2021年8月13日18:20左右，位于南通市如東縣的南通天文鑄造有限公司在檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，南通市政府依法成立事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查。

直接原因

檢修人員發(fā)現(xiàn)3號(hào)布袋除塵器二層平臺(tái)檢修孔滲漏出煙氣灰漬，就打開檢修孔蓋板重新密封時(shí)，發(fā)現(xiàn)布袋脫落，未佩戴防護(hù)裝備進(jìn)入充滿一氧化碳的布袋除塵器內(nèi)進(jìn)行處置，吸入高濃度一氧化碳而導(dǎo)致中毒；施救人員也未采取防護(hù)措施進(jìn)行施救，致使事故后果擴(kuò)大。

按照《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法的通知》的有關(guān)要求，市安委辦組織市公安局、總工會(huì)等部門人員組成評(píng)估工作組，對(duì)南通天文鑄造有限公司“813”較大中毒事故調(diào)查處理和整改落實(shí)情況進(jìn)行了評(píng)估，有關(guān)評(píng)估情況如下：

一、評(píng)估工作組織及開展情況

2023年3月15日，市安委辦組織市公安局、總工會(huì)等部門人員組成評(píng)估工作組，評(píng)估工作組通過調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查和聽取匯報(bào)等方式，就本起事故中，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員處理意見的落實(shí)、事故暴露問題的整改和當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門吸取事故教訓(xùn)、整改措施落實(shí)的情況開展評(píng)估，評(píng)估工作組進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的評(píng)估，形成本起事故責(zé)任追究和整改措施落實(shí)情況的評(píng)估報(bào)告。

二、事故責(zé)任單位及責(zé)任人員處理落實(shí)情況

（一）相關(guān)責(zé)任單位的處理及落實(shí)情況

1．天文鑄造公司違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)；未建立健全符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況的各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，總經(jīng)理(承包人)對(duì)一氧中毒危害認(rèn)識(shí)不足，未根據(jù)檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個(gè)人防護(hù)裝備；對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)不到位，未對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，管理人員和員工缺乏事故應(yīng)急救援知識(shí)和技能，盲目施救，致使事故擴(kuò)大；未在承包經(jīng)營(yíng)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)個(gè)人承包的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第109條的有關(guān)規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。同時(shí)，建議由如東縣政府責(zé)成相關(guān)部門對(duì)其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，依法給予南通天文鑄造公司罰款人民幣70萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書編號(hào)：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕42號(hào)。罰款70萬(wàn)元于2022年6月14日繳納到位。同時(shí)，如東縣人民政府對(duì)其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理，該企業(yè)廠房和設(shè)備已全部拆除。

2．安泰公司出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》，對(duì)安全設(shè)施竣工審查驗(yàn)收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認(rèn)真進(jìn)行確認(rèn)；未能辨識(shí)出屬于淘汰工藝和落后設(shè)備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十條第（十）項(xiàng)的規(guī)定，依法給予安泰公司罰款人民幣0.975萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書編號(hào)：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕44號(hào)。罰款0.975萬(wàn)元于2022年6月6日繳納到位。

（二）相關(guān)責(zé)任人員的處理及落實(shí)情況

1．建議追究刑事責(zé)任的人員

（1）唐X，天文鑄造公司總經(jīng)理(承包人)。違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)；未建立健全和組織制定符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況的各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案；未對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未根據(jù)檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個(gè)人防護(hù)裝備；對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)不到位，管理人員和員工缺乏事故應(yīng)急救援知識(shí)和技能，盲目施救，致使事故擴(kuò)大；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責(zé)任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準(zhǔn)備提起公訴。

（2）許XX，天文鑄造公司安全主管。未認(rèn)真履職，未組織制定完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)不到位；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責(zé)任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準(zhǔn)備提起公訴。

（3）張X明，天文鑄造公司總工長(zhǎng)。違規(guī)組織生產(chǎn)；安全意識(shí)淡薄，對(duì)本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，未落實(shí)有限空間作業(yè)的安全防范措施，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足；對(duì)員工安全教育和培訓(xùn)不到位，本人與員工缺乏事故應(yīng)急救援知識(shí)和技能，盲目施救，致使事故擴(kuò)大。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

處理結(jié)果：因涉嫌重大責(zé)任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準(zhǔn)備提起公訴。

2．建議給予行政處罰的人員

（1）陶X軍，天文鑄造公司法定代表人。未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)唐波承包的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第92條的有關(guān)規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，依法給予陶文軍罰款人民幣4.7040萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書編號(hào)：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕43號(hào)。罰款4.7040萬(wàn)元于2022年7月13日繳納到位。

（2）岑XX，安泰公司評(píng)價(jià)師，天文鑄造公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》，對(duì)安全設(shè)施竣工審查驗(yàn)收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認(rèn)真進(jìn)行確認(rèn)；未能辨識(shí)出屬于淘汰工藝和落后設(shè)備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，依法給予岑倪華警告，罰款人民幣0.235萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書編號(hào)：（蘇通）應(yīng)急罰〔2022〕45號(hào)。罰款0.235萬(wàn)元于2022年6月6日繳納到位。同時(shí)，南通市應(yīng)急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進(jìn)行公示，終止岑XX南通市安全生產(chǎn)委員會(huì)專家資格。

3．建議給予其他處理人員

高XX、鮑XX、戴XX3名專家對(duì)在建項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收進(jìn)行審查時(shí)，未能認(rèn)真履職，對(duì)審查出的問題，未能有效確認(rèn)是否閉環(huán)。

處理建議：由南通市應(yīng)急管理局按照有關(guān)專家管理規(guī)定進(jìn)行處理。

處理結(jié)果：南通市應(yīng)急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進(jìn)行公示，終止高XX、鮑XX、戴XX3名專家南通市安全生產(chǎn)委員會(huì)專家資格。

4．建議給予政務(wù)處分的人員

涉及地方黨委政府及有關(guān)部門人員共12人，由市紀(jì)委監(jiān)委依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序統(tǒng)籌落實(shí)，現(xiàn)已處理到位。

（三）建議給予處理的單位落實(shí)情況

1．責(zé)成曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出深刻書面檢查。

處理結(jié)果：2022年5月17日，曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出了書面檢查。

2．責(zé)成如東縣行政審批局、縣應(yīng)急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向如東縣政府作出深刻書面檢查，同時(shí)抄送南通市紀(jì)委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結(jié)果：如東縣行政審批局、縣應(yīng)急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局分別于2022年6月20日、2022年7月2日、2022年6月20日、2022年7月29日向如東縣政府作出了書面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門和單位。

3．責(zé)成南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出深刻書面檢查，同時(shí)抄送南通市紀(jì)委監(jiān)委，南通市安委辦，如東縣政府。

處理結(jié)果：2022年5月8日，南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出了書面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門和單位。

4．責(zé)成如東縣政府向南通市政府作出深刻書面檢查，同時(shí)抄送南通市紀(jì)委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結(jié)果：2022年7月29日，如東縣政府向南通市政府作出了書面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門和單位。

三、事故調(diào)查報(bào)告整改措施的落實(shí)情況

事故調(diào)查報(bào)告提出建議整改的5項(xiàng)措施，經(jīng)查閱相關(guān)見證材料及現(xiàn)場(chǎng)核查，均已整改到位。

（一）天文鑄造公司在事故發(fā)生后，如東縣、曹埠鎮(zhèn)人民政府對(duì)其違法建設(shè)和淘汰類設(shè)備依法予以處理，對(duì)公司廠房等依法拆除，現(xiàn)該廠區(qū)已夷為平地。

（二）安泰公司在事故發(fā)生后，強(qiáng)化評(píng)價(jià)人員的主體責(zé)任，結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)要求，對(duì)公司涉及評(píng)價(jià)、檢測(cè)工作的各類人員進(jìn)行全面徹底的再宣貫再培訓(xùn)，加強(qiáng)淘汰設(shè)備設(shè)施、工藝技術(shù)等方面的政策法規(guī)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化過程控制，進(jìn)一步修改、完善公司過程控制等安全評(píng)價(jià)（評(píng)估）全流程管理制度，使評(píng)價(jià)報(bào)告編制全過程管理責(zé)任落細(xì)落實(shí)。強(qiáng)化制度建設(shè)，在開展安全評(píng)價(jià)（評(píng)估）工作中，評(píng)價(jià)組全體人員不僅在報(bào)告上簽名，還按照專業(yè)對(duì)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真開展專業(yè)檢查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況證據(jù)等認(rèn)真保管、登記建檔，對(duì)有重大隱患不及時(shí)整改的及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。

（三）曹埠鎮(zhèn)提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念，健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。開展了安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，緊盯專項(xiàng)整治“一年小灶”和“三年大灶”明確的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)板塊、重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)時(shí)段，推動(dòng)安全生產(chǎn)排查整治向縱深推進(jìn)。開展了安全生產(chǎn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域百日攻堅(jiān)行動(dòng)，對(duì)全鎮(zhèn)使用?；菲髽I(yè)、城鎮(zhèn)燃?xì)獾戎攸c(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面、深入、徹底排查整治。開展了“制度化管理、實(shí)時(shí)化監(jiān)控、自動(dòng)化阻隔、現(xiàn)代化救援”四項(xiàng)舉措提升行動(dòng)，強(qiáng)化有限空間作業(yè)管理，有推進(jìn)企業(yè)智改數(shù)轉(zhuǎn)工作，建成了曹埠專職消防救援站，提升本質(zhì)安全水平。開展了公共安全重大隱患“三清”行動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題隱患均閉環(huán)整改到位。

（四）如東縣行政審批局按有關(guān)要求進(jìn)行行政審批，在審批完成后將審批全部材料、全部過程、全部要件全面推送至監(jiān)管部門，監(jiān)管部門對(duì)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的安全環(huán)保重大隱患及時(shí)反饋給審批部門，未整改銷號(hào)前停批所有項(xiàng)目?？h應(yīng)急管理局加強(qiáng)對(duì)金屬熔融企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，對(duì)全縣范圍內(nèi)工貿(mào)企業(yè)開展地毯式、拉網(wǎng)式、全覆蓋兜底大排查，開展風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告專項(xiàng)執(zhí)法檢查，依法依規(guī)推動(dòng)落后產(chǎn)能退出?？h發(fā)改委進(jìn)一步健全完善淘汰落后產(chǎn)能工作協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)重點(diǎn)行業(yè)主要生產(chǎn)工藝裝備進(jìn)行逐一排查，對(duì)落后產(chǎn)能和工藝設(shè)備進(jìn)行鑒定并嚴(yán)格按照有關(guān)產(chǎn)業(yè)政策規(guī)定，淘汰相關(guān)工藝技術(shù)裝備，拆除相應(yīng)主體設(shè)備?？h住建局開展建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查備案檢查工作，加大對(duì)未辦理消防審查擅自施工、未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用、未經(jīng)消防驗(yàn)收備案等問題的檢查力度，確保消防審計(jì)審查驗(yàn)收備案工作有序開展。南通市如東生態(tài)環(huán)境局開展聯(lián)合執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)，全面檢查企業(yè)環(huán)境治理設(shè)施的管理制度、建設(shè)運(yùn)行情況和安全隱患問題，確保安全投入到位、環(huán)境安全培訓(xùn)到位、環(huán)境安全應(yīng)急救援到位。

（五）如東縣政府堅(jiān)持守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)責(zé)任，全面部署開展再生鐵生產(chǎn)等金屬制品熔融鑄造企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，深入排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過“線上實(shí)時(shí)監(jiān)控+線下精準(zhǔn)治理”，有力保障了有限空間作業(yè)安全有序進(jìn)行。對(duì)工業(yè)企業(yè)采取星級(jí)管理，對(duì)不同星級(jí)的企業(yè)實(shí)施差異化監(jiān)管，提高安全生產(chǎn)監(jiān)管精準(zhǔn)性。出臺(tái)了《危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域重點(diǎn)部門安全生產(chǎn)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管工作機(jī)制》《關(guān)于建立海上安全聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》《關(guān)于建立道路運(yùn)輸安全協(xié)同監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制》等系列文件，形成齊抓共管、聯(lián)動(dòng)發(fā)力的工作格局。全面推動(dòng)精準(zhǔn)執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為，建立“三會(huì)一單”執(zhí)法模式，實(shí)施“線上預(yù)警監(jiān)測(cè)+線下精準(zhǔn)執(zhí)法”，用好“一案雙查”“一案五制”工作法，全力提高監(jiān)管執(zhí)法效能。聚焦事故易發(fā)多發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)，大力度開展了“小切口”專項(xiàng)治理，從源頭上把好產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)口，全力遏制安全風(fēng)險(xiǎn)增量。

綜上所述，評(píng)估組認(rèn)為本起事故的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員已按照事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議進(jìn)行了處理；事故調(diào)查報(bào)告提出的整改措施落實(shí)到位；事故責(zé)任企業(yè)、事發(fā)地政府及有關(guān)部門均能認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，注重加強(qiáng)企業(yè)安全管理，強(qiáng)化安全責(zé)任落實(shí)，全力保障安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)有序。

南通市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室

2023年3月22日