2021年8月13日18:20左右，位于南通市如東縣的南通天文鑄造有限公司在檢維修作業(yè)時發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，南通市政府依法成立事故調查組，開展了事故調查。

直接原因

檢修人員發(fā)現(xiàn)3號布袋除塵器二層平臺檢修孔滲漏出煙氣灰漬，就打開檢修孔蓋板重新密封時，發(fā)現(xiàn)布袋脫落，未佩戴防護裝備進入充滿一氧化碳的布袋除塵器內進行處置，吸入高濃度一氧化碳而導致中毒；施救人員也未采取防護措施進行施救，致使事故后果擴大。

按照《國務院安委會辦公室關于印發(fā)生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》的有關要求，市安委辦組織市公安局、總工會等部門人員組成評估工作組，對南通天文鑄造有限公司“813”較大中毒事故調查處理和整改落實情況進行了評估，有關評估情況如下：

一、評估工作組織及開展情況

2023年3月15日，市安委辦組織市公安局、總工會等部門人員組成評估工作組，評估工作組通過調閱事故原始檔案、查閱相關文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報等方式，就本起事故中，對相關責任單位、責任人員處理意見的落實、事故暴露問題的整改和當?shù)卣跋嚓P部門吸取事故教訓、整改措施落實的情況開展評估，評估工作組進行了認真細致的評估，形成本起事故責任追究和整改措施落實情況的評估報告。

二、事故責任單位及責任人員處理落實情況

（一）相關責任單位的處理及落實情況

1．天文鑄造公司違法違規(guī)組織項目建設和生產；未建立健全符合企業(yè)實際生產經營情況的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，總經理(承包人)對一氧中毒危害認識不足，未根據檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個人防護裝備；對員工安全教育和培訓不到位，未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，管理人員和員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未在承包經營合同中約定各自的安全生產管理職責；未對個人承包的生產經營項目安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》（2014年修訂）第109條的有關規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。同時，建議由如東縣政府責成相關部門對其違法建設和淘汰類設備依法予以處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，依法給予南通天文鑄造公司罰款人民幣70萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應急罰〔2022〕42號。罰款70萬元于2022年6月14日繳納到位。同時，如東縣人民政府對其違法建設和淘汰類設備依法予以處理，該企業(yè)廠房和設備已全部拆除。

2．安泰公司出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產改造項目安全設施驗收報告》，對安全設施竣工審查驗收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認真進行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應急管理局依據有關規(guī)定進行處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第三十條第（十）項的規(guī)定，依法給予安泰公司罰款人民幣0.975萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應急罰〔2022〕44號。罰款0.975萬元于2022年6月6日繳納到位。

（二）相關責任人員的處理及落實情況

1．建議追究刑事責任的人員

（1）唐X，天文鑄造公司總經理(承包人)。違法違規(guī)組織項目建設和生產；未建立健全和組織制定符合企業(yè)實際生產經營情況的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案；未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，未根據檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個人防護裝備；對員工安全教育和培訓不到位，管理人員和員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（2）許XX，天文鑄造公司安全主管。未認真履職，未組織制定完善公司安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產安全事故應急救援預案；對員工安全教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（3）張X明，天文鑄造公司總工長。違規(guī)組織生產；安全意識淡薄，對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，未落實有限空間作業(yè)的安全防范措施，對存在的風險辨識不足；對員工安全教育和培訓不到位，本人與員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

2．建議給予行政處罰的人員

（1）陶X軍，天文鑄造公司法定代表人。未在承包合同中約定各自的安全生產管理職責；未對唐波承包的生產經營項目安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查。對事故的發(fā)生負有重要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》（2014年修訂）第92條的有關規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

處理結果：南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規(guī)定，依法給予陶文軍罰款人民幣4.7040萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應急罰〔2022〕43號。罰款4.7040萬元于2022年7月13日繳納到位。

（2）岑XX，安泰公司評價師，天文鑄造公司再生鐵清潔生產改造項目安全設施驗收項目負責人。出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產改造項目安全設施驗收報告》，對安全設施竣工審查驗收專家提出的問題企業(yè)整改情況未認真進行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應急管理局依據有關規(guī)定進行處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，依法給予岑倪華警告，罰款人民幣0.235萬元的行政處罰，行政處罰決定書編號：（蘇通）應急罰〔2022〕45號。罰款0.235萬元于2022年6月6日繳納到位。同時，南通市應急管理局于2022年8月12日在局網站進行公示，終止岑XX南通市安全生產委員會專家資格。

3．建議給予其他處理人員

高XX、鮑XX、戴XX3名專家對在建項目安全設施驗收進行審查時，未能認真履職，對審查出的問題，未能有效確認是否閉環(huán)。

處理建議：由南通市應急管理局按照有關專家管理規(guī)定進行處理。

處理結果：南通市應急管理局于2022年8月12日在局網站進行公示，終止高XX、鮑XX、戴XX3名專家南通市安全生產委員會專家資格。

4．建議給予政務處分的人員

涉及地方黨委政府及有關部門人員共12人，由市紀委監(jiān)委依據有關規(guī)定和程序統(tǒng)籌落實，現(xiàn)已處理到位。

（三）建議給予處理的單位落實情況

1．責成曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出深刻書面檢查。

處理結果：2022年5月17日，曹埠鎮(zhèn)政府向如東縣政府作出了書面檢查。

2．責成如東縣行政審批局、縣應急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設局向如東縣政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結果：如東縣行政審批局、縣應急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉(xiāng)建設局分別于2022年6月20日、2022年7月2日、2022年6月20日、2022年7月29日向如東縣政府作出了書面檢查，同時抄送相關部門和單位。

3．責成南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦，如東縣政府。

處理結果：2022年5月8日，南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出了書面檢查，同時抄送相關部門和單位。

4．責成如東縣政府向南通市政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市紀委監(jiān)委，南通市安委辦。

處理結果：2022年7月29日，如東縣政府向南通市政府作出了書面檢查，同時抄送相關部門和單位。

三、事故調查報告整改措施的落實情況

事故調查報告提出建議整改的5項措施，經查閱相關見證材料及現(xiàn)場核查，均已整改到位。

（一）天文鑄造公司在事故發(fā)生后，如東縣、曹埠鎮(zhèn)人民政府對其違法建設和淘汰類設備依法予以處理，對公司廠房等依法拆除，現(xiàn)該廠區(qū)已夷為平地。

（二）安泰公司在事故發(fā)生后，強化評價人員的主體責任，結合相關政策法規(guī)要求，對公司涉及評價、檢測工作的各類人員進行全面徹底的再宣貫再培訓，加強淘汰設備設施、工藝技術等方面的政策法規(guī)學習。強化過程控制，進一步修改、完善公司過程控制等安全評價（評估）全流程管理制度，使評價報告編制全過程管理責任落細落實。強化制度建設，在開展安全評價（評估）工作中，評價組全體人員不僅在報告上簽名，還按照專業(yè)對企業(yè)現(xiàn)場認真開展專業(yè)檢查，對現(xiàn)場情況證據等認真保管、登記建檔，對有重大隱患不及時整改的及時向有關部門進行匯報。

（三）曹埠鎮(zhèn)提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系。開展了安全生產專項整治行動，緊盯專項整治“一年小灶”和“三年大灶”明確的重點領域、重點行業(yè)、重點板塊、重點場所、重點時段，推動安全生產排查整治向縱深推進。開展了安全生產重點行業(yè)領域百日攻堅行動，對全鎮(zhèn)使用危化品企業(yè)、城鎮(zhèn)燃氣等重點行業(yè)領域，全面、深入、徹底排查整治。開展了“制度化管理、實時化監(jiān)控、自動化阻隔、現(xiàn)代化救援”四項舉措提升行動，強化有限空間作業(yè)管理，有推進企業(yè)智改數(shù)轉工作，建成了曹埠專職消防救援站，提升本質安全水平。開展了公共安全重大隱患“三清”行動，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患均閉環(huán)整改到位。

（四）如東縣行政審批局按有關要求進行行政審批，在審批完成后將審批全部材料、全部過程、全部要件全面推送至監(jiān)管部門，監(jiān)管部門對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的安全環(huán)保重大隱患及時反饋給審批部門，未整改銷號前停批所有項目?？h應急管理局加強對金屬熔融企業(yè)的安全生產監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，對全縣范圍內工貿企業(yè)開展地毯式、拉網式、全覆蓋兜底大排查，開展風險報告專項執(zhí)法檢查，依法依規(guī)推動落后產能退出?？h發(fā)改委進一步健全完善淘汰落后產能工作協(xié)調聯(lián)動機制，對重點行業(yè)主要生產工藝裝備進行逐一排查，對落后產能和工藝設備進行鑒定并嚴格按照有關產業(yè)政策規(guī)定，淘汰相關工藝技術裝備，拆除相應主體設備。縣住建局開展建設工程消防設計審查備案檢查工作，加大對未辦理消防審查擅自施工、未經消防驗收擅自投入使用、未經消防驗收備案等問題的檢查力度，確保消防審計審查驗收備案工作有序開展。南通市如東生態(tài)環(huán)境局開展聯(lián)合執(zhí)法專項行動，全面檢查企業(yè)環(huán)境治理設施的管理制度、建設運行情況和安全隱患問題，確保安全投入到位、環(huán)境安全培訓到位、環(huán)境安全應急救援到位。

（五）如東縣政府堅持守土有責、守土負責、守土盡責，進一步壓緊壓實責任，全面部署開展再生鐵生產等金屬制品熔融鑄造企業(yè)安全生產專項整治，深入排查風險隱患，通過“線上實時監(jiān)控+線下精準治理”，有力保障了有限空間作業(yè)安全有序進行。對工業(yè)企業(yè)采取星級管理，對不同星級的企業(yè)實施差異化監(jiān)管，提高安全生產監(jiān)管精準性。出臺了《危險化學品領域重點部門安全生產聯(lián)動監(jiān)管工作機制》《關于建立海上安全聯(lián)合執(zhí)法領導小組的通知》《關于建立道路運輸安全協(xié)同監(jiān)管長效機制》等系列文件，形成齊抓共管、聯(lián)動發(fā)力的工作格局。全面推動精準執(zhí)法，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，建立“三會一單”執(zhí)法模式，實施“線上預警監(jiān)測+線下精準執(zhí)法”，用好“一案雙查”“一案五制”工作法，全力提高監(jiān)管執(zhí)法效能。聚焦事故易發(fā)多發(fā)的重點領域、重點行業(yè)，大力度開展了“小切口”專項治理，從源頭上把好產業(yè)準入關口，全力遏制安全風險增量。

綜上所述，評估組認為本起事故的相關責任單位和責任人員已按照事故調查報告提出的處理建議進行了處理；事故調查報告提出的整改措施落實到位；事故責任企業(yè)、事發(fā)地政府及有關部門均能認真吸取事故教訓，舉一反三，注重加強企業(yè)安全管理，強化安全責任落實，全力保障安全生產形勢平穩(wěn)有序。

南通市安全生產委員會辦公室

2023年3月22日