一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介2012年8月25日18時(shí)46分，山東國(guó)金化工廠雙氧水車間在生產(chǎn)時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約750萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
（2）間接原因
①管理機(jī)構(gòu)不健全，與博匯集團(tuán)共用一套管理機(jī)構(gòu)；操作規(guī)程有缺陷，塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時(shí)，未明確規(guī)范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，未落實(shí)開(kāi)停車報(bào)告制度，未制定開(kāi)車方案，設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②未制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，未落實(shí)安全教育，開(kāi)車前未對(duì)操作人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的二、三級(jí)安全教育，車間技術(shù)員、儀表工、員工等對(duì)工藝過(guò)程、操作參數(shù)、控制指標(biāo)、安全知識(shí)、緊急處理等知之甚少，操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來(lái)，14臺(tái)壓力容器未曾檢測(cè)。該裝置停用1年10個(gè)月后，壓力容器仍未檢測(cè)而投入使用。
④興平公司出具虛假報(bào)告，未審查壓力容器檢測(cè)情況，評(píng)價(jià)報(bào)告與現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施不符。
⑤相關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開(kāi)停車未報(bào)告等隱患。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
山東國(guó)金化工廠是山東博匯集團(tuán)下屬子公司。山東博匯集團(tuán)位于桓臺(tái)縣馬橋鎮(zhèn)，是集造紙、熱電、化工于一體的多元經(jīng)營(yíng)集團(tuán)。集團(tuán)公司法定代表人楊某，現(xiàn)有員工11000余人，下設(shè)山東博匯紙業(yè)股份有限公司、山東天源熱電有限公司、山東海力化工股份有限公司、山東國(guó)金化工廠。
國(guó)金化工位于桓臺(tái)縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)化學(xué)產(chǎn)業(yè)園，其前身為山東桓臺(tái)博匯社會(huì)福利化工廠（成立于2000年9月），2009年7月更名為山東國(guó)金化工廠，系集體所有制企業(yè)，法定代表人羅某，現(xiàn)有員工440余人，廠區(qū)占地面積30萬(wàn)平方米，注冊(cè)資本2500萬(wàn)元，總資產(chǎn)額3.7億元。該廠主要產(chǎn)品為：12萬(wàn)噸/年氫氧化鈉、10萬(wàn)噸/年液氯、4萬(wàn)噸/年雙氧水。2005年3月取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2008年3月、2011年3月兩次延期換證，安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（魯）WH安許證字【2011】030013號(hào)，有效期為：2011年3月8日至2014年3月7日。4萬(wàn)噸/年雙氧水裝置總投資2900萬(wàn)元，該裝置由江蘇省江陰化工機(jī)械廠生產(chǎn)，該項(xiàng)目由中國(guó)天辰化學(xué)工程公司設(shè)計(jì)（隸屬天津市化工研究院），2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日，由中國(guó)化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司（位于河北省滄州市）安裝。6月30日，安裝單位和施工單位進(jìn)行了驗(yàn)收。9月投入試生產(chǎn)，2008年3月，安全生產(chǎn)許可證延期換證時(shí)納入許可范圍。2010年10月停產(chǎn)（因產(chǎn)量過(guò)剩）。2012年8月13日至15日組織人員做開(kāi)車準(zhǔn)備，16日0時(shí)投料恢復(fù)生產(chǎn)。雙氧水裝置采用蒽醌法生產(chǎn)工藝技術(shù)。生產(chǎn)過(guò)程主要由氫化、氧化、萃取、凈化、工作液處理等工序組成。雙氧水車間共有26人，其中車間主任1人，副主任1人，實(shí)行三班運(yùn)行，每班8人上崗（其中班長(zhǎng)1人，操作工3人，控制室2人，化驗(yàn)員2人）。
2、安全評(píng)價(jià)
山東興平安全評(píng)價(jià)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：興平公司）位于濟(jì)寧市古槐路17號(hào)，公司成立于2003年1月，法定代表人郭某，系有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金500萬(wàn)，現(xiàn)有員工67人，有安全評(píng)價(jià)甲級(jí)資質(zhì)和三級(jí)安全培訓(xùn)資質(zhì)。業(yè)務(wù)范圍：安全評(píng)價(jià)和安全技術(shù)咨詢。
2011年2月23日，興平公司對(duì)雙氧水裝置項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察，3月23日出具了《山東國(guó)金化工廠4萬(wàn)噸/年過(guò)氧化氫生產(chǎn)裝置安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》。

（四）事故損失情況山東國(guó)金化工廠雙氧水車間爆炸事故造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約750萬(wàn)元。

（五）事故原因分析
1、直接原因分析
由于長(zhǎng)期停車，恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備未檢修，裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其濾網(wǎng)未更換，開(kāi)車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
2、間接原因分析
①國(guó)金化工安全管理混亂。管理機(jī)構(gòu)不健全，博匯集團(tuán)共用一套管理機(jī)構(gòu)；操作規(guī)程有缺陷，塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時(shí)，未明確規(guī)范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，未落實(shí)開(kāi)停車報(bào)告制度，未制定開(kāi)車方案，設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②國(guó)金化工安全教育不到位。未制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，未落實(shí)安全教育，開(kāi)車前未對(duì)操作人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的二、三級(jí)安全教育，車間技術(shù)員、儀表工、員工等對(duì)工藝過(guò)程、操作參數(shù)、控制指標(biāo)、安全知識(shí)、緊急處理等知之甚少，操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③國(guó)金化工壓力容器未經(jīng)檢測(cè)投入使用。雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來(lái)，14臺(tái)壓力容器未曾檢測(cè)。該裝置停用1年10個(gè)月后，壓力容器仍未檢測(cè)而投入使用。
④興平公司出具虛假報(bào)告。未審查壓力容器檢測(cè)情況，評(píng)價(jià)報(bào)告與現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施不符。
⑤桓臺(tái)縣馬橋鎮(zhèn)政府，桓臺(tái)縣安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)分局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開(kāi)停車未報(bào)告等隱患。
二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，國(guó)金化工迅速開(kāi)展救援，撥打119、120急救電話，成立現(xiàn)場(chǎng)施救小組，對(duì)傷員進(jìn)行搶救。接到事故報(bào)告后，市長(zhǎng)、分管副市長(zhǎng)和桓臺(tái)縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、應(yīng)急等部門迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立以副市長(zhǎng)許某為組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮部，確定應(yīng)急救援方案，緊急調(diào)集各相關(guān)部門、救援隊(duì)伍和專業(yè)車輛，展開(kāi)搶險(xiǎn)救援工作。7名受傷職工及時(shí)送往縣醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)過(guò)11小時(shí)施救，大火被撲滅。現(xiàn)對(duì)國(guó)金化工已暫扣安全許可證，全面停產(chǎn)整頓。
三、反思與建議
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議：
1、國(guó)金化工要高度重視安全生產(chǎn)工作，針對(duì)企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，安全生產(chǎn)工作要及時(shí)跟上。修訂完善安全操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)特種設(shè)備檢測(cè)、管理，認(rèn)真排查事故隱患，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全素質(zhì)和應(yīng)急處理能力，加強(qiáng)事故預(yù)案的演練和修訂，不斷提高事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。
2、各?；飞a(chǎn)單位，要嚴(yán)格化工生產(chǎn)裝置開(kāi)停車安全管理，嚴(yán)格落實(shí)開(kāi)停車報(bào)告制度，完善開(kāi)停車生產(chǎn)的各項(xiàng)安全生產(chǎn)條件和措施，確保開(kāi)停車環(huán)節(jié)的安全。各涉及雙氧水生產(chǎn)單位，緊急停車后如發(fā)現(xiàn)溫度、壓力、液位異常升高應(yīng)立即排放氧化塔內(nèi)氧化液、注水稀釋，防范事故發(fā)生。
3、為安全生產(chǎn)服務(wù)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)、檢測(cè)和施工等單位，要認(rèn)真貫徹國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依法履行職責(zé)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)中介機(jī)構(gòu)和建設(shè)施工單位的監(jiān)管，對(duì)違法行為要嚴(yán)厲查處。
4、各級(jí)安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)事故隱患排查治理的力度，督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化日常安全管理，杜絕違章指揮、違章操作。
5、桓臺(tái)縣政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步抓好重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查，全面排查各類事故隱患，深入開(kāi)展專項(xiàng)整治動(dòng)，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。馬橋鎮(zhèn)黨委政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。