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百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2023年10月20日21時(shí)19分許,百色市平果市工業(yè)園區(qū)內(nèi)的廣西興越材料科技有限公司再生鋁熔鑄車間發(fā)生一起爆炸事故,造成6人死亡、5人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

事故發(fā)生后,自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府和應(yīng)急管理部高度重視。劉寧同志立即作出批示,要求迅速搜救,全力搶救,妥善做好善后處置,徹底排查風(fēng)險(xiǎn)隱患,切實(shí)落實(shí)整改措施。藍(lán)天立、許永錁等同志作出批示,對(duì)善后處置、事故調(diào)查、排查整治等工作提出明確要求。應(yīng)急管理部和自治區(qū)連夜派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。百色市和平果市黨委、市人民政府積極組織開展應(yīng)急救援、傷員救治和善后處置等工作。
10月21日,百色市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,自治區(qū)安委會(huì)辦公室對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。根據(jù)應(yīng)急管理部的要求,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn),成立由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭,自治區(qū)公安廳、工業(yè)和信息化廳、人力資源和社會(huì)保障廳、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)、廣西消防救援總隊(duì)和百色市人民政府等參加的百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),在百色市前期調(diào)查工作基礎(chǔ)上,對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。事故調(diào)查組聘請(qǐng)鋁加工鑄造、電氣等5名專家參加調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入開展相關(guān)調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、視頻分析、檢測(cè)鑒定、調(diào)閱資料、詢問談話、專家論證等方式,查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委、政府及有關(guān)部門和單位履職情況、存在問題和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,針對(duì)事故暴露的突出問題,提出了防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
(一)涉及企業(yè)情況
1.廣西興越材料科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱廣西興越公司)
成立于2021年8月3日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91451023MAA79W2X06(1-1),注冊(cè)資本5000萬元,住所位于百色平果市果化鎮(zhèn),法定代表人張某某,是浙江新月控股集團(tuán)公司(以下簡(jiǎn)稱浙江新月集團(tuán))廣西地區(qū)總部企業(yè)。公司經(jīng)營(yíng)范圍為一般項(xiàng)目:新材料技術(shù)研發(fā);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;金屬材料制造;高性能有色金屬及合金材料銷售;有色金屬合金制造;有色金屬壓延加工;金屬?gòu)U料和碎屑加工處理;常用有色金屬冶煉;再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);再生資源加工;再生資源銷售;工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口;土地使用權(quán)租賃;普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)(不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目)。
廣西興越公司是平果市重大項(xiàng)目引進(jìn)企業(yè),于2021年12月投產(chǎn),主營(yíng)業(yè)務(wù)為鋁加工(深井鑄造)。企業(yè)占地面積1753331.6平方米,廠房面積85643.1平方米,其中事故廠房為2#再生鋁熔鑄車間,面積為15265.66平方米,爆炸波及范圍約1500平方米,車間廠房鋼架結(jié)構(gòu)建筑發(fā)生坍塌。
2.浙江中固企業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱浙江中固公司)
成立于2018年4月25日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330421MA2BA0FD7P,注冊(cè)資本1000萬元,住所位于浙江省嘉興市嘉善縣羅星街道陽光西路742號(hào),法定代表人朱某某,公司類型為有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資)。經(jīng)營(yíng)范圍:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);生產(chǎn)線管理服務(wù);許可項(xiàng)目:勞務(wù)派遣服務(wù)。
3.廣西翔嶸鋁業(yè)科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱廣西翔嶸公司)
成立于2018年5月,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91451023MA5N6242k(1-1),注冊(cè)資本1000萬元,住所位于百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū),法定代表人張某某。經(jīng)營(yíng)范圍:海關(guān)監(jiān)管貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)(不含危險(xiǎn)化學(xué)品、危險(xiǎn)貨物)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn));一般項(xiàng)目:有色金屬合金制造,有色金屬壓延加工,再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);進(jìn)出口代理;進(jìn)出口商品檢驗(yàn)鑒定;技術(shù)進(jìn)出口;貨物進(jìn)出口(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)日外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)職業(yè)經(jīng)理人管理模式
廣西興越公司實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人管理,團(tuán)隊(duì)成員有陸某某、肖某某、肖某某、李某、陳某某。2021年10月8日,廣西興越公司任命陸某某為廣西興越公司主要負(fù)責(zé)人,全權(quán)負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、方針、計(jì)劃制定實(shí)施和事關(guān)公司全局工作,并與陸某某簽訂《2023年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任狀》。2022年1月,廣西興越公司任命肖某某為廣西翔嶸、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理;李某為廣西翔嶸、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監(jiān);班某為廣西興越公司行政部主任,負(fù)責(zé)公司行政、后勤、安環(huán)管理工作;李某為廣西興越公司安全部主任;2023年3月、4月、8月,分別任命舒某某為廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)爐后班長(zhǎng)、周某某為鋁車間生產(chǎn)主任,委任黃某為安全員。
廣西興越公司設(shè)立安全生產(chǎn)管理委員會(huì)。組長(zhǎng):陸某某;副組長(zhǎng):肖某某;成員:李某、班某、高某某、莫某某、何某某、黃某。具體負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)檢查、指導(dǎo)、組織宣傳工作,協(xié)調(diào)處理重大事故隱患,對(duì)整改情況實(shí)施檢查監(jiān)督以及有關(guān)安全管理工作。
(三)事故車間及設(shè)備情況
廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目總建筑面積40000平方米,配套有辦公樓、食堂、宿舍等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。此次事故發(fā)生在2#再生鋁熔鑄車間,層高16.5米,為單層鋼結(jié)構(gòu)形式,耐火等級(jí)二級(jí),火災(zāi)類別丁類。
再生鋁熔鑄車間依次設(shè)有10臺(tái)天然氣固定熔鋁爐(熔鋁爐號(hào)依次編為1-10號(hào),設(shè)計(jì)容量均為40噸)、10套25噸鑄造設(shè)備(每套設(shè)備含1臺(tái)鑄造機(jī)及1口鑄造井,澆鑄機(jī)及鑄造井依次編為1-10#),每臺(tái)熔鋁爐配備1套鑄造設(shè)備。固定天然氣熔鋁爐、鋼絲卷揚(yáng)鑄造機(jī)(包括鑄造模盤、鑄造引錠底座、卷揚(yáng)機(jī)系統(tǒng)、鑄造控制器)等設(shè)備,均由張家港市新聯(lián)成鋁材設(shè)備有限公司生產(chǎn),并負(fù)責(zé)安裝調(diào)試后投入使用;鑄造系統(tǒng)配備有冷卻水循環(huán)水池765.04立方米,設(shè)置有六個(gè)冷卻水離心泵(水泵揚(yáng)程44米,水流量500立方米/小時(shí)),冷卻水管直徑為325毫米,設(shè)置有4臺(tái)共400噸的冷卻塔;現(xiàn)場(chǎng)配備兩個(gè)長(zhǎng)7.2米、寬1.9米、高1.2米的應(yīng)急坑,可以容納88噸鋁液,還設(shè)置有供電系統(tǒng)。發(fā)生事故2#鑄造井,由混凝土澆筑,井深10米,井壁厚0.3米,井口為3.2×3.2米的正方形。

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圖1 2#車間設(shè)備平面布置圖
(四)主要工藝流程
鋁合金棒生產(chǎn)工藝流程:加料(鋁液加廢料)—扒渣—精煉—靜止—從爐放出鋁液—過濾—鋁液進(jìn)入模盤—鑄造—吊棒—鋸切—均質(zhì)—入庫。
生產(chǎn)鋁棒主要原材料是鋁液、鋁錠及廢鋁,采用熱頂同水平式深井鑄棒工藝。先由爐前工操作天然氣熔爐,將原料鋁材熔煉、精煉成鋁液(鋁液溫度依不同規(guī)格控制在730℃上下)。鑄造前,鑄造工先將鑄造模具吊至鑄造井升降平臺(tái)上,隨后將固定螺栓擰開,掀起鑄造盤,對(duì)盤內(nèi)結(jié)晶器進(jìn)行清掃、修模、上油,再將鑄造盤合上。開始鑄造時(shí),先打開冷卻水閥門,對(duì)結(jié)晶器進(jìn)行噴淋冷卻,然后打開熔鋁爐鋁液出口,將熔鋁爐內(nèi)靜置的鋁液放出,經(jīng)外部引流槽流淌至鑄造盤結(jié)晶器內(nèi)。鋁液經(jīng)結(jié)晶器冷卻結(jié)晶成鋁棒于鑄造底座上,接著啟動(dòng)卷揚(yáng)機(jī)牽引升降平臺(tái),使升降平臺(tái)上鑄造底座按一定速度下降,并通過結(jié)晶器的噴水進(jìn)行初步冷卻鋁棒,最終將鋁棒下拉至鑄造井中,使鋁棒繼續(xù)冷卻,直至完全結(jié)晶,鑄造井中冷卻水采用溢流方式。鋁棒鑄造過程中,需要鑄造工通過調(diào)整結(jié)晶器冷卻水流量或者升降平臺(tái)下降速度,確保被拉出的鋁棒已經(jīng)結(jié)晶成形,一旦鋁棒未結(jié)晶成形即被拉出結(jié)晶器,鋁液就會(huì)從結(jié)晶器處泄露并流入鑄造井內(nèi)(俗稱“拉漏”)。

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圖2 鋁棒生產(chǎn)工藝流程圖

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圖3 1-2號(hào)爐和1-2#鑄造井示意圖
(五)項(xiàng)目建設(shè)審批及監(jiān)管情況
1.項(xiàng)目建設(shè)審批情況
2021年7月30日,平果市工業(yè)區(qū)管理服務(wù)中心向平果市自然資源局行文請(qǐng)求給予浙江新月集團(tuán)年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金項(xiàng)目、年產(chǎn)40萬噸再生銅項(xiàng)目、翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項(xiàng)目出具用地紅線圖(平工管函〔2021〕53號(hào)),項(xiàng)目擬選址在平果工業(yè)區(qū)綜合工業(yè)園區(qū),廣西華磊新材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱廣西華磊公司)西南側(cè)地塊,總規(guī)劃占地面積258.26畝。
廣西興越公司開發(fā)建設(shè)的年產(chǎn)40萬噸銅陽極板及年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金巖土工程,出于控制能耗指標(biāo)以確保通過審核的目的,先后兩次在平果市發(fā)展和改革局備案:2021年8月11日備案項(xiàng)目代碼為:2108-451023-04-01-390770,備案的項(xiàng)目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸銅陽極板項(xiàng)目;2021年9月28日備案項(xiàng)目代碼為:2109-451023-04-01-118145,備案項(xiàng)目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目。經(jīng)平果市委、市人民政府核實(shí),該公司從項(xiàng)目洽談到項(xiàng)目入園、協(xié)議簽訂、初次備案以及出具用地紅線圖等均以“60萬噸再生鋁合金項(xiàng)目”作為名稱辦理相關(guān)手續(xù),故在之后有關(guān)項(xiàng)目總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案的行文及批復(fù)過程中,廣西興越公司、平果市自然資源局、平果市人民政府均沿用該名稱。
2021年9月28日,廣西興越公司在廣西投資項(xiàng)目在線并聯(lián)審批監(jiān)管平臺(tái)提交備案信息,項(xiàng)目計(jì)劃建設(shè)周期為2021年8月至2022年12月,項(xiàng)目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目,總投資6億元,擬開工時(shí)間2021年8月,擬竣工時(shí)間2022年12月。
2021年10月,廣西興越公司向平果市發(fā)展和改革局提交項(xiàng)目節(jié)能審查申請(qǐng);召開項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書技術(shù)評(píng)估會(huì)并通過專家組評(píng)審。
2021年12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目舉行投產(chǎn)儀式。
2021年12月30日,百色市生態(tài)環(huán)境局批復(fù)同意廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(百環(huán)管字〔2021〕165號(hào))。
2022年1月4日,廣西興越公司組織有關(guān)專家召開《廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》技術(shù)評(píng)審會(huì),專家評(píng)審意見為:一是廣西興越公司編制《預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》符合《安全預(yù)評(píng)價(jià)導(dǎo)則》的要求,危險(xiǎn)有害因素分析基本符合項(xiàng)目實(shí)際,評(píng)價(jià)單元?jiǎng)澐趾侠恚u(píng)價(jià)方法選用適當(dāng),評(píng)價(jià)結(jié)論明確,對(duì)設(shè)計(jì)、建設(shè)和運(yùn)行管理有一定指導(dǎo)作用。專家組同意《預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》通過技術(shù)評(píng)審。二是評(píng)價(jià)單位應(yīng)根據(jù)專家提出的意見,補(bǔ)充完善如下內(nèi)容:1.修改完善評(píng)價(jià)依據(jù)。2.補(bǔ)充完善危險(xiǎn)有害因素辨析及定性、定量評(píng)價(jià)。3.進(jìn)一步完善安全對(duì)策措施。
2022年1月21日,廣西興越公司通過公開掛牌競(jìng)買取得位于廣西華磊公司西南側(cè)地塊,土地面積172171.14平方米,土地成交價(jià)款3641.4195萬元;2月23日,該項(xiàng)目取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》,證號(hào):地字第451082202200024號(hào);3月3日,該項(xiàng)目取得不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書,證號(hào):桂(2022)平果市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第0002649號(hào)《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書》。
2022年3月初,廣西興越公司完成《項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》;
3月中旬,向百色市應(yīng)急管理局提出建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查。3月19日,百色市應(yīng)急管理局工貿(mào)科負(fù)責(zé)人陸某某組織該局工作人員向某某、何某以及專家組方某(安全工程專業(yè)、高級(jí)工程師)、姚某某(安全工程專業(yè)、高級(jí)工程師)、黃某某(電氣專業(yè)、高級(jí)工程師)組成評(píng)審組,平果市應(yīng)急管理局黃某某、周某某參與評(píng)審。評(píng)審組在踏勘現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)2#車間1號(hào)爐已試運(yùn)行,部分爐還在建設(shè)中;隨后召開評(píng)審會(huì),參會(huì)人員為評(píng)審組及廣西興越公司肖某某、班某,設(shè)計(jì)編制單位胡某;專家組審查意見為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》符合國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定和要求,能適合項(xiàng)目投入生產(chǎn)后安全生產(chǎn)要求。建議:一是對(duì)部分設(shè)計(jì)依據(jù)(如法律、法規(guī))等進(jìn)行更新;二是補(bǔ)充完善鋁水火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)因素分析及安全技術(shù)措施;三是補(bǔ)充“工藝設(shè)備平面布置圖(標(biāo)明主要危險(xiǎn)、有害因素,設(shè)備設(shè)施之間安全間距和預(yù)留檢修場(chǎng)地情況)”等相關(guān)附件;四是專家提出其他意見。本《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》按專家意見修改完善后,經(jīng)專家組組長(zhǎng)復(fù)核后,同意通過本安全設(shè)施設(shè)計(jì)。
2022年4月11日,專家組組長(zhǎng)方某對(duì)修改完善后安全設(shè)施設(shè)計(jì)整改情況進(jìn)行審查,確認(rèn)已按照專家組提出修改意見完成整改,出具《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇修改情況說明》。
2022年5月12日,廣西興越公司向百色市應(yīng)急管理局政務(wù)服務(wù)窗口提交《金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書》等材料。百色市應(yīng)急管理局工貿(mào)科對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查后,呈報(bào)分管負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人簽批后于5月16日批復(fù)同意該項(xiàng)目通過安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查(百應(yīng)急金屬冶煉項(xiàng)目安設(shè)審字〔2022〕11號(hào))。批復(fù)主要內(nèi)容為:一是該建設(shè)項(xiàng)目屬于新建項(xiàng)目,位于百色市平果工業(yè)園區(qū)。項(xiàng)目總投資60000萬元。建設(shè)項(xiàng)目已取得廣西壯族自治區(qū)投資項(xiàng)目備案證明(項(xiàng)目代碼:2109-451023-04-01-118145)。項(xiàng)目總占地面積256畝,主要建設(shè)原料車間、分選破碎車間、熔煉車間、鑄造車間、加工車間等。主要設(shè)備有破碎分選系統(tǒng)、多室爐、熔保護(hù)、鑄造加工設(shè)備等,最終形成年產(chǎn)40萬噸再生鋁生產(chǎn)能力;二是《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》由具有工程設(shè)計(jì)綜合甲級(jí)資質(zhì)的機(jī)械工業(yè)第六設(shè)計(jì)研究院有限公司編制,編制單位資格等級(jí):工程設(shè)計(jì)綜合甲級(jí)資質(zhì),證書編號(hào):A141001996,證書有效期至2022年4月1日;三是同意專家組意見,同意該項(xiàng)目通過安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查。修改后《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》基本符合《金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)編寫提綱》(安監(jiān)總管四〔2015〕71號(hào))要求,內(nèi)容符合工程實(shí)際,采取的應(yīng)對(duì)措施合理可行,可以作為安全設(shè)施施工建設(shè)主要依據(jù);四是廣西興越公司必須按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》補(bǔ)充完善配套設(shè)施,確保滿足安全條件;五是施工過程中,需要變更設(shè)計(jì)的,必須經(jīng)原設(shè)計(jì)單位修改設(shè)計(jì),重大修改,必須經(jīng)百色市應(yīng)急管理局同意,方可進(jìn)行施工;六是廣西興越公司必須按照《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》完善相關(guān)安全設(shè)施并在施工結(jié)束后,聘請(qǐng)資質(zhì)單位及時(shí)組織竣工驗(yàn)收并出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
2022月8月8日,該項(xiàng)目取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》,證號(hào):建字第451082202200330號(hào),證件內(nèi)容為:1#車間建筑面積12467.96平方米;2#車間建筑面積13560平方米;3#車間建筑面積12748.56平方米;4#車間建筑面積14402.52平方米;證號(hào):建字第451082202200331號(hào),證件內(nèi)容為:食堂、辦公樓建筑面積3291.85平方米;宿舍建筑面積4056.39平方米;門衛(wèi)室建筑面積37.5平方米。
2022年9月13日,自治區(qū)發(fā)展改革委出具廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目節(jié)能報(bào)告審查意見(桂發(fā)改環(huán)資〔2022〕985號(hào)),指出“項(xiàng)目為整改補(bǔ)辦手續(xù)項(xiàng)目,實(shí)際于2021年建成”“原則同意項(xiàng)目節(jié)能報(bào)告”。
2022年9月29日,廣西興越公司組織開展項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)自主驗(yàn)收工作,同意項(xiàng)目通過竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收。
2022年10月8日,該項(xiàng)目取得質(zhì)量安全綜合檢測(cè)合格報(bào)告。
2022年11月2日,該項(xiàng)目取得《建筑工程施工許可證》,證號(hào):451023202211020101號(hào)。
2023年1月12日,廣西興越公司完成了1#、2#、3#車間、食堂辦公樓、宿舍單體驗(yàn)收。
2023年3月14日,廣西興越公司完成項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收(消防查驗(yàn))報(bào)告》;3月23日,在廣西建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收備案管理平臺(tái)申請(qǐng)辦理消防驗(yàn)收備案,根據(jù)程序要求準(zhǔn)予備案;3月24日,平果市住房和建設(shè)局出具建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案憑證(平住建消竣備字〔2023〕第0015號(hào))。
2023年8月9日,廣西興越公司根據(jù)規(guī)定,聘請(qǐng)專家對(duì)項(xiàng)目安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收,并邀請(qǐng)百色市應(yīng)急管理局、平果市應(yīng)急管理局到場(chǎng)監(jiān)督。經(jīng)專家組現(xiàn)場(chǎng)核查,發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)需要整改事項(xiàng)如下:一是配電室未設(shè)置煙感報(bào)警器;二是生產(chǎn)車間標(biāo)高未達(dá)到高于周邊場(chǎng)地0.3m要求,建議增加防雨水倒灌措施;三是天然氣放散口未高出屋頂1m;四是鋸切機(jī)防護(hù)裝置損壞未修復(fù);五是核實(shí)循環(huán)冷卻水雙回路布置情況(現(xiàn)場(chǎng)未見雙回路)。直至發(fā)生事故時(shí)驗(yàn)收仍未能獲得通過。
2.項(xiàng)目建設(shè)情況
2021年7月,浙江新月集團(tuán)與平果市人民政府簽約;7月15日,浙江新月集團(tuán)年產(chǎn)40萬噸銅陽極板項(xiàng)目、年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金項(xiàng)目、新月網(wǎng)絡(luò)貨運(yùn)平臺(tái)物流項(xiàng)目和翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項(xiàng)目舉行開工儀式;12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目舉行投產(chǎn)儀式。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年10月20日晚班,當(dāng)班車間主任周某某;爐后值班班長(zhǎng)舒某某(負(fù)責(zé)爐后整個(gè)鑄造工作);鑄造班成員分兩組,1組成員:肖某某、肖某某、牛某某(負(fù)責(zé)當(dāng)晚2#和1#鑄井鑄造);2組成員:黃某某、肖某某、鄧某某(負(fù)責(zé)當(dāng)晚3#、4#、5#鑄井鑄造);19時(shí)30分當(dāng)班班組和上個(gè)班組進(jìn)行交接,開完班前會(huì)議后各自回到崗位。爐前工甘某某、叉車工盧某某、過磅員陸某某也在車間工作。
20時(shí)40-43分,生產(chǎn)Φ127mm鋁棒的準(zhǔn)備工作已完成,支數(shù)96根,合金牌號(hào)為6063,爐次號(hào)1231020022,合好模盤設(shè)定好工藝參數(shù)后,肖某某捅開1號(hào)爐的爐眼,并控制鋁液流量;舒某某打開鈦硼絲機(jī),扒開擋水板、打開冷卻水、鋁液填充模盤一定位置后,按下鑄機(jī)啟動(dòng)按鈕開始2#鑄井鑄造;周某某查看模盤鋁液流量。
21時(shí)18分,周某某到現(xiàn)場(chǎng)檢查1#鑄井準(zhǔn)備情況;2#鑄井鋁棒還處在鑄造過程中,肖某某、肖某某、黃某某脫崗離開2#鑄井到1#鑄井,開始1#鑄井鑄造工作,此時(shí)2#鑄井模盤無人監(jiān)護(hù)。舒某某走到2#過濾箱口流槽旁扒氧化鋁;肖某某吊3#鑄井的放干箱鋁渣;牛某某在3#鑄井修模;鄧某某在3#鑄井調(diào)滑石粉后走往5#鑄井。
21點(diǎn)19分,2#鑄井進(jìn)入收尾階段;1#鑄井進(jìn)入開始鑄造階段。甘某某在爐前稍坐休息,盧某某在叉鋁棒,陸某某在磅房看磅,舒某某在2#鑄井過濾箱旁邊使用鐵耙趕流槽的鋁水;肖某某在1#鑄井過濾箱旁,往2#鑄井看等待趕流槽余鋁;黃某某在1號(hào)爐口控制放流;肖某某在1#鑄井看模盤進(jìn)鋁情況;肖某某吊運(yùn)廢鋁塊往2#鑄井方向走;牛某某在3#鑄井修模,鄧某某在5#鑄井旁拿修模用的油泥。
21點(diǎn)19分53秒,2#鑄井發(fā)生爆炸,爆炸產(chǎn)生火災(zāi)造成2#熔鑄車間部分垮塌,爆炸沖擊波造成1號(hào)爐、2號(hào)爐、3號(hào)爐及鑄井不同情度損毀,廠區(qū)玻璃和附近居民門窗出現(xiàn)不同程度損毀。

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圖4 傷亡人員位置圖
(二)事故信息報(bào)告
10月20日21時(shí)23分,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某電話向總經(jīng)理陸某某報(bào)告2#再生鋁熔鑄車間發(fā)生爆炸情況。
21時(shí)27分,陸某某向平果市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門、企業(yè)園區(qū)和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府報(bào)告事故情況并請(qǐng)求支援。
21時(shí)43分、22時(shí)53分,平果市應(yīng)急管理局分別電話和書面向百色市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。
22時(shí)整、23時(shí)6分,百色市應(yīng)急管理局分別電話和書面向自治區(qū)應(yīng)急管理廳報(bào)告事故情況。
(三)應(yīng)急救援及處置情況
事故發(fā)生后,百色市委、市人民政府主要負(fù)責(zé)人和百色市、平果市兩級(jí)應(yīng)急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、衛(wèi)生健康等部門及專業(yè)救援力量迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)開展救援。成立了以百色市人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為指揮長(zhǎng)的聯(lián)合指揮部,制定了事故應(yīng)急處置方案,下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、配合事故調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)救援、醫(yī)療救護(hù)和善后處置、信息上報(bào)、宣傳輿論、社會(huì)穩(wěn)控、后勤保障、周邊農(nóng)戶及企業(yè)排查等9個(gè)小組開展救援工作。應(yīng)急管理部和自治區(qū)連夜派出工作組到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。
現(xiàn)場(chǎng)共組織221名人員開展救援,其中百色消防支隊(duì)調(diào)派102名消防救援人員、19輛消防車、2條搜救犬趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。平果市應(yīng)急管理局緊急調(diào)運(yùn)應(yīng)急照明和抽調(diào)吊車、挖掘機(jī)等大型機(jī)械設(shè)備趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。
20日21時(shí)28分,在2#車間旁搜救出5名傷員,并送往平果市人民醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)核實(shí),車間內(nèi)仍有6人失聯(lián)。
21日0時(shí)7分至12時(shí)24分,救援人員陸續(xù)搜救出6名失聯(lián)人員移交現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員送往平果市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。
21日13時(shí),事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援結(jié)束。事故共造成6人死亡,5人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

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圖5 事故爆炸現(xiàn)場(chǎng)
(四)事故善后處置情況
平果市積極做好善后工作,設(shè)立醫(yī)療救治和善后處置組、周邊農(nóng)戶及企業(yè)排查組,妥善安排傷員后續(xù)治療、死亡人員喪葬賠償和排查受損情況。截至10月31日,5名受傷人員中,已有2人出院、3人在醫(yī)院治療,生命體征平穩(wěn)。6名死者家屬均與廣西興越公司達(dá)成賠償協(xié)議,賠償1011.8萬元,尸體已全部火化并運(yùn)送回鄉(xiāng)安葬。
(五)應(yīng)急處置評(píng)估
這次事故應(yīng)急處置,自治區(qū)黨委政府高度重視,劉寧、藍(lán)天立、許永錁等同志立即作出批示;應(yīng)急管理部和自治區(qū)派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援;百色市、平果市委、市人民政府主要負(fù)責(zé)人靠前指揮,應(yīng)急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、衛(wèi)生健康等部門協(xié)同配合,救援隊(duì)伍迅速行動(dòng),事故信息上報(bào)及時(shí),妥善開展善后處置工作,未發(fā)生次生災(zāi)害、無衍生事故,沒有因處置不力造成不良社會(huì)影響。
三、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
(一)鑄造機(jī)生產(chǎn)情況。10月20日晚班(事故鑄次)生產(chǎn)跟蹤日?qǐng)?bào)表還未填寫,由于鑄造系統(tǒng)無記憶、存儲(chǔ)、上傳功能,鑄造機(jī)操作臺(tái)及控制系統(tǒng)元件因爆炸損毀,無法獲取當(dāng)班鑄造的速度、鋁液溫度、冷卻水流量、冷卻水壓力、水溫等相關(guān)參數(shù),公司提供鑄造工藝操作規(guī)程沒有明確相關(guān)參數(shù)。根據(jù)視頻監(jiān)控顯示,通過計(jì)算得出平均鑄造速度為151.2毫米/分鐘。
(二)設(shè)備牽引提升系統(tǒng)情況。事故鋼絲繩是江陰法爾勝金屬制品有限公司生產(chǎn)的圓光繩6×36WS+IWR鋼芯直徑22毫米鋼絲繩(右交互捻,公稱抗拉強(qiáng)度1870MPa),按照《重要用途鋼絲繩》(GB/T8918-2006)的要求,此鋼絲繩最小破斷拉力為322kN,事故鋼絲繩采樣送至廣西特檢院進(jìn)行抗拉強(qiáng)度檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果顯示鋼絲繩抗拉強(qiáng)度最小為328.61kN,符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。檢查2#鑄機(jī)平臺(tái)的導(dǎo)向輪等其它卷揚(yáng)機(jī)構(gòu)未見異常,排除因牽引提升系統(tǒng)故障導(dǎo)致事故發(fā)生。
(三)冷卻水循環(huán)系統(tǒng)情況。冷卻水池的總存量容積765.04立方米(單臺(tái)水泵功率90千瓦,揚(yáng)程44米,水流量500立方米/小時(shí)),2#冷卻水泵供應(yīng)2#鑄井和4#鑄井,2#鑄井在鑄造過程中,4#鑄井的冷卻水一直在外溢,分流了2#鑄井的部分水流量和壓力,2#冷卻水泵過濾器濾網(wǎng)內(nèi)有大量垃圾、雜物、青苔,造成過濾網(wǎng)大面積堵塞,隨著鑄造過程的進(jìn)行,堵塞情況進(jìn)一步加劇。由此推斷,在以上多種因素影響下,冷卻水供水不足,造成2#鑄井冷卻水流量和壓力不足,致使鑄棒冷卻強(qiáng)度不夠。

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圖6 2#冷卻水泵過濾器濾網(wǎng)
(四)模盤和結(jié)晶器情況。事故模盤有8排,每排12個(gè)結(jié)晶器,共計(jì)96個(gè)結(jié)晶器,結(jié)晶器材質(zhì)為6061鋁合金,結(jié)晶器回水結(jié)構(gòu)為水簾式,在水流量和壓力不足的情況下,容易導(dǎo)致鑄棒冷卻不均勻。
(五)電控系統(tǒng)情況。測(cè)量了水泵電機(jī)的繞組,三相繞組正常,相間和對(duì)地絕緣100兆歐以上,電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)靈活無卡頓。檢查水泵電氣控制柜,柜體因爆炸受損較為嚴(yán)重,但柜內(nèi)主要控制接觸器情況良好,沒有發(fā)黑爆燃情況,接線端子緊固,沒有發(fā)現(xiàn)過熱變色情況;從因爆炸外力受損接觸器看,接觸器內(nèi)部主觸點(diǎn)沒有燒蝕現(xiàn)象,說明日常運(yùn)行良好。排除因內(nèi)部電氣設(shè)備故障導(dǎo)致事故發(fā)生。
(六)供電系統(tǒng)情況。變壓器本體及母線連接處未見異常,有爆炸后損壞其他材料散落在上面,兩總開關(guān)在閉合狀態(tài),配電柜中面對(duì)配電柜左邊的410、412斷路器處于跳閘狀態(tài)(給1、2#水泵的電源),配電柜中面對(duì)配電柜右邊410、407斷路器處于跳閘狀態(tài),電容補(bǔ)償柜未見異常。供水控制柜內(nèi),除了第二個(gè)柜子(供4#泵)斷路器沒跳閘外,其余均跳閘,給事故2#鑄井2#泵供電的主斷路器處于跳閘狀態(tài)、接觸器損壞、熱繼電器損壞,各控制柜均有不同程度的損壞,但控制柜各主回路連接螺栓無明顯松動(dòng)及發(fā)熱現(xiàn)象。經(jīng)專家組兩次到該線路變電站查看線路數(shù)據(jù)及與供電部門核實(shí),事故發(fā)生前電網(wǎng)沒有波動(dòng)記錄,事故發(fā)生3秒后興越供電回路跳閘。排除因外部斷電導(dǎo)致事故發(fā)生。
(七)事故鑄次鋁棒情況。96根鋁棒全部撈出,經(jīng)測(cè)量鋁棒長(zhǎng)度均為5500毫米左右(誤差在±5毫米內(nèi)),總重約18.05噸,外表光滑,直徑尺寸均一,鋁棒不同程度彎曲,顏色略深,澆口處液穴形狀完整,未見異常,鑄井內(nèi)存在較大的鋁塊狀物,由此判定為模盤內(nèi)熔融鋁液瞬間同時(shí)全盤泄露到鑄井,造成熔融鋁液遇水在鑄井內(nèi)發(fā)生第一次爆炸;2-3秒后發(fā)生二次爆炸,從撕裂的模盤和變形形狀判定為模盤內(nèi)剩余熔融鋁遇模盤里面的水發(fā)生爆炸,模盤主體殘片飛至235米處。

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圖7 事故鑄次鋁棒
通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)檢測(cè)和查看事故監(jiān)控視頻等綜合分析,排除因外部斷電、內(nèi)部電氣設(shè)備故障、水泵故障、卷揚(yáng)電機(jī)故障、鋼絲繩斷裂等原因引發(fā)事故。
四、事故發(fā)生原因
(一)直接原因
綜合上述勘察結(jié)果和技術(shù)分析,2#鑄井在鑄造收尾階段,模盤鋁液液位持續(xù)下降過程中,鑄造工脫崗,未及時(shí)降低鑄造速度;水泵過濾網(wǎng)大面積封堵,4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水,致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足,造成鑄棒冷卻強(qiáng)度不足不均。判定熔融鋁液未完全結(jié)晶,就脫離了結(jié)晶圈,造成模盤內(nèi)熔融鋁液(約1030公斤)大面積泄漏到鑄井里,遇水發(fā)生爆炸。
(二)間接原因
1.違反作業(yè)規(guī)程。廣西興越公司未對(duì)當(dāng)班鑄造人員定員定崗,一個(gè)班組負(fù)責(zé)兩臺(tái)鑄井的生產(chǎn),存在交叉作業(yè),2#鑄井在鑄造收尾過程中,模盤監(jiān)護(hù)人員脫崗到1#鑄井開始鑄造工作,導(dǎo)致2#鑄井模盤無人監(jiān)護(hù),違反公司《鋁棒放鋁作業(yè)指導(dǎo)書》有關(guān)“鑄造開始后,模盤不得少于3人(1人看爐眼鋁液流量、2人看模盤)”的規(guī)定。
2.深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷,不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上存在缺陷,需要人為設(shè)置和操作后才能投入使用,無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)鑄造過程中深井鑄造結(jié)晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常,在出現(xiàn)可導(dǎo)致危害事故發(fā)生的緊急情況,無法及時(shí)發(fā)出報(bào)警、終止鑄造。
3.冷卻水系統(tǒng)有缺陷。廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》提出,鑄造機(jī)冷卻水停水應(yīng)急處置措施為先關(guān)閉冷卻水系統(tǒng)的總進(jìn)水閥,再打開應(yīng)急冷卻水進(jìn)行供水。經(jīng)調(diào)查,冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計(jì),由廣西興越公司自行設(shè)計(jì),并采購(gòu)水泵、冷卻塔、閥門、管路等部件自行安裝,沒有配置應(yīng)急水源,沒有單獨(dú)的應(yīng)急水管路和應(yīng)急閥門,在冷卻水突發(fā)銳減后無法滿足事故應(yīng)急需要。用冷卻水池代替應(yīng)急水源,但水池有效高度不足3米,不滿足鑄造應(yīng)急水壓力(≥0.1兆帕斯卡)要求,且沒有自動(dòng)切換功能。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
(一)有關(guān)企業(yè)
1.廣西興越公司。
(1)未嚴(yán)格執(zhí)行工程基本建設(shè)程序。未能提供項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)文件、有效施工設(shè)計(jì)圖紙,且在沒有施工圖設(shè)計(jì)文件、未取得施工許可的情況下進(jìn)行施工投產(chǎn)。具體為:2021年12月28日舉行項(xiàng)目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設(shè)計(jì)日期為2022年4月,施工圖審查合格書為2022年8月11日,取得平果市政府批復(fù)同意工程總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案的日期為2022年7月27日,取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。
(2)未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)。作為年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施建設(shè)責(zé)任主體,沒有進(jìn)行項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)并報(bào)應(yīng)急管理部門審查同意就開工建設(shè),投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時(shí)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收仍未獲得通過。冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計(jì),由廣西興越公司自行設(shè)計(jì)和建設(shè),存在嚴(yán)重缺陷,深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)也存在缺陷。
(3)安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)要求,勞動(dòng)定員為300人,設(shè)置6名專職安全生產(chǎn)管理員;但公司現(xiàn)有員工僅為170人,提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當(dāng)天晚班員工有從廣西翔嶸公司調(diào)用過來,且沒有公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和安全員值班。
(4)企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現(xiàn)象,其中工傷保險(xiǎn)制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責(zé)任公司”;二是鑄造安全操作規(guī)程不完善,沒有鑄造操作工藝規(guī)程;三是安全管理混亂。未對(duì)鑄造人員定崗,事故當(dāng)晚員工脫崗近2分鐘;四是隱患排查治理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)水泵過濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患;檢查臺(tái)賬混亂,2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報(bào)日期時(shí)間倒置,臺(tái)賬復(fù)檢人欄未簽字;五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費(fèi)用。根據(jù)規(guī)定,廣西興越公司2023年度應(yīng)提取安全生產(chǎn)費(fèi)用為640萬元,但只計(jì)劃提取500萬元,1-9月實(shí)際使用183萬元。
(5)企業(yè)用工違反勞動(dòng)法相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生前,廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個(gè)班次,每個(gè)班次工作12小時(shí),工人每周工作時(shí)間84小時(shí),沒有安排休息時(shí)間,嚴(yán)重違反《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定。企業(yè)用工不規(guī)范,勞務(wù)派遣人員達(dá)到其用工人數(shù)的百分之五十以上,超過其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議,以生產(chǎn)線外包協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議代替。
(6)安全教育培訓(xùn)不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》,明確其有義務(wù)對(duì)外包員工進(jìn)行用工管理,不定期舉行員工培訓(xùn)以達(dá)到外包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),但未發(fā)現(xiàn)對(duì)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)相關(guān)材料。根據(jù)2023年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃,截止10月底應(yīng)培訓(xùn)10次,實(shí)際只組織4次,本次事故傷亡人員中僅舒某某、鄧某某參加了上述培訓(xùn),其他9人無教育培訓(xùn)記錄。
2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》,為其提供操作工、輔助工、挖機(jī)工等項(xiàng)目服務(wù)。在此次事故中,有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調(diào)查,浙江中固公司在事故中沒有責(zé)任。
3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨(dú)立法人,住所都在百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū),廠區(qū)內(nèi)實(shí)際運(yùn)行有6個(gè)車間,其中1#車間、2#車間、4#車間、5#車間為廣西興越公司所有,廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車間(其中一部分)、5#車間(其中一部分)、6#車間用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調(diào)整時(shí),通過廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某調(diào)配使用雙方工人。在此次事故中,廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調(diào)查,廣西翔嶸公司在事故中沒有責(zé)任。
(二)有關(guān)部門
1.平果市工業(yè)和信息化局。
作為平果市鋁業(yè)行業(yè)管理部門,負(fù)責(zé)全市鋁產(chǎn)業(yè)管理以及承擔(dān)有色等行業(yè)管理工作。落實(shí)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)不嚴(yán)不實(shí)。2023年6月5日,該局和平果市工業(yè)管理服務(wù)中心、平果市應(yīng)急管理局聯(lián)合印發(fā)《全市工業(yè)領(lǐng)域扎實(shí)開展隱患排查深入推進(jìn)重大安全隱患專項(xiàng)整治工作方案》(平工信發(fā)〔2023〕15號(hào)),明確專項(xiàng)行動(dòng)督導(dǎo)組辦公室設(shè)在該局政策法規(guī)和能源綜合利用股,但未按此方案聯(lián)合開展具體工作。安全檢查不深入不細(xì)致。2022-2023年期間,該局對(duì)廣西興越公司共安全檢查6次,發(fā)現(xiàn)問題隱患10條,其中涉及警示標(biāo)志3條、護(hù)欄問題2條、滅火器位置不當(dāng)問題1條、未系安全帶問題1條,涉及設(shè)備問題只有3條(均為3#、6#車間有關(guān)燃?xì)獍踩珕栴}隱患),其中3次檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患整改未進(jìn)行復(fù)核、2次檢查未發(fā)現(xiàn)問題隱患。
2.平果市應(yīng)急管理局
該局安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查存在“重整改輕處罰”問題。2022年4月17日,該局對(duì)廣西興越公司檢查發(fā)現(xiàn)其安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查正在準(zhǔn)備中,未完成安全設(shè)施竣工驗(yàn)收,6月7日現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核依然未完成安全設(shè)施竣工驗(yàn)收,但因時(shí)任平果市委主要負(fù)責(zé)人不同意停產(chǎn)整頓或予以行政處罰,未對(duì)公司作出進(jìn)一步處理。2023年3月3日,該局對(duì)廣西興越公司執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患15項(xiàng),均責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰;7月3日,百色市安委會(huì)辦公室對(duì)廣西興越公司督導(dǎo)檢查和幫扶指導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)7項(xiàng)問題隱患,其中3項(xiàng)為重大事故隱患,要求平果市認(rèn)真抓好問題整改,但其僅作出責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
3.平果市工業(yè)區(qū)管理服務(wù)中心
未認(rèn)真履行協(xié)助平果市人民政府有關(guān)部門做好工業(yè)區(qū)內(nèi)各類項(xiàng)目的規(guī)劃、建設(shè)、環(huán)保等報(bào)批工作職責(zé),涉事企業(yè)在施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查均沒有完成情況下,任由其建設(shè)并投產(chǎn)。未認(rèn)真履行協(xié)助平果市人民政府做好工業(yè)區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責(zé),部署開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)流于形式,沒有按要求每季度召開一次安全生產(chǎn)工作會(huì)議。安全檢查不深入不細(xì)致,對(duì)廣西興越公司安全檢查有3次記錄,其中2次與應(yīng)急部門、工業(yè)和信息化部門聯(lián)合開展專項(xiàng)檢查,1次為2023年春節(jié)期間安全生產(chǎn)、消防工作督查,僅發(fā)現(xiàn)雜物堆料占用通道1項(xiàng)問題。
4.百色市工業(yè)和信息化局。
負(fù)責(zé)轄區(qū)鋁產(chǎn)業(yè)管理,加掛百色市鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展辦公室牌子,內(nèi)設(shè)有鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展科、鋁產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目科。作為百色市鋁業(yè)行業(yè)管理部門,未能有效開展鋁產(chǎn)業(yè)行業(yè)管理及安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作,將安全生產(chǎn)工作納入鋁行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展措施并組織實(shí)施,協(xié)調(diào)行業(yè)發(fā)展中重大安全生產(chǎn)問題。在貫徹落實(shí)自治區(qū)促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定時(shí),未能指導(dǎo)百色市鋁行業(yè)實(shí)現(xiàn)安全發(fā)展。該局2022年、2023年工作要點(diǎn)均未提出將鋁加工產(chǎn)業(yè)作為安全監(jiān)管重點(diǎn),未組織開展針對(duì)性督導(dǎo)檢查。
5.百色市應(yīng)急管理局。
對(duì)金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查監(jiān)督管理不嚴(yán)格。2022年3月19日,該局在現(xiàn)場(chǎng)審查廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)時(shí),發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目已經(jīng)建成并試運(yùn)行,但未對(duì)其已經(jīng)建成部分提出審查意見。沒有按照《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第36號(hào)公布,第77號(hào)修正)有關(guān)規(guī)定,對(duì)其安全設(shè)施設(shè)計(jì)未按照規(guī)定報(bào)經(jīng)應(yīng)急管理部門審查同意,擅自開工的違法行為,以及投入生產(chǎn)前,安全設(shè)施未經(jīng)驗(yàn)收合格的違法行為進(jìn)行立案查處。
在執(zhí)法檢查中存在“重整改輕處罰”。2022年7月26日,該局對(duì)廣西興越公司進(jìn)行執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)問題隱患7項(xiàng),僅做出責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
(三)地方黨委政府
1.平果市委、市人民政府。
在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒有全面落實(shí)安全發(fā)展理念,重發(fā)展速度,輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì)戰(zhàn)實(shí)施方案》(平辦通〔2022〕19號(hào)),成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì)戰(zhàn)指揮部,并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目確定為慶祝建市2周年獻(xiàn)禮工程,從該文件印發(fā)之日至獻(xiàn)禮工程截止之時(shí)(2022年5月18日),廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查均未完成。轄區(qū)內(nèi)再生鋁企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計(jì)普遍先建再審,9個(gè)再生鋁項(xiàng)目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬噸再生鋁項(xiàng)目未試生產(chǎn)以外,其他8個(gè)項(xiàng)目已全部試生產(chǎn),所有項(xiàng)目均未完成安全設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。
2.百色市委、市人民政府。
在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒有全面落實(shí)安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實(shí)自治區(qū)促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點(diǎn)及2023—2025年重點(diǎn)任務(wù)分工方案(百辦通〔2023〕12號(hào)),未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。
六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員
建議平果市相關(guān)部門在充分分析事故責(zé)任的基礎(chǔ)上,對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行追究。對(duì)涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責(zé)任人員,完善案卷材料,并提交平果市公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/section>
(二)有關(guān)責(zé)任單位
廣西興越公司,未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì),冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計(jì),深井鑄造監(jiān)控連鎖系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷,安全員配備不足,安全生產(chǎn)管理制度不健全,鑄造安全操作規(guī)程不完善,隱患排查治理不到位,未按要求提取使用安全生產(chǎn)費(fèi)用,安全教育培訓(xùn)不到位,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
(三)有關(guān)企業(yè)人員及專家處理建議
1.張某某,作為廣西興越公司法定代表人,未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),在年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設(shè)計(jì)審查、未進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)和審查即開工建設(shè);2021年10月8日聘請(qǐng)職業(yè)經(jīng)理人陸某某后,未督促職業(yè)經(jīng)理人團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé),及時(shí)消除安全事故隱患,至2021年12月底建成投產(chǎn)仍未向百色市應(yīng)急管理局申請(qǐng)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查,至事故發(fā)生時(shí)未完成安全設(shè)施竣工驗(yàn)收,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2.陸某某,2021年10月8日受聘于廣西興越公司,任公司總經(jīng)理,作為廣西興越公司實(shí)際管理人,全權(quán)負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、方針、計(jì)劃制定實(shí)施和事關(guān)公司全局的工作。未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),及時(shí)消除安全事故隱患,在年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項(xiàng)目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設(shè)計(jì)審查情況下繼續(xù)施工,至2021年12月底建成投產(chǎn)未向百色市應(yīng)急管理局申請(qǐng)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查,至事故發(fā)生時(shí)未完成安全設(shè)施竣工驗(yàn)收,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.肖某某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)車間生產(chǎn)調(diào)配和質(zhì)量審核,未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),未認(rèn)真履行職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作,未定期組織安全檢查,及時(shí)消除冷卻水中隱患問題,最終導(dǎo)致鋁液因冷卻水受堵流量突然變小而來不及結(jié)晶,進(jìn)而鋁液泄露遇水引發(fā)爆炸,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4.李某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監(jiān);負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排查安全事故隱患,未提出夜班配備安全員安全生產(chǎn)管理建議,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
5.班某,廣西興越公司行政部主任,負(fù)責(zé)公司行政、后勤、安環(huán)管理等工作,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)臺(tái)賬管理,未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),隱患排查治理臺(tái)賬混亂,安全培訓(xùn)檔案不全,部分安全考試卷無簽名,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
6.黃某,廣西興越公司安全員。協(xié)助李某開展安全培訓(xùn)、安全生產(chǎn)巡查、收集整理安全生產(chǎn)臺(tái)賬。未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),公司年度安全生產(chǎn)教育計(jì)劃未按計(jì)劃組織實(shí)施。培訓(xùn)人員未能全覆蓋,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
7.周某某,廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)主任,負(fù)責(zé)車間現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中在崗操作工脫崗現(xiàn)象,并采取措施予以消除事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
8.舒某某,廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)爐后班長(zhǎng)。未組織好本班組的生產(chǎn)及工序管理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中在崗操作工脫崗現(xiàn)象,并采取措施予以消除事故隱患,因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
9.肖某某,廣西興越公司鋸棒工,違反操作規(guī)程脫崗,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
10.肖某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規(guī)程脫崗,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
11.黃某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規(guī)程脫崗,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
12.方某,百色市應(yīng)急管理專家?guī)鞂<?,沒有認(rèn)真復(fù)核設(shè)計(jì)編制單位出具的《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇修改情況說明》,致使設(shè)計(jì)編制單位沒有按要求“補(bǔ)充完善鋁水火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)因素分析及安全技術(shù)措施”就同意通過安全設(shè)施設(shè)計(jì),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由百色市應(yīng)急管理局依法依規(guī)處理。
(四)有關(guān)地方黨委政府、部門及公職人員
對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方黨委、政府及有關(guān)部門、公職人員履職方面存在的問題材料,已移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)事故追責(zé)問責(zé)組。對(duì)有關(guān)地方黨委政府、部門及公職人員的追責(zé)問責(zé)由紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)提出。
七、事故防范和整改措施建議
(一)更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全。各級(jí)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條底線,堅(jiān)持行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、應(yīng)急管理部門綜合監(jiān)管、地方黨委、政府屬地監(jiān)管和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則,進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,在招商引資上要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān),嚴(yán)禁引進(jìn)落后淘汰的工藝和設(shè)施產(chǎn)業(yè)企業(yè),鼓勵(lì)使用傾動(dòng)式熔煉爐、液壓牽引配套真空(低壓)鑄造工藝等裝備技術(shù)。要對(duì)標(biāo)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)工藝水平生產(chǎn)企業(yè),支持、引導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)實(shí)施落后工藝升級(jí)改造,擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方安全”的政治責(zé)任。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目前期各項(xiàng)審批制度。百色市要督促各有關(guān)部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有高危行業(yè)特別是鋁加工企業(yè)“未批先建”項(xiàng)目進(jìn)行自查自糾,制定統(tǒng)一的整改流程,對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”且已建成投產(chǎn)的企業(yè),按照國(guó)家相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和程序限期補(bǔ)辦安全生產(chǎn)設(shè)計(jì)等相關(guān)手續(xù)。針對(duì)廣西興越公司與廣西翔嶸公司在同一地方建廠、“廠中廠”生產(chǎn)情況,有關(guān)部門要厘清兩個(gè)公司的項(xiàng)目關(guān)系,督促兩家公司評(píng)估已建成的安全設(shè)施是否存在重大缺陷構(gòu)成重大隱患,同時(shí)補(bǔ)辦項(xiàng)目建設(shè)前期各項(xiàng)審批手續(xù),并按要求完成項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。
(三)全面開展鋁加工企業(yè)隱患排查整治。百色市、平果市要認(rèn)真對(duì)照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》(應(yīng)急管理部令第10號(hào))的要求,針對(duì)這起事故暴露出的突出問題,對(duì)轄區(qū)鋁加工(深井鑄造)企業(yè)進(jìn)行全面隱患排查整治,重點(diǎn)檢查鑄造機(jī)的聯(lián)鎖報(bào)警裝置、鋼絲繩卷揚(yáng)系統(tǒng)、應(yīng)急冷卻水系統(tǒng),查看多臺(tái)鑄造爐對(duì)多口鑄造井的聯(lián)鎖報(bào)警裝置的運(yùn)行邏輯、涉及鑄造過程的操作規(guī)程、安全管理制度和執(zhí)行情況,嚴(yán)格控制鑄造核心區(qū)人數(shù),嚴(yán)禁人員脫崗作業(yè),嚴(yán)格執(zhí)行8小時(shí)工作制。對(duì)生產(chǎn)工藝設(shè)備落后危及生產(chǎn)安全、不具備安全生產(chǎn)條件的,責(zé)令其立即停產(chǎn)整改;經(jīng)整改仍不合格的,依法予以關(guān)停退出。
(四)加快風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用。按照《安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案(2024-2026年)》要求,針對(duì)鑄造井等風(fēng)險(xiǎn)較高的設(shè)備設(shè)施和場(chǎng)所部位,采集重點(diǎn)設(shè)備和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、感知數(shù)據(jù)和視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),全面推動(dòng)鋁加工(深井鑄造)企業(yè)做到監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)“應(yīng)接盡接”,逐步實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)預(yù)警、智能研判和及時(shí)處置等功能,形成“線上”風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警和“線下”監(jiān)管執(zhí)法相結(jié)合的工作模式,提升安全風(fēng)險(xiǎn)智能化管控能力。
(五)認(rèn)真抓好隱患問題整改落實(shí)。廣西興越公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真做好事故調(diào)查報(bào)告提出問題整改落實(shí)。要規(guī)范設(shè)置應(yīng)急水系統(tǒng),應(yīng)急水源有效高度不低于10米,應(yīng)急水壓力至少達(dá)到0.1兆帕斯卡,應(yīng)急水容量達(dá)到安全存量;規(guī)范鑄造現(xiàn)場(chǎng)安全管理,嚴(yán)控鑄造過程中現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量,避免相鄰的兩個(gè)鑄造機(jī)同時(shí)開頭或收尾操作;制訂合理鑄造工藝規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行,建立卷揚(yáng)機(jī)、鋼絲繩、導(dǎo)向輪、鑄造平臺(tái)等設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)點(diǎn)檢等制度并確保正常運(yùn)行;建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,修訂并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度;嚴(yán)格勞動(dòng)用工規(guī)定,按要求配備安全員和注冊(cè)安全工程師;加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未經(jīng)教育培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè);按規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用;為員工提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品并監(jiān)督佩戴使用,確保安全生產(chǎn)。