2021年4月20日14：50，阿克蘇地區(qū)阿克蘇市人民醫(yī)院由阿克蘇市新泰誠(chéng)商貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新泰誠(chéng)公司）負(fù)責(zé)運(yùn)維的污水處理站定量池在維修過(guò)程中，發(fā)生一起有限空間較大中毒和窒息事故（以下簡(jiǎn)稱“4·20”事故），造成３人死亡１人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失358.78萬(wàn)元，事故瞞報(bào)。2022年2月17日，自治區(qū)應(yīng)急管理廳接到應(yīng)急管理部轉(zhuǎn)辦群眾實(shí)名舉報(bào)事項(xiàng)后，經(jīng)核查情況屬實(shí)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》的規(guī)定，自治區(qū)人民政府對(duì)該起事故進(jìn)行了提級(jí)調(diào)查。由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭，會(huì)同自治區(qū)公安廳、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、衛(wèi)生健康委、總工會(huì)和阿克蘇地區(qū)，組成自治區(qū)“4·20”較大中毒和窒息瞞報(bào)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），按照相關(guān)法律法規(guī)要求開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責(zé)任，評(píng)估應(yīng)急處置工作，查明屬地人民政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問(wèn)題以及上報(bào)事故情況，提出事故責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)，提出事故防范及整改措施。1.阿克蘇市人民醫(yī)院概況。單位地址：阿克蘇市光明大道23號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12652901457934225N；法定代表人：高學(xué)忠；阿克蘇市人民醫(yī)院始建于1952年，2017年5月12日，搬遷至現(xiàn)址，業(yè)務(wù)用房、辦公用房8.3萬(wàn)平方米。編制床位650張，目前醫(yī)院職工957人。2.新泰誠(chéng)公司概況。單位地址：新疆阿克蘇地區(qū)阿克蘇市塔中路城市花園20號(hào)樓2單元102室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91652901MA776CCWXN；工商注冊(cè)號(hào)：652901050045276；法定代表人：張召元（實(shí)際控制人嚴(yán)黎）；注冊(cè)資本：貳佰萬(wàn)元人民幣；成立于2016年6月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：電子設(shè)備銷售及安裝、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備銷售及安裝、醫(yī)療設(shè)施銷售及安裝，污水處理設(shè)備銷售及安裝，鍋爐設(shè)備銷售及安裝等；登記機(jī)關(guān)：阿克蘇市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。3.重慶九天環(huán)保節(jié)能設(shè)備制造有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱重慶九天公司)概況。1995年10月27日成立；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150010350427681X6；工商注冊(cè)號(hào)：500103000127003；法定代表人：羅朝萬(wàn)；公司經(jīng)營(yíng)主要包括：廢水、廢氣、廢渣，噪聲治理設(shè)備機(jī)械制造、加工安裝；環(huán)境污染治理；園林綠化管理；環(huán)保設(shè)施運(yùn)營(yíng)管理；建筑工程設(shè)計(jì)；水處理設(shè)備、機(jī)械設(shè)備、環(huán)保設(shè)備及安裝；環(huán)境檢測(cè)及技術(shù)咨詢等。2021年4月19日，新泰誠(chéng)公司經(jīng)理嚴(yán)黎安排工人在定量池清淤作業(yè)，當(dāng)日下午嚴(yán)黎分別接到電話通知迎接上級(jí)檢查，要求立即停工。嚴(yán)黎電話告知重慶九天公司技術(shù)員羅朝科、新泰誠(chéng)公司職工董兵和程炎停工。1.污水處理站。建筑面積190平方米，設(shè)計(jì)污水日處理量640立方米，實(shí)際日平均處理量600立方米，污水處理工藝采用二級(jí)處理。工藝流程：醫(yī)院污水→格柵池→厭氧水解酸化池（三級(jí)）（①②③）→好氧處理池④→缺氧池⑤→好氧處理池⑥→缺氧池⑦→好氧處理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接觸池?→排放。圖1.阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理站俯視簡(jiǎn)圖圖2.阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理工藝簡(jiǎn)圖項(xiàng)目竣工驗(yàn)收時(shí)，污水處理站建設(shè)施工與設(shè)計(jì)圖紙一致。2017年5月，為防止定量池虹吸管堵塞，重慶九天公司在定量池增加1臺(tái)潛水泵及基座、電纜、管材等附屬設(shè)施。事故發(fā)生在污水處理站定量池，池深5.8米、長(zhǎng)6米、寬5米，頂部采用混凝土澆筑；觀察井直徑0.8米，井蓋材質(zhì)為鑄鐵井蓋，采用縱向金屬爬梯下井；定量池?zé)o通風(fēng)口，無(wú)有限空間作業(yè)及有毒有害氣體安全警示標(biāo)志。事故發(fā)生時(shí)，污水處理站周圍無(wú)封閉設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)有明顯異味，打開(kāi)井蓋有霧狀惡臭氣體。（圖3）二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故報(bào)告和事故救援情況2021年4月20日上午，重慶九天公司技術(shù)員羅朝科因要趕往另一工地干活，想盡快完成阿克蘇市人民醫(yī)院潛水泵更換，在未告知阿克蘇市人民醫(yī)院、新泰誠(chéng)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人情況下，電話聯(lián)系新泰誠(chéng)公司職工董兵、程炎（常駐污水處理站運(yùn)維人員）幫忙。12:00，羅朝科未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)原則，在未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品、無(wú)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員的情況下，違章到定量池下井作業(yè)更換潛水泵、粘接導(dǎo)流管，董兵、程炎在地面協(xié)助更換工作。13:00，羅朝科完成作業(yè)升井，啟動(dòng)潛水泵運(yùn)行。14:50，3人返回污水處理站，羅朝科到定量池井口觀察，發(fā)現(xiàn)潛水泵發(fā)生位移致水泵導(dǎo)流管傾斜，讓董兵和程炎到配電室關(guān)閉電源，羅朝科又違規(guī)違章再次下井作業(yè)。董兵、程炎關(guān)閉電源返回定量池井口，未看到下井的羅朝科，呼叫無(wú)應(yīng)答，意識(shí)到出問(wèn)題，董兵在未采取安全防護(hù)措施情況下急忙下井查看，剛到井下便倒入污水中；程炎見(jiàn)董兵在未采取安全防護(hù)措施情況下下井，下至爬梯3至4級(jí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)董兵已漂在水面，便爬上井口大聲呼救，跑向醫(yī)院大門口呼叫求援。大門口值班人員劉伊娜（黨辦干事）、保衛(wèi)科干事邊民科、陳生濤，正在附近執(zhí)勤的協(xié)警帕爾哈提·阿力木、艾力亞斯·艾麥爾聽(tīng)到呼救后，立即與程炎一同趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。劉伊娜立即將現(xiàn)場(chǎng)情況電話報(bào)告阿克蘇市人民醫(yī)院工會(huì)主席王繼魯（負(fù)責(zé)醫(yī)院安全生產(chǎn)、安全保衛(wèi)工作），王繼魯立即電話報(bào)告醫(yī)院黨委書(shū)記高學(xué)忠，高學(xué)忠和院領(lǐng)導(dǎo)們一同趕往現(xiàn)場(chǎng)。先期趕到的協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾、帕爾哈提·阿力木在情況不明、未采取安全防護(hù)措施的情況下，相繼盲目下井救人。艾力亞斯·艾麥爾因井下漆黑且聞到明顯臭味感到頭暈不適爬出井口，用對(duì)講機(jī)呼叫支援，帕爾哈提·阿力木墜入污水中。2021年4月20日15:15，阿克蘇市人民醫(yī)院黨委書(shū)記高學(xué)忠在事故發(fā)生后，立即向市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(zhǎng)劉曉峰，市委常委阿里木江·巴圖爾進(jìn)行了電話報(bào)告，安排人員電話向市衛(wèi)生健康委黨委書(shū)記崔萍報(bào)告事故，未安排人員向市應(yīng)急管理局、市住建局報(bào)告事故。15:40，新泰誠(chéng)公司經(jīng)理（實(shí)際控制人）嚴(yán)黎分別接到高學(xué)忠和職工程炎的電話后趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，未向相關(guān)部門報(bào)告事故。事故發(fā)生后，重慶九天公司主要負(fù)責(zé)人羅朝萬(wàn)立即前來(lái)事故現(xiàn)場(chǎng)處理相關(guān)事宜，未向相關(guān)部門報(bào)告事故。阿克蘇市應(yīng)急管理局黨委書(shū)記在事故發(fā)生后向市政府書(shū)面報(bào)告事故，向阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告事故，未安排人員將事故錄入直報(bào)系統(tǒng)。阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局黨委書(shū)記朱永剛在接到阿克蘇市應(yīng)急管理局上報(bào)的事故信息后，未按要求上報(bào)事故信息，未督促阿克蘇市應(yīng)急管理局按規(guī)定24小時(shí)內(nèi)錄入直報(bào)系統(tǒng)。阿克蘇市住建局、衛(wèi)生健康委未按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)事故情況，阿克蘇市人民政府未督促相關(guān)部門上報(bào)事故情況。2021年4月20日15:10，阿克蘇市體育公園北警務(wù)站站長(zhǎng)麥合木提·胡達(dá)拜迪、民警伊斯馬伊力·庫(kù)爾班、輔警阿力木江·阿巴斯，從對(duì)講機(jī)中接到呼救后，立即趕往現(xiàn)場(chǎng)支援，同時(shí)呼叫指揮中心，要求119增援；在現(xiàn)場(chǎng)情況不明，未采取安全防護(hù)措施情況下，輔警阿力木江·阿巴斯在警務(wù)站站長(zhǎng)麥合木提·胡達(dá)拜迪、協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾的協(xié)助下，腰間系繩下井救人，未降至井底便掉入污水中，井上人員立即將其拉出，送往醫(yī)院急診室急救。在接到事故電話報(bào)告后，阿克蘇市委主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志，市人民政府分管負(fù)責(zé)同志以及市應(yīng)急、公安、衛(wèi)健等部門負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，組織指揮救援工作。15:13，阿克蘇市河南路消防救援站接到地區(qū)119指揮中心派警，阿克蘇市河南路消防救援站大隊(duì)長(zhǎng)劉河川立即調(diào)派3輛消防救援車輛、15名消防隊(duì)員出警。15:22，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒、檢查設(shè)備斷電，利用氣體檢測(cè)儀對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)，向井內(nèi)注入新鮮空氣，搭建深井三角架，在采取安全防護(hù)措施后，4名消防隊(duì)員先后下井將溺在污水中的3人救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員搶救后，送往阿克蘇市人民醫(yī)院ICU急救。18:30，帕爾哈提·阿力木搶救無(wú)效死亡，19:05，羅朝科搶救無(wú)效死亡，19:20，董兵搶救無(wú)效死亡。阿克蘇市人民醫(yī)院未制定污水處理站專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織演練；事故發(fā)生時(shí)，未調(diào)動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急處置力量救援；醫(yī)院相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的應(yīng)急救援知識(shí)和技能，兩名協(xié)警未利用現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)裝備，盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大；沒(méi)有依靠消防救援專業(yè)力量處置后續(xù)救援工作。阿克蘇市體育公園北警務(wù)站民警、協(xié)警安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的應(yīng)急救援知識(shí)和技能；在情況不明、未采取安全防護(hù)措施情況下盲目下井救人，造成傷亡擴(kuò)大。阿克蘇市委、市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及消防救援等相關(guān)部門人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，組織指揮救援工作，避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大。羅朝科未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，擅自違章冒險(xiǎn)進(jìn)入積聚有毒有害氣體的定量池作業(yè)；董兵、帕爾哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，盲目下井施救造成3人死亡、1人受傷，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。原因分析：事發(fā)前3天，污水處理站3個(gè)水解酸化池、3個(gè)好氧池、3個(gè)缺氧池及定量池中污水已排空；4月19日下午停止作業(yè)后，污水處理站正常進(jìn)水；事發(fā)當(dāng)日，羅朝科首次下井時(shí)，污水已正常進(jìn)入定量池，水深約30厘米，固定潛水泵基座約45厘米，潛水泵高度約50厘米，水位淺，池中有害氣體濃度低，未造成下井人員中毒和不適。在二次下井時(shí)，水位接近2米左右，在潛水泵運(yùn)行攪動(dòng)下，有毒有害氣體加快揮發(fā)、濃度增大，臭味明顯，積聚在相對(duì)密閉空間，致使下井人員中毒窒息墜入水中。1.重慶九天公司。一是未制定有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未經(jīng)有限空間作業(yè)審批，未先行通風(fēng)，未進(jìn)行氣體檢測(cè)，未安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品、未配備安全繩索等應(yīng)急裝備、未確認(rèn)有限空間作業(yè)安全情況下,作業(yè)人員進(jìn)入定量池作業(yè)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十條、第四十一條、四十二條的規(guī)定；二是未組織有限空間作業(yè)專項(xiàng)教育培訓(xùn)，未對(duì)進(jìn)入有限空間人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十五條、第四十二條的規(guī)定；三是未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理機(jī)制，未對(duì)作業(yè)區(qū)域開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急救援措施，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十一條的規(guī)定；四是污水處理站設(shè)計(jì)處理量為640立方米/天，實(shí)際建成后處理量為400立方米/天，為提高處理量，違反設(shè)計(jì)增加一臺(tái)潛水泵，達(dá)到處理量600立方米/天，但增加了風(fēng)險(xiǎn)因素；五是地埋式污水處理站好氧池、缺氧池、定量池應(yīng)預(yù)留通風(fēng)口，實(shí)際建設(shè)中未設(shè)置，導(dǎo)致有毒有害氣體積聚池體中。2.新泰誠(chéng)公司。一是安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，未制定專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，未明確崗位責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第十九條、第七十八條的規(guī)定；二是未與重慶九天公司簽訂專門安全生產(chǎn)管理協(xié)議或承包合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，沒(méi)有指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十五條的規(guī)定；三是未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，無(wú)培訓(xùn)檔案，從業(yè)人員未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)合格，未持證上崗，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十五條第一款的規(guī)定；四是未對(duì)進(jìn)入有限空間的人員提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品，未配備氣體檢測(cè)儀器；五是在2021年4月17日至19日在污水處理站抽排水作業(yè)時(shí)，將未處理的醫(yī)療廢水直排入城鎮(zhèn)排水管網(wǎng)，違反了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)）、《排污許可管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第736號(hào)）和《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南》（環(huán)發(fā)〔2003〕197號(hào)）的規(guī)定。3.阿克蘇市人民醫(yī)院。一是全院安全生產(chǎn)工作由非領(lǐng)導(dǎo)班子成員分管，其安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對(duì)污水處理站安全生產(chǎn)狀況組織經(jīng)常性檢查，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十三條的規(guī)定；二是與新泰誠(chéng)公司簽訂的承包合同未約定自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十六條的規(guī)定；三是未制定污水處理站專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織專項(xiàng)應(yīng)急演練，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第七十八條和《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急管理辦法》（安全監(jiān)管總局令第17號(hào)）第六條的規(guī)定；四是次氯酸鈉儲(chǔ)存間和加氯間均未安裝防爆燈具，未設(shè)置氯氣報(bào)警裝置，無(wú)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，次氯酸鈉儲(chǔ)存間門應(yīng)向外開(kāi)，且未設(shè)置排風(fēng)設(shè)備；五是污水處理站重點(diǎn)部位未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未設(shè)置周圍封閉設(shè)施，污染物排放口未設(shè)立標(biāo)志牌，違反相關(guān)規(guī)定。4.阿克蘇市紅橋街道辦事處。一是屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位，未督促轄區(qū)內(nèi)涉及有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位制定相關(guān)的作業(yè)流程及防控措施并開(kāi)展監(jiān)督檢查，未將事故發(fā)生地污水處理站納入監(jiān)督檢查內(nèi)容；二是對(duì)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳不全面，未結(jié)合轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際，組織開(kāi)展有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電等針對(duì)性安全宣傳。5.阿克蘇市衛(wèi)生健康委。一是對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院的安全工作監(jiān)管不嚴(yán)，未將阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理站列入安全生產(chǎn)檢查內(nèi)容；二是未督促阿克蘇市人民醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、未加強(qiáng)承包單位和相關(guān)作業(yè)人員的安全管理和教育培訓(xùn)；三是未嚴(yán)格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度，在阿克蘇市人民醫(yī)院2021年已發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下，仍推薦其為年度考核優(yōu)秀單位；四是事故發(fā)生后，未按規(guī)定向上級(jí)部門上報(bào)事故情況。6.阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。一是未按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院的污水處理設(shè)施和污水排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查；二是對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理系統(tǒng)未建設(shè)應(yīng)急事故池，不符合排水許可條件而核發(fā)了《城市排水許可證》；三是事故發(fā)生后，未按規(guī)定向上級(jí)部門上報(bào)事故情況。7.阿克蘇市應(yīng)急管理局。一是事故發(fā)生后，未組織相關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)采樣和檢測(cè)，未保留事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)證據(jù)，未督促阿克蘇市衛(wèi)生健康委組織對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展排查整治；二是未按照有關(guān)規(guī)定，將事故信息錄入直報(bào)系統(tǒng)。8.阿克蘇市人民政府。一是對(duì)屬地相關(guān)行業(yè)主管部門落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位情況監(jiān)管不力。督促阿克蘇市衛(wèi)生健康委、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)、推動(dòng)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力，特別是在豐源煤礦“4·10”重大透水事故發(fā)生后，對(duì)有關(guān)行業(yè)部門存在的隱患排查治理工作不實(shí)不細(xì)等問(wèn)題未及時(shí)研究解決；二是未嚴(yán)格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度，在阿克蘇市人民醫(yī)院2021年發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下，仍評(píng)定其為年度考核優(yōu)秀單位。9.阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局。在接到阿克蘇市應(yīng)急管理局上報(bào)“4·20”事故信息后，未按要求向自治區(qū)應(yīng)急管理廳報(bào)告事故信息，未督促阿克蘇市應(yīng)急管理局按規(guī)定24小時(shí)內(nèi)錄入全國(guó)生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)。10.阿克蘇地區(qū)行政公署、地區(qū)衛(wèi)生健康委、地區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，對(duì)下級(jí)事故瞞報(bào)行為失察。事故調(diào)查組認(rèn)定，阿克蘇市人民醫(yī)院“4·20”事故是一起瞞報(bào)的較大中毒和窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（1）羅朝科，重慶九天公司職工。未經(jīng)有限空間作業(yè)審批，未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，未配備安全繩索等應(yīng)急裝備，未確認(rèn)有限空間作業(yè)安全，在無(wú)專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)情況下,擅自違章冒險(xiǎn)進(jìn)入定量池作業(yè)，違反了相關(guān)要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（2）董兵，新泰誠(chéng)公司職工。在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，對(duì)事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（3）羅朝萬(wàn)，重慶九天公司主要負(fù)責(zé)人。未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第三條、第四條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第59號(hào)）相關(guān)要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第九十二條第二項(xiàng)規(guī)定，由阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的罰款。3.新泰誠(chéng)公司相關(guān)責(zé)任人員（4）嚴(yán)黎，新泰誠(chéng)公司經(jīng)理（實(shí)際控制人）。未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未與重慶九天公司明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；沒(méi)有指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，未對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)人員提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品和氣體檢測(cè)儀器等裝備。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，由阿克蘇市應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的罰款。4.阿克蘇市人民醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人員（5）祖嘉遙，群眾，阿克蘇市人民醫(yī)院院感辦負(fù)責(zé)人。對(duì)存在的多處事故隱患未能排查治理。對(duì)院內(nèi)有限空間作業(yè)審核把關(guān)不嚴(yán)格，羅朝科、董兵、程炎等人于4月20日上午就在污水處理池施工，祖嘉遙對(duì)此不知情、未過(guò)問(wèn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，由阿克蘇市人民醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)章制度處理。（6）趙志強(qiáng)，阿克蘇市人民醫(yī)院安全保衛(wèi)科副科長(zhǎng)。趙志強(qiáng)作為阿克蘇市人民醫(yī)院安全保衛(wèi)科副科長(zhǎng)，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，未將易造成有毒有害、易燃易爆的污水處理站作為安全生產(chǎn)重點(diǎn)部位監(jiān)督檢查；未制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未經(jīng)常性組織專項(xiàng)應(yīng)急演練；未在有危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；日常巡查工作流于形式，未發(fā)現(xiàn)外來(lái)施工人員進(jìn)入阿克蘇市醫(yī)院違規(guī)施工，致使阿克蘇市人民醫(yī)院發(fā)生死亡3人的較大安全生產(chǎn)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。阿克蘇市監(jiān)委于2022年8月8日對(duì)趙志強(qiáng)進(jìn)行立案調(diào)查，2022年11月23日，由阿克蘇市監(jiān)委給予趙志強(qiáng)記大過(guò)處分。（7）王繼魯，阿克蘇市人民醫(yī)院院長(zhǎng)助理、工會(huì)主席。王繼魯作為市人民醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室主任，安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查；未對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，致使阿克蘇市人民醫(yī)院發(fā)生死亡3人的較大事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。阿克蘇市紀(jì)委于2022年8月8日對(duì)王繼魯進(jìn)行立案審查，2022年11月23日，由阿克蘇市紀(jì)委給予王繼魯黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（8）曾強(qiáng)，阿克蘇市人民醫(yī)院黨委委員、副院長(zhǎng)。曾強(qiáng)作為阿克蘇市人民醫(yī)院安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查；未督查被派遣勞動(dòng)者必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；在有危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志等相關(guān)工作，致使阿克蘇市人民醫(yī)院發(fā)生死亡3人較大事故。阿克蘇市紀(jì)委于2022年8月8日對(duì)曾強(qiáng)進(jìn)行立案審查，2022年12月21日，由阿克蘇市紀(jì)委給予曾強(qiáng)黨內(nèi)警告處分。（9）高學(xué)忠，阿克蘇市政協(xié)副主席、市人民醫(yī)院黨委書(shū)記。高學(xué)忠作為阿克蘇市人民醫(yī)院黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)醫(yī)院全盤(pán)工作，在“4·20”事故發(fā)生前，按照環(huán)保部門要求，組織相關(guān)專家對(duì)污水處理站存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，也對(duì)施工單位進(jìn)行安全抽查、安全提醒，在事故發(fā)生后能及時(shí)開(kāi)展施救做好善后工作。2022年8月25日，由地區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)高學(xué)忠同志進(jìn)行談話提醒。5.阿克蘇市衛(wèi)生健康委相關(guān)責(zé)任人員（10）吳姍姍，阿克蘇市衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦主任。吳姍姍作為阿克蘇市衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦主任，對(duì)自身職責(zé)不清楚，業(yè)務(wù)不熟練，對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不嚴(yán)，未對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作，事故發(fā)生后，未按規(guī)定上報(bào)事故信息，負(fù)有直接責(zé)任。2022年8月23日，由阿克蘇市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)吳姍姍進(jìn)行誡勉談話。（11）李鑫，阿克蘇市衛(wèi)生健康委黨委委員。李鑫作為阿克蘇市衛(wèi)生健康委黨委委員，具體分管衛(wèi)生健康領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，未對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作，對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院日常安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)管，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2022年8月24日，由阿克蘇市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)李鑫進(jìn)行批評(píng)教育、責(zé)令檢查。6.阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局相關(guān)責(zé)任人員（12）任敏，阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局項(xiàng)目辦科長(zhǎng)。任敏作為阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局綜合保障辦負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)城市供排水工作，未嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例》《城市排水證許可管理辦法》等規(guī)定，對(duì)阿克蘇市人民醫(yī)院污水處理設(shè)施和排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，也未落實(shí)日常督促及電話提醒工作。2022年8月17日，由阿克蘇市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)任敏進(jìn)行誡勉談話。7.阿克蘇市應(yīng)急管理局相關(guān)責(zé)任人員（13）劉強(qiáng)，阿克蘇市應(yīng)急管理局辦公室主任。劉強(qiáng)作為阿克蘇市應(yīng)急管理局辦公室主任，沒(méi)有將“4·20”事故錄入全國(guó)生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)。2022年8月23日，由阿克蘇市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)劉強(qiáng)進(jìn)行談話提醒。（14）李全峰，當(dāng)時(shí)作為阿克蘇市應(yīng)急管理局黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)應(yīng)急管理局全盤(pán)工作，沒(méi)有督促安排工作人員將“4·20”事故錄入全國(guó)生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)。2022年8月8日，由阿克蘇市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)李全峰進(jìn)行誡勉談話。（15）陳東明，阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心一級(jí)科員。陳東明作為阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心當(dāng)日值班人員，在接到阿克蘇市應(yīng)急管理局上報(bào)“4·20”事故信息后，未按規(guī)定錄入全國(guó)生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)。2022年8月25日，由地區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)陳東明進(jìn)行談話提醒。（16）朱永剛，阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局黨委書(shū)記。朱永剛作為阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)地區(qū)應(yīng)急管理局全盤(pán)工作，在接到阿克蘇市應(yīng)急管理局上報(bào)“4·20”事故信息后，未督促阿克蘇市應(yīng)急管理局按規(guī)定錄入全國(guó)生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)。2022年8月25日，由地區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)朱永剛進(jìn)行誡勉談話。1.重慶九天公司。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以五十萬(wàn)元的罰款。2.新泰誠(chéng)公司。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以五十萬(wàn)元的罰款。3.阿克蘇市人民醫(yī)院。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項(xiàng)規(guī)定，處以五十萬(wàn)元的罰款，罰款由阿克蘇市應(yīng)急管理局執(zhí)行。阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。4.紅橋街道辦事處。紅橋街道辦事處向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。5.阿克蘇市衛(wèi)生健康委。阿克蘇市衛(wèi)生健康委向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。6.阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。阿克蘇市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。7.阿克蘇市應(yīng)急管理局。阿克蘇市應(yīng)急管理局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。8.阿克蘇市人民政府。阿克蘇市人民政府向阿克蘇地區(qū)行政公署作出深刻書(shū)面檢查。9.阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局、衛(wèi)生健康委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，分別向阿克蘇地區(qū)行政公署作出深刻書(shū)面檢查。10.阿克蘇地區(qū)行政公署向自治區(qū)人民政府作出深刻書(shū)面檢查。（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，層層壓實(shí)屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、通報(bào)等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)。（二）持續(xù)開(kāi)展事故隱患大排查大整治。阿克蘇地區(qū)各負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要持續(xù)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)、行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)市政施工、排水養(yǎng)護(hù)、污水處理、供水、燃?xì)?、熱力、物業(yè)管理、礦山、供電、通訊等行業(yè)的施工、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)單位以及工貿(mào)企業(yè)的有限空間作業(yè)監(jiān)督檢查力度。持續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善安全生產(chǎn)機(jī)制，督促企業(yè)深入開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作，推進(jìn)企業(yè)由被動(dòng)接受監(jiān)管向主動(dòng)加強(qiáng)管理轉(zhuǎn)變、安全風(fēng)險(xiǎn)管控由政府推動(dòng)為主向企業(yè)自主開(kāi)展轉(zhuǎn)變、隱患排查治理由部門行政執(zhí)法為主向企業(yè)自查自糾轉(zhuǎn)變。（三）依法履行“三管三必須”，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管。阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生健康委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門，要完善本行業(yè)領(lǐng)域所屬單位的日常監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查力度，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，明確安全生產(chǎn)監(jiān)管主體、安全檢查內(nèi)容、檢查頻次。加強(qiáng)承包單位和外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現(xiàn)象，督促建立健全有限空間作業(yè)管理制度，落實(shí)應(yīng)急處置方案。督促二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)污水處理系統(tǒng)安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。（四）落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全管理工作。重慶九天公司、新泰誠(chéng)公司、阿克蘇市人民醫(yī)院，要深刻汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。依法加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，定期開(kāi)展安全生產(chǎn)督促檢查工作。（五）依法依規(guī)嚴(yán)格事故報(bào)告。阿克蘇地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)聯(lián)網(wǎng)直報(bào)的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范事故報(bào)告內(nèi)容，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告各類事故信息。禁止層層加碼，確保事故信息報(bào)送渠道暢通，堅(jiān)決杜絕遲報(bào)和瞞報(bào)行為。自治區(qū)“4·20”較大中毒和窒息瞞報(bào)事故調(diào)查組
