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南京某地塊項目工地,在1塔式起重機安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機倒塌事故

   2022年8月20日16時20分許,南京某地塊項目工地,在1#塔式起重機安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機倒塌事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約675萬元人民幣。



Part 1

事故發(fā)生經(jīng)過


2022年8月20日上午6時,塔機安裝班組(周某、吉某、王某甲、梁某某、張某丙、黎某某)陸續(xù)到達(dá)施工現(xiàn)場,當(dāng)天的工作任務(wù)是完成G24C地塊1#塔機的安裝作業(yè)。班組長周某安排吉某與他配合在地面完成塔機標(biāo)準(zhǔn)件拼裝任務(wù),王某甲擔(dān)任電工和塔機司機,梁某某帶領(lǐng)張某丙、黎某某負(fù)責(zé)塔機安裝。6時20分,安裝拆卸工梁某某在工作微信群中上傳一張過渡節(jié)銷軸無法安裝的照片,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人朱某某在看到照片后,現(xiàn)場確認(rèn)了過渡節(jié)安裝方向,并要求梁某某使用工作銷代替銷軸,實際上工作銷也未安裝。15時左右,安裝人員午飯后返回現(xiàn)場,在過渡節(jié)銷軸仍未安裝的情況下,又繼續(xù)安裝了后平衡臂和一塊配重。16時20分左右,司機王某甲在駕駛室內(nèi)操作塔機,梁某某、張某丙、黎某某站在塔機平衡臂上,王某甲操作塔機,意圖將起重臂第一節(jié)轉(zhuǎn)至朝南,安裝其余的起重臂節(jié),當(dāng)平衡臂轉(zhuǎn)向塔機基礎(chǔ)西南方位時,過渡節(jié)與預(yù)埋支腿連接處發(fā)生斷裂,塔機在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,塔機上的四名工人隨即墜落。現(xiàn)場人員立即撥打報警電話,120醫(yī)護人員到達(dá)現(xiàn)場時,梁某某和黎某某已無生命體征,張某丙和王某甲被送醫(yī)救治,張某丙后經(jīng)搶救無效死亡,王某甲經(jīng)救治已康復(fù)出院。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗,在塔機安裝過程中,過渡節(jié)分別與預(yù)埋支腿和基礎(chǔ)節(jié)連接,上下連接面各有4個角8個接頭,共需要安裝16根銷軸。G24C地塊涉事塔機過渡節(jié)東北角下接頭、東南角上接頭,共4根銷軸未安裝,西北角下接頭僅連接1根銷軸,西南角下接頭連接2根銷軸但其中1根未安裝到位,合計5根銷軸未安裝,1根銷軸未安裝到位。

Part 2

事故原因

(一)直接原因
塔機安裝單位在部分銷軸未安裝的情況下,安拆人員違規(guī)繼續(xù)進行塔機安裝作業(yè),當(dāng)起重臂順時針轉(zhuǎn)動至南側(cè)方向,塔機不能承受朝平衡臂(西南)方向的傾覆力矩,導(dǎo)致塔機在回轉(zhuǎn)過程中傾覆。
(二)間接原因
1.塔機安裝單位
在塔機安裝過程中,未按規(guī)定指定安裝主管全過程監(jiān)管安裝工作,在銷軸無法安裝的情況下,未及時中止安裝作業(yè);對過渡節(jié)安全風(fēng)險辨識不到位,在復(fù)測基礎(chǔ)預(yù)埋支腿不滿足安裝要求的情況下,擅自使用過渡節(jié)進行補償時未按規(guī)定及時修改安裝專項施工方案;編制的塔機安裝專項施工方案不符合塔機使用說明書的要求,在預(yù)埋支腿施工時未檢查固定框尺寸,也未使用標(biāo)準(zhǔn)節(jié),導(dǎo)致預(yù)埋支腿不滿足安裝要求。
2.過渡節(jié)生產(chǎn)單位
在僅有預(yù)埋支腿之間的相對高差的情況下,未按特種設(shè)備生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定設(shè)計計算,就套用陜西建機過渡節(jié)設(shè)計圖(2019版)生產(chǎn)過渡節(jié),且出廠時未按規(guī)定隨附安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維護保養(yǎng)說明等相關(guān)技術(shù)資料和文件,導(dǎo)致過渡節(jié)與預(yù)埋支腿之間的銷軸難以正常安裝。
3.施工總承包單位
對塔機安裝單位報送的塔機安裝專項施工方案審核把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機使用說明書相關(guān)要求;塔機安裝作業(yè)期間,未指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查塔機安裝作業(yè)情況,對塔機安裝單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并督促其整改塔機安裝實際與塔機安裝專項施工方案不符的事故隱患。
4.監(jiān)理單位
對施工總承包單位在未成立項目管理機構(gòu)的情況下組織施工制止不力,且未按規(guī)定報告建設(shè)單位或主管部門;對報送的塔機安裝專項施工方案審核把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機使用說明書相關(guān)要求;未安排備案總監(jiān)理工程師在崗履職,項目監(jiān)理部實際負(fù)責(zé)人冒用項目備案總監(jiān)理工程師簽名、使用備案總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)印章審查專項施工方案;現(xiàn)場監(jiān)理員未按要求履行旁站職責(zé),未發(fā)現(xiàn)并制止塔機安裝過渡節(jié)與安裝專項施工方案不符的情況。
5.樁基施工單位
允許施工總承包單位使用本單位的施工許可手續(xù),為實際不在其施工范圍內(nèi)的塔機安裝提供相關(guān)安裝告知材料,視為事故關(guān)聯(lián)方。


Part 3

責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員
1.朱某某,塔機安裝單位項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
2.彭某,塔機安裝單位常務(wù)副總經(jīng)理,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
3.孫某,監(jiān)理單位項目監(jiān)理員,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
4.王某乙,監(jiān)理單位項目監(jiān)理部實際負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
5.印某某,過渡節(jié)生產(chǎn)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
(二)給予行政處理的單位
1.塔機安裝單位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進一步落實蘇建質(zhì)安〔202075號文的補充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項目。
2.過渡節(jié)生產(chǎn)單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
3.施工總承包單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進一步落實蘇建質(zhì)安〔2020〕75號文的補充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022〕198號)要求,實行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項目。
4.監(jiān)理單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進一步落實蘇建質(zhì)安〔202075號文的補充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實行聯(lián)合懲戒措施,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程監(jiān)理服務(wù)項目。
5.樁基施工單位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由南京市建設(shè)行政主管部門依法嚴(yán)肅處理,并依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進一步落實蘇建質(zhì)安〔202075號文的補充通知》(蘇建質(zhì)安〔2022198號)要求,實行聯(lián)合懲戒措施,納入企業(yè)信用管理,在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項目。
(三)給予行政處罰的人員
1.檀某某,塔機安裝單位法定代表人,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
2.張某甲,施工總承包單位法定代表人,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。
(四)對黨紀(jì)政紀(jì)處分公職人員建議
在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題線索,按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委予以追責(zé)問責(zé)。
(五)對其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
1.建議由市安委會對市建委進行約談,由市建委對市質(zhì)安站進行問責(zé)懲戒。
2.王某,監(jiān)理單位副總經(jīng)理,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由單位依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理,并將處理結(jié)果報南京市應(yīng)急管理局備案。