2018年4月6日18時許，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場發(fā)生一起中毒窒息致2人死亡事故。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，明溪縣政府成立了由縣安監(jiān)局、紀(jì)委、公安局、總工會等有關(guān)部門人員組成的明溪縣“4.6”中毒事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、集體討論，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故有關(guān)的基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位為明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場。該項目建設(shè)于2009年，2011年投產(chǎn)，設(shè)計年出欄量為1萬頭生豬，目前規(guī)模為年出欄5000頭。楊建平為本企業(yè)的法人代表，2012年至2016年6月投資人經(jīng)過兩次變更，目前實際投資人為許維任，經(jīng)營類型為個人獨資企業(yè)，許維任租用楊建平的場地從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，楊建平不參與企業(yè)管理，許維任聘任何先明為場長，全面負責(zé)養(yǎng)殖場工作。

（二）事故單位規(guī)章制度建設(shè)情況

該公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未建立安全操作規(guī)程，未對員工開展安全教育培訓(xùn)，未擬定公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未配置安全防護用具。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故共造成死亡兩人、直接經(jīng)濟損失170萬元，具體死亡人員名單如下：

1.何**，男，**歲，貴州省******************，系明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場場長；

2.李**，男，**歲，云南省**********************，系明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場3號產(chǎn)房保育員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年4月6日19時許，何**的妻子在宿舍等何**許久未歸，詢問其他的工友也不清楚，在詢問周**（李**的妻子）時，得知李**在3號產(chǎn)房內(nèi)，于是周**和何**妻子趕到3號產(chǎn)房，發(fā)現(xiàn)何**和李**兩人已昏倒在窨井內(nèi)，急忙跑回宿舍找人幫忙施救。許**等工友聽到后立即趕往事故現(xiàn)場進行施救，將兩人救出窨井，并撥打了110與120。約19時30分120急救車趕到現(xiàn)場，認定李**已死亡，并將何**送往明溪縣總醫(yī)院搶救。4月7日凌晨，何**病情轉(zhuǎn)危隨后被轉(zhuǎn)往三明市第一醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，明溪縣委、縣政府高度重視，立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案。縣委書記李騰、縣長蘇迎平分別作出重要指示，要求全力搶救傷員，認真做好現(xiàn)場處置，扎實做好平安維穩(wěn)工作?？h委常委、政法委書記吳洲、縣安監(jiān)局局長、瀚仙鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、瀚仙派出所等相關(guān)人員第一時間趕到事故現(xiàn)場指揮處置工作、了解事故情況、指導(dǎo)事故調(diào)查。事后該養(yǎng)殖場投資人積極做好善后賠償工作，家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)矛盾激化，并已獲得死亡賠償金。4月8日、4月11日兩名死者的尸體分別火化，當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

    死者安全意識淡薄，在有限空間作業(yè)過程中，何**未佩帶有效的防護用品，李**未佩戴防護用品，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第69號）的第二條“必須做到‘先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)’，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)。”、第三條“必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)?！钡囊?guī)定，吸入有毒有害氣體，是造成本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

一是該養(yǎng)殖場安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練。

二是明溪縣農(nóng)業(yè)局行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任履行不到位，未能扎實推進安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，安全專項整治、隱患排查治理和日常安全監(jiān)管工作落實不到位。如縣農(nóng)業(yè)局未將存在有限空間的8家企業(yè)（含事故單位：明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場）納入日常重點監(jiān)管名單，相關(guān)文件僅下發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技站，未下發(fā)給相關(guān)企業(yè)；2017年未按明安委〔2017〕6號文的通知要求對該企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查；2018年2月份雖有按明政辦〔2017〕100號文的要求對該企業(yè)檢查，但對表檢查情況描述與企業(yè)實際情況不相符。

三是瀚仙鎮(zhèn)黨委、政府日常安全生產(chǎn)檢查不夠細致，“四不兩直”的檢查未得到有效落實，隱患排查不夠深入、具體。如瀚仙鎮(zhèn)部分有限空間臺賬由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員填寫，未督促企業(yè)真正開展有限空間確認工作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場“4.6”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.何**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場場長,負責(zé)養(yǎng)殖場全面工作,未編制養(yǎng)殖場安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未對員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制養(yǎng)殖場安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練；未按規(guī)定佩戴有效防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

2.李**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場3號產(chǎn)房保育員。安全意識淡薄，未遵守有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未按規(guī)定佩戴防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

3.明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志且未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）項、第（四）項的規(guī)定，建議公安機關(guān)對其進一步調(diào)查處理。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位；安全制度不健全；未編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案及組織開展應(yīng)急演練，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，建議明溪縣安監(jiān)局按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。    

（二）部門及相關(guān)人員的處理建議

1、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局畜牧水產(chǎn)中心主任（事業(yè)副科）。負責(zé)明溪縣農(nóng)業(yè)局畜牧水產(chǎn)安全監(jiān)管工作，未督促、指導(dǎo)瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)技（畜牧水產(chǎn)）站履行安全監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣紀(jì)委予以黨紀(jì)處分。

2、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)技（畜牧水產(chǎn)）站站長。在負責(zé)瀚仙鎮(zhèn)畜牧水產(chǎn)企業(yè)的日常安全生產(chǎn)檢查時，對明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場安全監(jiān)管不到位。如對該公司未制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未編制養(yǎng)殖場安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練，未建立有限空間作業(yè)規(guī)程等違法事實失察失管，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣瀚仙鎮(zhèn)黨委予以黨紀(jì)處分。

3、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局黨委委員、副局長。分管局安全生產(chǎn)工作，對行業(yè)內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

4、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局黨委書記、局長。作為全局安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察，對行業(yè)內(nèi)安全生產(chǎn)大排查大整治工作督促、指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

5、***，男，19**年**月出生，中共黨員，瀚仙鎮(zhèn)人大主席。負責(zé)瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作，對負責(zé)的行業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對其予以效能告誡。

6、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮(zhèn)黨委組織委員、洋龍村掛村領(lǐng)導(dǎo)。督促、指導(dǎo)村兩委干部對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的安全隱患摸排不到位，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

7、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長、副鎮(zhèn)長。分管瀚仙鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，對轄區(qū)范圍內(nèi)隱患排查治理工作不徹底、不夠細致的問題失察，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對其予以誡勉教育。

8、明溪縣農(nóng)業(yè)局行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不到位，對行業(yè)內(nèi)發(fā)生的事故負有一定的責(zé)任，責(zé)成其向明溪縣人民政府作出深刻書面檢查。

9、瀚仙鎮(zhèn)黨委、政府對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)檢查、督促不夠到位，對此次事故負有一定的責(zé)任，責(zé)成其向明溪縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范及整改措施

（一）明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，防止事故發(fā)生。一是要落實企業(yè)的主體責(zé)任，編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程，編制事故應(yīng)急救援預(yù)案，并開展事故應(yīng)急演練，健全各項安全管理制度、安全責(zé)任制、崗位作業(yè)操作規(guī)程、完善安全生產(chǎn)內(nèi)業(yè)資料。二是要加強職工的“三級”安全教育培訓(xùn)，強化安全第一的思想認識，提高職工的安全防護意識和自保、互保能力。三是要加強作業(yè)現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患。四是要按照“四不放過”原則，認真處理這起事故，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、各行業(yè)主管部門要認真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴格按照屬地管理、“誰主管、誰負責(zé)”、“三個必須”原則，以“隱患就是事故”的理念全面開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，加大執(zhí)法監(jiān)督檢查力度。對責(zé)任不落實、措施不到位、管理不嚴格的生產(chǎn)經(jīng)營單位，采取果斷措施予以處置。一要加強指導(dǎo)企業(yè)進行應(yīng)急救援演練，提高企業(yè)應(yīng)急救援能力；二要開展風(fēng)險點辨識與管控工作，督促做好警示標(biāo)識，加大安全生產(chǎn)宣傳力度，提高企業(yè)員工風(fēng)險認識水平；三要加大《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》的宣貫和執(zhí)行力度，切實抓好各重點行業(yè)、領(lǐng)域安全監(jiān)管工作，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場“4.6”中毒窒息

                      生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2018年5月4日