近日，山東省政府官網(wǎng)發(fā)布《山東省人民政府關(guān)于菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報告的批復》稱，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司（下稱：鑫怡公司）“11·9”較大窒息事故調(diào)查組（下稱：事故調(diào)查組）提交的《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報告》（下稱《調(diào)查報告》）已經(jīng)省政府同意。

　　2023年11月9日17 時19分許，鑫怡公司作業(yè)人員在供熱管道閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè)時發(fā)生窒息事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約717.9萬元。

閥門檢查井外觀圖

　　《調(diào)查報告》顯示，事故發(fā)生當日，鑫怡公司運營部副部長劉永生帶領(lǐng)運營部3站負責人朱昌峰到定陶區(qū)青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。16時02分，運營部3站作業(yè)人員張以順、陳自爍到達該閥門檢查井處，準備開展作業(yè)。16時49分，張以順進入閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè)，打開供水管道排氣閥，管道內(nèi)氣體直排到井內(nèi)，隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發(fā)現(xiàn)張以順暈倒后，立即撥打電話尋求救援。17時20分，陳自爍進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。17時24分，朱昌峰和運營部3站作業(yè)人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故調(diào)查組認定，該起事故的直接原因為：施工單位違反規(guī)定，未按施工圖設(shè)計進行施工，擅自在閥門檢查井內(nèi)增設(shè)排氣管；作業(yè)人員違反規(guī)定，入井排氣作業(yè)前未進行強制通風和危險氣體檢測，作業(yè)中未佩戴安全防護裝備未實時檢測氣體濃度；排氣作業(yè)將供熱管道內(nèi)氧含量極低的有害氣體直排到井內(nèi)，導致作業(yè)人員窒息。救援人員未采取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數(shù)擴大。

閥門檢查井內(nèi)實景圖

　　該起事故的間接原因為：鑫怡公司有限空間作業(yè)管理不到位；事故熱網(wǎng)建設(shè)工程違規(guī)建設(shè)、違規(guī)使用；應(yīng)急管理工作存在重大缺陷；企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂；對省、市安全生產(chǎn)重大舉措極端漠視，致使企業(yè)重大事故隱患長期存在。定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局履行熱力行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門管理職責不到位。定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行市政工程質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理職責不到位。定陶區(qū)行政審批服務(wù)局未嚴格履行供熱企業(yè)經(jīng)營行政許可審批職責，違規(guī)發(fā)放供熱經(jīng)營許可證。定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心未認真履行建設(shè)項目規(guī)劃管理職責。定陶區(qū)委、區(qū)政府部署開展有限空間作業(yè)安全專項整治行動不力，當?shù)赜嘘P(guān)部門曾在2022年、2023年兩次對鑫怡公司進行檢查，均未發(fā)現(xiàn)該公司有限空間管理方面存在的導致事故發(fā)生的重大事故隱患。

　　事故調(diào)查組建議，張以順等4人對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任；鑫怡公司運營部副部長劉永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大勞動安全事故罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任；對菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局公用事業(yè)科科長王琳琳等22人給予黨紀政務(wù)處分和組織處理；責成菏澤市定陶區(qū)委、區(qū)政府，菏澤市城市管理局、菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局分別向菏澤市委、市政府作出深刻書面檢查。

泄水管實景圖

　　事故調(diào)查組還認為，2021年菏澤市發(fā)生了菏澤華西物業(yè)服務(wù)公司“7·31”較大中毒窒息事故，2022年發(fā)生了單縣湖西生態(tài)工程(山東)有限公司“7·7”較大中毒窒息事故，兩起事故均造成了3人死亡，教訓十分慘痛。但發(fā)生在定陶區(qū)的這起事故還是涉及違規(guī)作業(yè)，同樣存在盲目施救，而且造成了4人死亡。這反映出菏澤市、定陶區(qū)并沒有真正汲取同類事故教訓，在安全生產(chǎn)這種底線問題上，沒有舉一反三做好事故警示教育和安全防范工作，對轄區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的安全風險、事故風險分析研判仍不到位，相關(guān)工作部署還存在短板漏洞，導致同類問題屢查屢犯、同類事故重蹈覆轍。

　　山東省政府認定，事故調(diào)查工作客觀、公正、實事求是，同意事故調(diào)查組對事故的原因分析和責任認定。同意事故調(diào)查組對有關(guān)責任人員的處理建議。