經(jīng)費(fèi)投入，不斷強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)保障；依法為從業(yè)人員購買工傷保險(xiǎn)，特別是建筑企業(yè)要按規(guī)定參加建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，切實(shí)履行建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)社會(huì)責(zé)任。三是安全培訓(xùn)到位，按照實(shí)際制定培訓(xùn)計(jì)劃，按照規(guī)定對“新進(jìn)、轉(zhuǎn)崗或從事新工藝”的作業(yè)人員、“安管人員”“特種作業(yè)人員”等進(jìn)行專業(yè)安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，做到100%持證上崗。四是安全管理到位，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度管理、現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源管控、安全設(shè)施設(shè)備管理，扎實(shí)開展建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)管理水平。五是應(yīng)急救援到位，組建救援隊(duì)伍、配備相應(yīng)的應(yīng)急救援設(shè)備物資；定期組織應(yīng)急演練、專項(xiàng)應(yīng)急演練，同時(shí)對在建項(xiàng)目開展經(jīng)常性的崗位應(yīng)急處置措施的培訓(xùn)和演練，提高應(yīng)急響應(yīng)能力，確保在發(fā)生事故后能及時(shí)高效處置，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

（三）強(qiáng)化發(fā)包、承包單位安全管理責(zé)任，做好交叉作業(yè)安全管理工作。

全市各類建設(shè)工程項(xiàng)目各有關(guān)單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。發(fā)包單位要強(qiáng)化承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，加強(qiáng)源頭把關(guān)，認(rèn)真考察和嚴(yán)格審查承包單位安全資質(zhì)和安全管理的能力與狀況，不將外包作業(yè)（施工）項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位；要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定雙方各自的安全管理職責(zé)；要向承包單位做好作業(yè)（施工）項(xiàng)目安全技術(shù)交底，開展生產(chǎn)裝置危險(xiǎn)因素辨識，明確管控措施、責(zé)任人員；要將承包單位作業(yè)人員視同本單位員工，加強(qiáng)安全教育和管理，提高外來作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和技能。承包單位要嚴(yán)格落實(shí)承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全方位做好安全生產(chǎn)管理工作。認(rèn)真落實(shí)作業(yè)（施工）安全生產(chǎn)制度規(guī)定，復(fù)雜工藝或危險(xiǎn)度高的作業(yè)（施工）方案須經(jīng)專家論證，涉及動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電、有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)的應(yīng)按要求落實(shí)審批制度；加強(qiáng)作業(yè)（施工）現(xiàn)場安全管理，作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，落實(shí)隔離、警示、專業(yè)監(jiān)護(hù)等措施；強(qiáng)化應(yīng)急處置，編制現(xiàn)場應(yīng)急處置方案，并納入發(fā)包單位應(yīng)急管理體系，一旦發(fā)生事故，迅速報(bào)告，服從統(tǒng)一指揮和救援。發(fā)包單位和承包單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，存在“交叉作業(yè)”，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，切實(shí)履行屬地、部門安全監(jiān)管職責(zé)。

東城街道，生態(tài)環(huán)境、住建部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全，而且要黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”重要論述，以預(yù)防群死群傷事故為中心，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法。東城街道要切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，確保實(shí)現(xiàn)村（社區(qū)、工業(yè)園區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查全覆蓋，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。生態(tài)環(huán)境部門要進(jìn)一步加大環(huán)保執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，建立健全環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、環(huán)評、監(jiān)督、驗(yàn)收全鏈條執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查全覆蓋。住建部門要迅速牽頭聯(lián)合有關(guān)部門開展在建建設(shè)工程項(xiàng)目的安全專項(xiàng)整治，各建設(shè)工程行業(yè)主管部門要主動(dòng)積極作為，實(shí)現(xiàn)建設(shè)工程項(xiàng)目安全監(jiān)督檢查全覆蓋。

（五）重視應(yīng)急管理工作，加大事故警示教育力度。

各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、各有關(guān)部門要深刻認(rèn)識企業(yè)應(yīng)急管理工作的重要性和必要性，督促轄區(qū)企業(yè)進(jìn)一步完善應(yīng)急機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)、建立專兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍、配齊應(yīng)急設(shè)施裝備物資、健全應(yīng)急制度、加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，深化應(yīng)急管理軟硬件建設(shè)，提升企業(yè)應(yīng)急能力。

各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、各有關(guān)部門要充分利用各種宣傳媒介，充分發(fā)揮事故警示教育作用，督促轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)開展事故大反思、大討論，事故圖片展等形式，對全體職工進(jìn)行事故警示教育，切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)員工安全意識，真正做到 “一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全市受警示”。

（六）完善重大突發(fā)事件的應(yīng)急防治機(jī)制。

衛(wèi)生健康部門應(yīng)結(jié)合本次事件進(jìn)一步完善全市重大突發(fā)事件的醫(yī)療救治機(jī)制，進(jìn)一步集中資源、集中專家全力做好救治工作，防患于未然，務(wù)求把傷亡率降至最低。要加強(qiáng)對職業(yè)病、毒理學(xué)知識的研究和培訓(xùn)，強(qiáng)化必要急救設(shè)施設(shè)備配置，提升醫(yī)務(wù)人員急救技能和水平。各職能部門要在市政府統(tǒng)一綜合協(xié)調(diào)下，進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)配合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享，進(jìn)一步擴(kuò)大對污染源、?；疚锏谋O(jiān)測覆蓋面，增加監(jiān)測密度，對中毒性事故要盡快檢測中毒的化學(xué)物質(zhì)和濃度，迅速查明事故的危害程度和原因，為制定有針對性的醫(yī)療救治方案提供可靠依據(jù)。

（七）進(jìn)一步強(qiáng)化有限空間的安全管理。

全市各存在有限空間作業(yè)場所的企業(yè)要進(jìn)一步完善有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，采取“上鎖掛牌”管理等硬性控制進(jìn)出措施，建立有限空間作業(yè)獎(jiǎng)懲制度，對于不履行審批作業(yè)擅自指揮、從事有限空間作業(yè)的，要嚴(yán)加懲罰。要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)場所危險(xiǎn)性的辨識和對員工的安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)要有課件、有考核、有總結(jié)，務(wù)必確保從事有限空間作業(yè)人員熟知崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業(yè)。要加大安全生產(chǎn)投入力度，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，配齊符合要求的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)裝備。要嚴(yán)格貫徹落實(shí)王中丙廳長多次強(qiáng)調(diào)的有限空間作業(yè)“七不”原則（即：未經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)辨識不作業(yè)、未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格不作業(yè)、不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品不作業(yè)、沒有監(jiān)護(hù)不作業(yè)、電氣設(shè)備不符合規(guī)定不作業(yè)、未經(jīng)審批不作業(yè)、未經(jīng)培訓(xùn)演練不作業(yè)），要針對不同類型的有限空間，形成有針對性的作業(yè)管理流程，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生。借助人員定位及生命體征監(jiān)測、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)視頻監(jiān)控等信息化手段全面提升有限空間作業(yè)安全管理水平。