2020年5月29日11時10分許，位于墨江縣的云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站大壩左岸泄洪沖沙（交通通風）洞內(nèi)發(fā)生一起爆燃事故， 造成7人死亡，4人受傷 ，直接經(jīng)濟損失1578.9811萬元 [1] 。

事故發(fā)生后，時任云南省委書記陳豪，省委副書記、省長阮成發(fā)（現(xiàn)任云南省委書記），省委常委、常務(wù)副省長宗國英立即作出批示，要求普洱市、墨江縣全力開展救援工作，搶救受傷人員，做好善后工作；科學施救，防止發(fā)生次生災(zāi)害；同時要求省應(yīng)急管理廳加強指導，迅速查清事故原因，切實落實安全生產(chǎn)責任和措施，依法追究責任。省能源局喬國新副局長，以及國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負責人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導。普洱市委書記衛(wèi)星，市委副書記、市長劉勇分別作出批示，要求全力組織力量搜救失蹤人員和救治傷員，做好死者善后和家屬安撫工作，迅速查明事故原因，全面排查安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。要落實安全生產(chǎn)責任和措施，依法追究責任。受市委、市政府委派，市委副書記、市長劉勇和市委常委、常務(wù)副市長胡國云率市級有關(guān)部門負責人第一時間趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指導事故救援、傷員救治、事故調(diào)查和善后處置等工作。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月29日，經(jīng)市政府批準，成立由市委常委、常務(wù)副市長胡國云同志任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市發(fā)展改革委、市工業(yè)和信息化局、市人力資源社會保障局、市水務(wù)局、市總工會等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀委市監(jiān)委、市檢察院同步參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組同時聘請?；?、爆破、刑偵、電力、水庫大壩等方面5名專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)取監(jiān)控、檢測鑒定、人員問詢和專家分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司 [2]

云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司具體負責墨江泗南江水電站投資開發(fā)及運營,設(shè)置綜合部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全質(zhì)量環(huán)保部（HSE部）3個職能部門和1個生產(chǎn)車間（泗南江水電站）?，F(xiàn)有職工55人，其中，公司領(lǐng)導3人（云南省能源投資有限公司派駐1人），管理人員23人，生產(chǎn)人員29人（泗南江電站運行人員13人，檢修人員16人）。云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司由云南滇能（集團）控股公司持股51%，云南省能源投資集團所屬云南省電力投資有限公司持股39%，墨江哈尼族自治縣國有資產(chǎn)管理中心持股10%?？毓晒蓶|“云南滇能（集團）控股公司”原為“國家電投集團云南國際電力投資有限公司”全資子公司，2020年7月6日辦理股權(quán)變更后更名為“云南中云電新能源有限責任公司”全資子公司，2020年8月25日“云南中云電新能源有限責任公司”再次更名為“云南滇能智慧能源有限公司”。

云南滇能泗南江水電站位于墨江縣那哈鄉(xiāng)、壩溜鎮(zhèn)和泗南江鎮(zhèn)境內(nèi)，距昆明376千米，采用跨流域、混合式開發(fā)。工程開發(fā)任務(wù)以發(fā)電為單一目標，總裝機容量201兆瓦（3×67兆瓦），電站設(shè)計水頭約329米，設(shè)計引用流量為75.7立方米每秒，保證出力58.1兆瓦，年發(fā)電量9.196×10 8 千瓦·時，年利用小時數(shù)4575小時。工程于2003年10月9日正式開工，2007年12月開始蓄水，2008年5月4日首臺機組發(fā)電，2008年6月工程竣工，2009年6月完成工程竣工安全鑒定。泗南江水電站壩址以上控制流域面積1583平方千米，總庫容2.71億立方米，為年調(diào)節(jié)水庫。水庫正常蓄水位900米，死水位860米，設(shè)計洪水位900.58米，校核洪水位902.76米。電站樞紐建筑物由首部樞紐、引水系統(tǒng)和發(fā)電廠房三部分組成。攔河壩為混凝土面板堆石壩，最大壩高115米，壩頂高程905米，壩頂全長344.463米。泄洪建筑物由右岸隧洞式岸邊溢洪洞和左岸泄洪沖沙（交通通風）洞組成。

圖一  泗南江水電站樞紐平面布置圖

2.中州建設(shè)有限公司 [3]

中州建設(shè)有限公司組建于2008年12月，主要承擔火電、風電、太陽能發(fā)電、核電等電源安裝、調(diào)試工程，承擔各種電壓等級輸電線路工程、變電站工程項目總承包和輸變電工程運行維護業(yè)務(wù)。法定代表人：馬景英。2020年5月12日，中州建設(shè)有限公司接到泗南江電站大壩、尾水閘門防腐施工工程中標通知書。5月13日，在泗南江水庫旁嫚娘新寨村臨時組建泗南江電站大壩、尾水閘門防腐施工項目部。項目部經(jīng)理：姚義浩，項目現(xiàn)場負責人：姚偉濤。施工人員：位濤、高紅舉、王滿良、佘雪峰、李騰飛、李配合、朱林軒、王國選。

（二）事故發(fā)生地基本情況

事故發(fā)生地泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風）洞進口底板高程823米，前段為圓形斷面的有壓洞，長約263.7米，內(nèi)徑6.5米，后段為方圓形斷面的無壓洞，長約357米。采用挑流消能，最大下泄流量602立方米每秒。泄洪沖沙洞工作閘室凈空29.5米、上層凈尺寸（長×寬）為10.0米×9.0米。泄洪沖沙洞工作閘室有兩個進出口，其中：泄洪沖沙洞無壓洞段凈尺寸（寬×高）為5.0米×8.0米，交通通風洞口凈尺寸（寬×高）為3.0米×4.5米。

圖二  左岸泄洪沖沙（交通通風）洞剖面圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故經(jīng)過

2020年5月15日，中州建設(shè)有限公司與云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司簽訂《泗南江水電站大壩、尾水閘門防腐工程施工合同》 [4] 。當日在泗南江水電站開展電站大壩、尾水閘門防腐安全注意事項培訓并交底簽字。5月17日至5月28日，中州建設(shè)有限公司從業(yè)人員完成對右岸溢洪洞進口弧形閘門弧形門、支臂、支鉸裝置、門槽及閘門附件噴沙防腐工作。

5月29日上午9時許，中州建設(shè)有限公司8名從業(yè)人員（姚偉濤、位濤、高紅舉、李騰飛、李配合、王國選、王滿良、佘雪峰）駕駛1輛五十鈴牌雙排座貨車（車牌號:云A2PT70）和1輛長城皮卡車（車牌號：云A6PT36）到達泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風）洞口，除佘雪峰外，其余7人進入洞內(nèi)，用長城皮卡車，向洞內(nèi)運送河沙、螺桿式空壓機（含沙罐、氣罐）、電纜及零星材料，并對控制室進行清潔，開展閘門防腐的準備工作。

5月29日上午10時許，泗南江水電站8名工作人員（文強、熊永杰、李正超、何建華、普聯(lián)輝、盧黎波、楊偉、伍三）駕駛1輛普拉多越野車（車牌號：云JV8929，臨時駕駛員：伍三）和1輛皮卡車（車牌號:云JAA020，駕駛員：楊偉）到達左岸泄洪沖沙（交通通風）洞外。泗南江水電站站長李正超帶領(lǐng)值長普聯(lián)輝、值班員盧黎波進入閘門操作室，開展沖沙作業(yè)準備。10時12分，李正超要求中州建設(shè)有限公司作業(yè)人員終止工作，離開工作閘室、交通通風洞現(xiàn)場，待沖沙作業(yè)結(jié)束后再開展防腐準備工作。10時17分，中州建設(shè)有限公司7名作業(yè)人員按照要求全部撤離工作現(xiàn)場。10時21分，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司總經(jīng)理文強、生產(chǎn)技術(shù)部主任熊永杰、水工專責何建華進入閘門操作室進行沖沙作業(yè)前檢查和監(jiān)督監(jiān)護。駕駛員楊偉未進入交通通風洞內(nèi)，臨時駕駛員伍三進入交通通風洞中后很快離開。10時30分，泗南江水電站6名工作人員開始沖沙作業(yè)前檢查。

圖三  閘門操作室剖面圖

11時1分40秒，泗南江水電站運行人員盧黎波按下“啟門”按鈕，開始沖沙操作，啟閉機開始提升，11時1分51秒，啟閉機停止。11時2分40秒，李正超下到工作弧門下游側(cè)平臺觀察出水情況，并在11時3分59秒用手勢發(fā)出指令。11時4分18秒，啟閉機再次提升，11時4分39秒，停止提升。11時4分50秒，李正超再次到弧門下游側(cè)平臺觀察出水情況，11時5分40秒，離開工作弧門室回到閘門操作室。11時5分20秒，工作弧門室開始出現(xiàn)白色霧狀氣體，并且越來越濃，11時6分12秒，已充滿整個工作弧門室，向上蔓延至閘門操作室。

在此期間，11時4分1秒，何建華離開閘門操作室，到洞外觀察。11時7分17秒，文強、熊永杰離開閘門操作室，向交通通風洞外走去，閘門操作室內(nèi)僅留下李正超、普聯(lián)輝、盧黎波3人。

11時7分47秒，盧黎波有用衣領(lǐng)捂住鼻子的動作。11時8分19秒，普聯(lián)輝坐到油管保護罩上，11時9分12秒，從普聯(lián)輝前方和閘門控制柜之間出現(xiàn)球形藍色火焰（視頻監(jiān)控顯示），火焰由小到大，瞬間引燃閘門操作室內(nèi)含甲烷可燃氣體，導致爆燃事故發(fā)生。緊接著爆燃氣體火焰?zhèn)鬟f到交通洞、工作弧門室，發(fā)生二次爆燃，最終引起工作弧門所在空間、交通通風洞、泄洪沖沙洞等所有空間內(nèi)的含甲烷氣體連續(xù)爆燃。造成洞內(nèi)李正超、普聯(lián)輝當場死亡，盧黎波重傷（于6月14日5時43分經(jīng)搶救無效死亡）；造成交通通風洞通道內(nèi)文強、熊永杰被沖出洞外，當場死亡；爆炸氣浪造成在洞外的王滿良、佘雪峰當場死亡，高紅舉、李騰飛、李配合、王國選受傷。

圖四  閘門操作室平面布置圖

（二）應(yīng)急處置情況

2020年5月29日11時15分，墨江縣公安局110指揮中心接警后，立即與泗南江鎮(zhèn)黨委、政府，派出所，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等救護人員抵達現(xiàn)場，組織事故應(yīng)急救援，并對受傷人員進行救治。墨江縣政府接報后，立即成立應(yīng)急處置工作領(lǐng)導小組，迅速組織應(yīng)急、工業(yè)商務(wù)信息化、消防救援、衛(wèi)生健康等部門人員，趕赴現(xiàn)場進行救援。

市政府接墨江縣政府報告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立“5·29”事故應(yīng)急處置指揮部，市委副書記、市長劉勇，市委常委、常務(wù)副市長胡國云率市應(yīng)急管理局、市公安局、市消防救援支隊、市礦山救護隊等部門組成的工作組第一時間到達現(xiàn)場指揮處置，并成立綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、宣傳報道、善后工作等5個工作組，開展事故救援和善后處置工作。省能源局喬國新副局長，以及國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負責人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導。

事故發(fā)生后，針對救援中洞內(nèi)爆燃原因不明等不確定因素，按照“積極穩(wěn)妥、科學有效、不發(fā)生次生災(zāi)害”的要求，在詳細了解沖沙洞構(gòu)造及洞內(nèi)留存物品的前提下，救援隊伍結(jié)合現(xiàn)場實際科學制定救援方案，按照“先通風、再監(jiān)測”原則，科學穩(wěn)妥組織施救。5月29日14時40分，1名泗南江水電站人員和4名消防救援隊員佩戴空氣呼吸機等個人防護裝備進入洞內(nèi)，救出1名重傷人員（盧黎波）。16時20分，5名救援人員再次進洞搜救。16時53分，將洞內(nèi)2名死者（李正超、普聯(lián)輝）抬出，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。此次救援累計出動應(yīng)急救援車輛9輛，專業(yè)應(yīng)急救援隊員33人，救護車輛4輛，醫(yī)務(wù)車輛4輛，醫(yī)護人員22名。

（三）事故傷員救治

事故共導致5名人員受傷，其中：王國選、高紅舉、李配合、李騰飛4名輕傷人員于事故發(fā)生后第一時間送墨江縣人民醫(yī)院救治。5月30日，4名患者轉(zhuǎn)至云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院作進一步治療。6月2日，李配合出院。6月8日，王國選、高紅舉出院。6月10日，李騰飛出院。

重傷人員盧黎波因病情較重無法轉(zhuǎn)院，在墨江縣人民醫(yī)院就地搶救治療，患者入院后,立即給予全力救治。5月29日，省級派出云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院專家到墨江縣現(xiàn)場指導開展對患者的救治。6月11日，邀請北京304醫(yī)院ICU專家到墨江會診。6月13日，北京304醫(yī)院燒傷科專家到墨江縣人民醫(yī)院對患者進行現(xiàn)場會診，認為患者無意識，各項指標差，達不到轉(zhuǎn)院的條件。6月14日，盧黎波病情惡化經(jīng)搶救無效于5時43分死亡。

（四）水電站大壩安全評估情況

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視大壩安全后續(xù)管理，督促企業(yè)采取切實有效措施確保安全。一是強化大壩安全監(jiān)測。組織中國電建集團華東勘測設(shè)計研究院有限公司（詳見《云南省泗南江水電站運行期安全監(jiān)測工程監(jiān)測簡報》）于2020年5月30日對泗南江水電站工程建筑物的外觀、壩體及壩基的滲壓、大壩滲流量、外部變形、大壩接縫、鋼筋及錨索應(yīng)力、左右岸邊坡變形等進行安全檢查和加密觀測，并經(jīng)中國電建集團北京勘測設(shè)計研究院有限公司（詳見《泗南江水電站工程安全監(jiān)測成果分析評價報告》）復核，大壩變形、壩體及壩基滲壓、大壩滲流量、鋼筋及錨索應(yīng)力等監(jiān)測數(shù)據(jù)正常，各監(jiān)測部位未發(fā)現(xiàn)異常，與前期監(jiān)測結(jié)果銜接良好，大壩及邊坡、引水隧洞、發(fā)電廠房等水工建筑物和設(shè)施運行正常。二是強化防洪度汛工作。委托原設(shè)計單位中國電建集團昆明勘測設(shè)計研究院有限公司（詳見《云南省泗南江水電站工程2020年大壩安全度汛方案》）開展右岸溢洪洞全開敞泄大壩安全性分析，按照修訂的2020年度汛方案和應(yīng)急預案開展防洪度汛。三是抓好左岸泄洪沖沙（交通通風）洞修復工作。及時 安裝泄洪沖沙洞臨時啟閉設(shè)備 ，按照方案扎實推進修復工作。四是水電站安全平穩(wěn)運行。2020年6月以來，泗南江水電站正常運行，水電生產(chǎn)得到迅速恢復，發(fā)電量同比增長68.52%。

（五）應(yīng)急處置評估結(jié)論

事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故應(yīng)急救援處置工作，迅速啟動應(yīng)急預案積極穩(wěn)妥開展事故應(yīng)急救援。一是應(yīng)急處置及時。市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，企業(yè)第一時間開展自救互救，省能源局、國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負責人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導。二是現(xiàn)場救援科學合理。根據(jù)現(xiàn)場情況科學制定救援方案，確保安全、穩(wěn)妥和有效救援。三是應(yīng)急處置有力有效。整個救援過程組織有力、研判準確、措施得當，未發(fā)生次生災(zāi)害和救援人員傷亡情況。

（六）事故善后處置情況

事故造成的7名遇難者善后得到妥善處置，受傷人員得到及時有效救治。截至2020年6月10日，4名受傷人員全部出院，善后處置工作有力有序穩(wěn)妥。

三、事故直接經(jīng)濟損失

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，經(jīng)第三方評估、事故調(diào)查組認定，此次事故直接經(jīng)濟損失為1578.9811萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）爆燃過程分析

泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風）洞事故檢修閘門和工作閘門之間有壓隧洞長263.7米，事故檢修閘門長期開啟，工作閘門在2019年部分開啟進行檢查后一直處于關(guān)閉狀態(tài)。腐敗的枯枝樹葉等有機物沉積到水庫底部淤泥中，在發(fā)電水流帶動下，含甲烷的庫底淤泥進入泄洪沖沙洞中堆積，產(chǎn)生可燃性氣體。5月29日，沖沙作業(yè)開啟工作閘門時，擾動有壓隧洞內(nèi)淤泥，使淤泥中的可燃性氣體迅速釋放出來，在洞內(nèi)氣流帶動下進入工作弧門室、閘門操作室并彌漫至交通通風洞，達到爆燃極限范圍，遇點火源引發(fā)爆燃。

（二）可燃性氣體成分分析

根據(jù)在現(xiàn)場閘門操作室（6月2日）空氣中采樣（氣袋采集），6月3日送云南省環(huán)境監(jiān)測中心站采用直接進樣—氣相色譜法（HJ604-2017）測定提取氣體成分分析報告發(fā)現(xiàn)，空氣中仍然殘留有甲烷成分為1.98mg/m 3 。在閘門口外殘留的泥沙中取樣送云南省產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗研究院按《城市污水處理廠污泥檢驗方法》（CJT221-2005）檢測分析報告顯示其中含有有機質(zhì)成分達到5.02%。調(diào)查組認定，引起此次爆燃事故的物質(zhì)是以甲烷為主的混合氣體。

（三）可燃性氣體來源分析

1.持續(xù)干旱天氣為甲烷產(chǎn)生提供了溫度條件

2019年6月至2020年5月，受持續(xù)干旱天氣影響，泗南江水庫入庫水量明顯減少，水庫運行水位顯著低于2017年和2018年同期運行水位。2018年6月至2019年5月，年徑流量17.98億立方米。2019年6月至2020年5月，年徑流量6.01億立方米，來水量同比減少約2/3，平均水位下降約21.00米。

圖五  2017年-2020年泗南江水庫水位變化比較

圖六  2017年-2020年泗南江水庫來水量比較

圖七  泗南江水庫2019年5月壩前水溫分布曲線圖

圖八  泗南江水庫2020年5月壩前水溫分布曲線

因降雨量少、來水嚴重偏枯造成庫內(nèi)水位嚴重偏低，庫底水溫較往年大幅升高，為大量甲烷的產(chǎn)生提供了溫度條件。

2.庫區(qū)水質(zhì)變化為產(chǎn)甲烷菌的活動提供了有利環(huán)境

甲烷的產(chǎn)生受多方面因素的影響。淤泥中碳、氮、磷含量及溶解氧、氧化還原電位、水溫、pH值等都直接影響甲烷的產(chǎn)生與釋放。對庫區(qū)水體及淤泥相關(guān)指標的檢測數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，泄洪沖沙洞前至水庫中部的淤泥性狀及水環(huán)境相關(guān)指標有助于甲烷產(chǎn)生與釋放。特別是2019年6月至2020年5月，氣候條件原因造成水庫來水嚴重減少，水庫長時間低水位運行，影響了庫區(qū)水質(zhì)變化。

圖九  泗南江水庫水質(zhì)數(shù)據(jù)

（四）事故發(fā)生時氣壓、風向分析

事故發(fā)生時，泄洪沖沙洞口和交通通風洞口有煙霧噴出。據(jù)調(diào)查和連續(xù)測幾天交通洞口和泄洪沖沙洞出口的氣壓、風向（上午、下午）測定結(jié)果，通常上午的時候氣流是從沖沙洞往上部的交通洞和通風洞流動，而下午則相反，中午時分的氣流流動不明顯。

時間：5月29日11時9分15秒

圖十  事故發(fā)生時泄洪沖沙洞出口和交通通風洞出口煙霧圖

時間：5月29日11時12分00秒     時間：5月29日11時12分18秒

圖十一  事故發(fā)生時爆炸碎片軌跡

圖十二  不同時刻爆炸煙霧及陰影位置變化情況

因交通通風洞位于上側(cè)，泄洪沖沙洞位于下側(cè)，由于壩體阻擋，導致氣流在壩體下部產(chǎn)生聚集，壩體下部氣壓升高，在弧形工作閘門未開啟的情況下，氣流會從泄洪沖沙洞灌入，造成氣流從下往上，從交通通風洞流出的現(xiàn)象。

事故發(fā)生時，峽谷風為從下游吹向上游，在弧形工作閘門開啟初期，壩體下部氣流從泄洪沖沙洞灌入，改變了正常的通風狀態(tài)，導致甲烷等氣體很快充滿了工作弧門室、閘門操作室、交通通風洞、泄洪沖沙洞等空間，并達到爆燃濃度。

圖十三  泄洪沖沙洞閘室交通通風洞事故狀態(tài)下風向走勢圖

（五）直接原因

1.由于庫區(qū)周邊植被茂密，腐敗的枯枝樹葉等有機物沉積到水庫底部淤泥中并帶入沖沙洞中堆積，加上近年水庫來水減少，水庫長時間低水位運行，庫底水溫相對往年高，造成水體藻類及其他浮游生物迅速繁殖，水體溶解氧含量下降，導致在甲烷菌的作用下產(chǎn)生的“甲烷可燃性氣體”加快。

2.在開啟沖沙閘門時，擾動有壓隧洞內(nèi)淤泥，使得淤泥中的甲烷氣體迅速釋放出來，在洞內(nèi)的氣流帶動下迅速進入工作弧門室和閘門操作室，以及通風洞、交通洞，達到爆燃濃度。

3.遇點火源引發(fā)含甲烷氣體爆燃，并迅速傳遞至工作弧門室、交通通風洞、泄洪沖沙洞等所有空間內(nèi)的含甲烷氣體連續(xù)爆燃事故。

（六）間接原因

1.云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司

（1）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位 [5] 。一是風險辨識評估不到位。未按規(guī)定健全風險分析、辨識和評估制度，對生產(chǎn)系統(tǒng)、設(shè)備設(shè)施、操作行為、環(huán)境條件、工作場所、安全管理等方面存在的風險和危險因素未進行全過程分析辨識，沒有將安全生產(chǎn)管理在規(guī)程規(guī)范的基礎(chǔ)上進一步主動向前延伸，對異常氣候和外部環(huán)境變化導致的動態(tài)風險關(guān)注不夠、辨識能力不足，對大壩禁區(qū)以外可能產(chǎn)生的安全風險認識不深、存在盲區(qū)，未能辨識到泄洪沖沙作業(yè)時可能存在易燃易爆風險。二是落實事故隱患排查治理不到位。在2019年的日常巡查記錄中，檢查“沖沙閘門項目”存在問題都填寫為“無”，與實際檢修情況的記錄不一致；水庫大壩水管式沉降儀自2014年4月失效至事發(fā)時未進行維護。三是建檔監(jiān)控制度落實不到位。對比2018年、2019年的大壩安全年度詳查報告，存在前后兩年的“結(jié)論和建議”和“檢查記錄”完全一致的情況。

（2）落實單位規(guī)章制度不到位。泗南江水電站副值長楊超（另一值班人員殷樹兵事發(fā)時去抄表）違反《云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司中控室管理標準》（Q/DNSNJ200513-2017）規(guī)定，事發(fā)當時中控室值班期間擅自離崗，無人頂替值班。

（3）“三級”安全教育培訓針對性不強。部分一線運維值守人員不熟悉本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能。關(guān)于易燃易爆氣體風險辨識和應(yīng)急處置的安全培訓針對性不強，現(xiàn)場作業(yè)人員對突發(fā)異常氣味的風險辨識與處置缺乏經(jīng)驗。

（4）本質(zhì)安全水平存在差距。遠程操作、監(jiān)控通訊、監(jiān)測預警手段不夠完善，泄洪沖沙工作閘門未實現(xiàn)集控或遠程控制，自動化、智能化水平不高，技防能力有待提升。

（5）對外包單位管理存在漏洞。對防腐工程承包方中州建設(shè)有限公司作業(yè)人員現(xiàn)場安全管理不到位，導致傷亡面擴大。

2.云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”），“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念樹得不牢，對安全生產(chǎn)工作研究部署不夠， 督促落實安全生產(chǎn)管理措施不到位， 安全風險管控不深入，安全生產(chǎn)專項整治不徹底，導致云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司存在安全問題及管理漏洞。

3.墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局，履行行業(yè)監(jiān)督管理職責不到位，落實《云南省安全生產(chǎn)條例》有差距，督促、指導企業(yè)開展事故隱患排查治理力度不夠。

4.墨江縣壩溜鎮(zhèn)人民政府，履行《云南省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定的管理職責不到位，開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入。

5.墨江縣人民政府，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，督促行業(yè)管理部門和下級人民政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責有差距。

（七）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站“5·29”較大爆燃事故是一起因異常水文氣象條件致使淤泥產(chǎn)生大量甲烷和二氧化碳為主的混合氣體，在沖沙作業(yè)過程中受峽谷風作用逆向涌進閘門操作室，遇點火源（視頻監(jiān)控顯示）引發(fā)含甲烷氣體爆燃的較大生產(chǎn)安全事故。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故企業(yè)在嚴格落實規(guī)章制度、排查事故隱患、風險辨識評估等環(huán)節(jié)存在一些問題，同時事發(fā)時段泗南江水電站水文氣象異常，按現(xiàn)行電力行業(yè)技術(shù)規(guī)范難以發(fā)現(xiàn)致爆燃因素，加之各爆燃因素的隱蔽性和爆燃過程的偶然性、突發(fā)性，日常生產(chǎn)經(jīng)營和檢修過程中難以預判。

五、對有關(guān)人員及單位的處理建議

（一）云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司有關(guān)人員處理建議

1.胡雪琴，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司黨委書記、法定代表人。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位，未正確履行企業(yè)主要負責人安全管理法定職責，負有主要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權(quán)限給予處分；由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款。

2.尚開清，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，分管物資采購、年度經(jīng)營目標計劃等。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位，組織落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權(quán)限給予處分。

3.萬能文，中共預備黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司總經(jīng)理助理兼總站總站長，協(xié)助總經(jīng)理分管安全生產(chǎn)工作。組織落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權(quán)限給予處分。

4.羅德勝，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司安全總監(jiān)兼HSE部主任。履行安全管理職責不到位，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力，落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，負有直接責任。建議按干部管理權(quán)限給予處分；由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定作出行政處罰。

5.楊超，群眾，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站副值長，違反企業(yè)內(nèi)部操作規(guī)程，建議按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進行處分。

（二）云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”） 有關(guān)人員處理建議

建議按干部管理權(quán)限對云南滇能智慧能源有限公司負有領(lǐng)導責任的4名人員給予處分。

（三）有關(guān)公職人員處理建議

建議按干部管理權(quán)限對4名公職人員給予處理。

（四）建議免予追究人員

云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司4名人員因在事故中死亡，免于追究。

（五）有關(guān)單位處理建議

建議由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項的規(guī)定，對云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司給予行政處罰。

（六）其他建議

1.建議責成云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”） 向上級公司 作 出書面檢查。

2.建議責成墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局向墨江縣人民政府作出書面檢查。

3.建議責成墨江縣壩溜鎮(zhèn)人民政府向墨江縣人民政府作出書面檢查。

4.建議責成墨江縣人民政府向普洱市人民政府作出書面檢查。

六、事故防范措施建議

各級、各部門和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓，采取切實有效的安全防范措施強化水電站安全管理，堅決防范遏制事故發(fā)生。

（一）樹牢安全發(fā)展理念，切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任。各級黨委、政府要進一步提高政治站位，深入貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，增強“四個意識”、做到“兩個維護”，深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展時自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，大力推進安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。各有關(guān)部門要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，守土有責、履職盡責，形成共治合力。各企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，牢牢守住安全底線。

（二）切實強化有限空間作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。全市水電企業(yè)要以此次事故為戒，進一步加強安全生產(chǎn)工作，特別是將泄洪沖沙洞等作為有限空間作業(yè)場所進行有效管理。一是有限空間辨識建檔不遺漏。明確責任部門、存在區(qū)域、名稱、數(shù)量和有害因素、防護及作業(yè)要求。二是強化作業(yè)人員培訓，提升有限空間作業(yè)安全意識。三是強化作業(yè)審批及執(zhí)行。每次有限空間作業(yè)務(wù)必按程序?qū)徟裱跋韧L、再檢測、后作業(yè)”的原則，并按要求佩戴勞動防護用品，有專人現(xiàn)場監(jiān)護，實行嚴格現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保規(guī)章制度與實際執(zhí)行一致。四是強化有限空間區(qū)域警示標識設(shè)置。五是落實應(yīng)急演練培訓長效機制。建立專兼職應(yīng)急救援隊伍，避免盲目施救。

（三）全面落實安全生產(chǎn)主體責任，著力提升水電站本質(zhì)安全水平。全市水電企業(yè)要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關(guān)標準要求，深入落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，健全完善安全生產(chǎn)工作“層層負責、人人有責、各負其責”的工作體系，減少企業(yè)“三違”現(xiàn)象的發(fā)生，防范因人的不安全行為造成的生產(chǎn)安全事故。發(fā)包單位要切實加強對承包單位的安全監(jiān)督管理，發(fā)包單位與承包單位要簽訂和履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議，全面加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理。要利用科技手段消除現(xiàn)場安全風險，在可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的區(qū)域裝設(shè)氣體檢測報警裝置和通風設(shè)施，作業(yè)現(xiàn)場裝設(shè)紅外高清監(jiān)視設(shè)備，確保實現(xiàn)無死角、全覆蓋。通過設(shè)備信息化、自動化改造實現(xiàn)泄洪沖沙洞工作閘門遠程控制，最大限度降低人員進入地下洞室的頻次，提高本質(zhì)安全水平。

（四）不折不扣落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。全市水電企業(yè)要堅持從源頭上防范化解重大安全風險，全方位、全過程辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，做到對電站所有廠房、洞室、坑井、水庫等區(qū)域設(shè)備設(shè)施風險辨識全覆蓋，實現(xiàn)氣候、氣象、水質(zhì)、水位等環(huán)境變化風險動態(tài)評估不遺漏。根據(jù)風險評估結(jié)果，動態(tài)完善風險數(shù)據(jù)庫，切實落實風險控制措施。采用矩陣式、網(wǎng)格化方法全面開展隱患排查，建立健全隱患臺賬，嚴格履行隱患整改閉環(huán)銷號管理流程。特別注重做好大壩和泄洪沖沙洞進口泥沙淤積測量、泄洪沖沙作業(yè)管理、現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施維護，堅決消除易燃易爆等事故隱患。

（五）著力提升安全教育培訓針對性和實效性。全市水電企業(yè)要以貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述、強化風險辨識預控、提高應(yīng)急處置能力為重點做深做實安全教育培訓。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng)建實訓基地和網(wǎng)絡(luò)學習平臺，采用在崗培訓、能力培養(yǎng)、技能競賽相結(jié)合的方式，分層級組織開展企業(yè)負責人、安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員培訓。堅持逢培必考、以考促學，完善培訓獎懲和激勵機制，激發(fā)學習熱情。通過領(lǐng)導干部帶頭講、專家學者深入講、一線員工互動講等形式，切實提升全員安全生產(chǎn)意識和能力。

（六）著力強化企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)。全市水電企業(yè)要強化應(yīng)急準備，修訂完善應(yīng)急預案和現(xiàn)場處置卡，補充、配齊應(yīng)急救援物資和裝備。要加強應(yīng)急救援隊伍建設(shè)，開展應(yīng)急預案培訓，提高“雙盲”演練比例，提升作業(yè)人員風險防范、應(yīng)急處置和自救互救能力，確保發(fā)生事故能夠第一時間響應(yīng)和處置。要做好與地方政府的溝通匯報，健全資源共享、工作協(xié)調(diào)機制，做到應(yīng)急管理、救援資源充分銜接，確保應(yīng)急準備科學有效。

（七）扎實推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動。全市水電企業(yè)深入貫徹落實安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃和方案，成立工作專班、制定落實具體方案、細化承接重點工程，深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動。完善和落實“從根本上消除事故隱患”的責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程和工作機制，查漏補缺，強基固本，著力提升安全生產(chǎn)治理體系和能力現(xiàn)代化水平。

（八）進一步強化行業(yè)安全管理。全市工業(yè)和信息化部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，積極擔當、主動作為，立足源頭預防，做到關(guān)口前移，將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容，不斷健全完善工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理責任體系和安全生產(chǎn)工作機制，著力發(fā)現(xiàn)問題并積極化解風險，以安全發(fā)展理念統(tǒng)籌行業(yè)規(guī)劃和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標準、行政許可等方面加強安全生產(chǎn)工作，指導督促工業(yè)企業(yè)加強安全管理，引導重點行業(yè)規(guī)范安全生產(chǎn)條件，通過技術(shù)改造促進企業(yè)提升本質(zhì)安全水平。

（九）強化水電站修復工作安全管理。云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司務(wù)必抓好泗南江水電站后續(xù)修復工作安全管理。按照安全生產(chǎn)法規(guī)政策和技術(shù)規(guī)范的要求，將泄洪沖沙洞工作閘室作為重點防火部位進行管控，強化修復作業(yè)現(xiàn)場“三措三案”管理，配齊防火、防爆、通風等設(shè)備設(shè)施，細化作業(yè)安全預警、預防、監(jiān)管，確保修復工作安全到位。

（十）建議修訂水利水電行業(yè)標準，填補行業(yè)標準空白。通過對全市水電行業(yè)的研究分析，特別是針對本次事故的發(fā)生,總結(jié)安全生產(chǎn)經(jīng)驗,加強水電行業(yè)的管理規(guī)范，現(xiàn)場規(guī)范，操作規(guī)范的深入研究，并將其轉(zhuǎn)化為制度規(guī)范，進而完善行業(yè)標準,用于指導生產(chǎn)，減少事故的發(fā)生,降低生產(chǎn)的成本,使水電企業(yè)始終處于安全生產(chǎn)的良好狀態(tài)，并為國家、省、市有關(guān)行業(yè)標準的制定提供普洱經(jīng)驗。

文內(nèi)注釋：

1. 根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，經(jīng)云南泛正會計師事務(wù)所（執(zhí)業(yè)許可證號：53270091）評估、事故調(diào)查組認定，此次事故直接經(jīng)濟損失為1578.9811萬元。

2. 云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91530822741482078B，類型：有限責任公司，法定代表人：胡雪琴，經(jīng)營范圍：電力開發(fā)投資、電力生產(chǎn)及銷售、設(shè)備及零部件銷售、電氣、機械安裝及檢修，電力技術(shù)服務(wù)及咨詢。成立日期：2002年9月26日，營業(yè)期限：2002年9月26日至2032年9月25日。住所：云南省普洱市墨江哈尼族自治縣泗南江鎮(zhèn)千崗村壩沙田。

3. 中州建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91410728681798459D，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：馬景英，經(jīng)營范圍：電力工程、建筑工程、市政公用工程，水利水電工程、石油化工工程、通信工程、機電工程施工總承包；防水防腐保溫工程、地基基礎(chǔ)工程等。成立日期：2008年12月2日，營業(yè)期限：長期。住所：長垣縣博愛路6號。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D241017789，資質(zhì)類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級，建筑工程施工總承包貳級。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D141024378，資質(zhì)類別及等級：電力工程施工總承包壹級。安全生產(chǎn)許可證編號：（豫）JZ安許證[2010]040765-01。

4. 合同文件編號：SNJ-2020-JX-13，發(fā)包方簽字人：胡雪琴，承包方簽字人：姚義浩。合同附件五為《安全文明施工管理協(xié)議書》。

5. 依據(jù)：《安全生產(chǎn)法》、《云南省安全生產(chǎn)條例》。