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北京市應(yīng)急管理局關(guān)于落實(shí)順義區(qū)“11·28”較大生產(chǎn)安全事故

建督罰字〔2023〕15號(hào)


呂某:  

2020年11月28日,位于順義區(qū)趙全營(yíng)鎮(zhèn)的原板橋三期項(xiàng)目1#商務(wù)辦公樓等12項(xiàng)(不含地下車庫(kù)三段、四段、五段)工程施工現(xiàn)場(chǎng),3#商務(wù)辦公樓10層北側(cè)卸料平臺(tái)發(fā)生側(cè)翻,造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失482.76萬(wàn)元。根據(jù)《北京市應(yīng)急管理局關(guān)于落實(shí)順義區(qū)“11·28”較大生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究和防范整改措施的函》(京應(yīng)急函〔2021〕516號(hào)),該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  你作為該工程項(xiàng)目經(jīng)理,督促排查整改施工現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題不到位;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改卸料平臺(tái)設(shè)計(jì)、安裝、驗(yàn)收存在的問(wèn)題;未監(jiān)督檢查事發(fā)工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底落實(shí)情況;未按照規(guī)定數(shù)量配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未督促技術(shù)負(fù)責(zé)人到崗履職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
  我部依法作出《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部行政處罰意見告知書》(建督罰告字〔2022〕52號(hào)),你于2023年2月10日簽收,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出書面陳述(申辯)或聽證申請(qǐng)。
  依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條規(guī)定,我部決定給予你吊銷一級(jí)建造師注冊(cè)證書,自本決定書印發(fā)之日起5年內(nèi)不予注冊(cè)的行政處罰。
  如對(duì)本決定不服,你可自收到本決定書之日起60日內(nèi)向我部申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。
住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部         
2023年3月24日           


2020 年 11 月 28 日 13 時(shí) 23 分許,位于順義區(qū)趙全營(yíng)鎮(zhèn)的 原板橋三期項(xiàng)目 1#商務(wù)辦公樓等 12 項(xiàng)(不含地下車庫(kù)三段、四 段、五段,以下簡(jiǎn)稱 1#商務(wù)辦公樓等 12 項(xiàng))工程施工現(xiàn)場(chǎng),3# 商務(wù)辦公樓 10 層北側(cè)卸料平臺(tái)發(fā)生側(cè)翻,造成 3 人死亡,直接 經(jīng)濟(jì)損失 482.76 萬(wàn)元
圖片


事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020 年 11 月 26 日 14 時(shí)許,重慶某公司架子工班長(zhǎng)王某在未進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底、無(wú)專職安全生產(chǎn)管理人員 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的情況下,組織人員將事發(fā)卸料平臺(tái)由 1#商務(wù)辦公樓 等 12 項(xiàng)工程 3#商務(wù)辦公樓 9 層提升至 10 層。卸料平臺(tái)安裝完 成后,未按《專項(xiàng)施工方案》要求進(jìn)行驗(yàn)收。11 月 28 日,事發(fā)工程施工現(xiàn)場(chǎng)的塔吊由于頂升作業(yè),暫停 對(duì) 3#商務(wù)辦公樓卸料平臺(tái)堆放物料的轉(zhuǎn)移吊運(yùn)。12 時(shí)許,重慶某公司木工組長(zhǎng)向某在塔吊暫停使用的情況下組織人員在 3#商務(wù)辦公樓 10 層進(jìn)行腳手管拆卸作業(yè),將拆下的腳手管碼放 在卸料平臺(tái)上。13 時(shí) 23 分許,卸料平臺(tái)發(fā)生側(cè)翻,平臺(tái)上 3 名 作業(yè)人員和腳手管墜落至地面。





直接原因 


1.事故現(xiàn)場(chǎng)情況。經(jīng)勘查,事發(fā)卸料平臺(tái)東側(cè) 2 根吊環(huán)螺桿 和西外側(cè) 1 根吊環(huán)螺桿斷裂,西內(nèi)側(cè)吊環(huán)螺桿未斷裂但吊環(huán)未緊 貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁;卸料平臺(tái)懸挑長(zhǎng)度為 5.55 米,呈向東側(cè)翻狀 態(tài),防護(hù)欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環(huán)螺桿錨固點(diǎn)距平臺(tái)主梁高2.7 米,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 30°。經(jīng)公安機(jī)關(guān)核查, 從事發(fā)卸料平臺(tái)墜落至地面的腳手管約 1100 根,總重約 3 噸, 墜落高度約 30 米。 
2.卸料平臺(tái)使用。根據(jù)《專項(xiàng)施工方案》,卸料平臺(tái)堆料限 重為 1 噸,90 厘米腳手管不超過(guò) 283 根;《施工現(xiàn)場(chǎng)懸挑式鋼 平臺(tái)安全操作技術(shù)導(dǎo)則》第一條第(五)項(xiàng)規(guī)定“懸挑式鋼平臺(tái) 上的操作人員不應(yīng)超過(guò) 2 人”。事發(fā)時(shí)卸料平臺(tái)堆放的腳手管重 量約 3 噸,作業(yè)人員為 3 人且作業(yè)時(shí)未按要求系掛安全帶。經(jīng)檢 測(cè),事發(fā)卸料平臺(tái)斷裂的 3 根吊環(huán)螺桿為一次性過(guò)載脆性斷裂, 裂紋源位于焊趾應(yīng)力集中處;過(guò)大的載荷作用是導(dǎo)致吊環(huán)螺桿脆 性斷裂的主要因素。 
3.卸料平臺(tái)設(shè)計(jì)。根據(jù)《專項(xiàng)施工方案》“3.3.2 鋼平臺(tái)側(cè) 立面圖”標(biāo)示,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°,與《建筑 施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》“鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于 45°”的規(guī)定不符;卸料平臺(tái)設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為 5.55 米,與《建筑施 工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》“懸挑式操作平臺(tái)的懸挑長(zhǎng)度不宜大 于 5 米”的要求不符,導(dǎo)致吊環(huán)螺桿所受拉力增大約 37%,增加 吊環(huán)螺桿過(guò)載脆性斷裂的可能。
4.卸料平臺(tái)安裝。卸料平臺(tái)吊環(huán)存在未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁的 情況,不符合《施工現(xiàn)場(chǎng)懸挑式鋼平臺(tái)安全操作技術(shù)導(dǎo)則》附件 1 中“吊環(huán)內(nèi)側(cè)緊貼墻面”的要求;在實(shí)際安裝時(shí)鋼絲繩主繩與 水平鋼梁夾角約為 30°,小于設(shè)計(jì)要求且小于《建筑施工高處 作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定,進(jìn)一步降低了卸料平臺(tái)使用載荷。此外,未按《專項(xiàng)施工方案》要求設(shè)置用于系掛安全帶的保險(xiǎn)繩。 
5.卸料平臺(tái)吊環(huán)。經(jīng)檢測(cè),事發(fā)卸料平臺(tái)吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(zhǎng) 度不滿足設(shè)計(jì)要求,吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受 損、低溫導(dǎo)致材料沖擊韌性降低等因素均可能進(jìn)一步降低吊環(huán)螺 桿的承載能力。
結(jié)合有關(guān)技術(shù)鑒定、現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)筆錄和視頻資料等綜合 分析,本次事故的直接原因?yàn)椋盒读掀脚_(tái)嚴(yán)重超載是導(dǎo)致吊環(huán)螺 桿過(guò)載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺(tái)鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾 角過(guò)小、吊環(huán)未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁、懸挑長(zhǎng)度略大等設(shè)計(jì)、安裝 不符合有關(guān)規(guī)定的情況導(dǎo)致卸料平臺(tái)實(shí)際承載能力降低,是吊環(huán) 螺桿斷裂的次要因素;吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(zhǎng)度不滿足設(shè)計(jì)要求,吊 環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受損,吊環(huán)材料在低溫下 脆性增加等因素均進(jìn)一步增加吊環(huán)螺桿脆性斷裂的可能,在嚴(yán)重 超載情況下吊環(huán)螺桿發(fā)生過(guò)載脆性斷裂、引發(fā)卸料平臺(tái)側(cè)翻,作 業(yè)人員未系掛安全帶,從高處墜落,導(dǎo)致事故發(fā)生。



間接原因 


      危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理混亂;安全管理(監(jiān)理) 人員配備不足、相關(guān)人員未到崗履職,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不落實(shí);行業(yè)監(jiān)管不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 

      1.危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理混亂?!秾m?xiàng)施工方 案》編制、審核和監(jiān)理審查未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn);事發(fā)卸料 平臺(tái)施工前方案交底和安全技術(shù)交底不到位,未嚴(yán)格按照《專項(xiàng) 施工方案》施工;安裝過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、施工監(jiān)測(cè)和安全巡視、專項(xiàng)巡視檢查未有效落實(shí),卸料平臺(tái)安裝、使用過(guò)程中的違規(guī)作 業(yè)行為未得到及時(shí)糾正,事故隱患長(zhǎng)期存在;卸料平臺(tái)未經(jīng)驗(yàn)收 即投入使用。 

      2.項(xiàng)目管理缺失。事發(fā)工程項(xiàng)目部管理人員與其他項(xiàng)目管理 人員混用,且技術(shù)負(fù)責(zé)人未到崗履職。施工單位專職安全生產(chǎn)管 理人員數(shù)量不足,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。事發(fā)工程監(jiān)理人員 數(shù)量不足,總監(jiān)理工程師未到崗履職,未有效監(jiān)督整改卸料平臺(tái) 安裝、使用過(guò)程中存在的事故隱患。 

      3.有關(guān)行政部門監(jiān)管不到位。順義區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管 部門相關(guān)工作人員存在不正確履職的問(wèn)題,在執(zhí)法檢查過(guò)程中對(duì) 事發(fā)工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全檢查力度不夠,對(duì)項(xiàng)目 管理人員變更和技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師未到崗履職等情況失察。




追究刑事責(zé)任的人員

1.呂某,事發(fā)工程項(xiàng)目經(jīng)理。督促排查整改 施工現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題不到位;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改 卸料平臺(tái)設(shè)計(jì)、安裝、驗(yàn)收存在的問(wèn)題;未監(jiān)督檢查事發(fā)工程安 全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底落實(shí)情況;未按照規(guī)定數(shù)量配備 10 專職安全生產(chǎn)管理人員,未督促技術(shù)負(fù)責(zé)人到崗履職,對(duì)事故發(fā) 生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.溫,事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。督促排查整改 施工現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改 事發(fā)卸料平臺(tái)安裝、驗(yàn)收存在的問(wèn)題,未嚴(yán)格督促落實(shí)事發(fā)工程 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé) 任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

3.劉,事發(fā)工程安全主管。組織開展施工 現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題排查整改不到位,未嚴(yán)格執(zhí)行卸料平 臺(tái)安裝、驗(yàn)收規(guī)定,未嚴(yán)格落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安 全技術(shù)交底要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故 罪。

4.王,事發(fā)工程專職安全生產(chǎn)管理人員。未對(duì)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題進(jìn)行督促整改;對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分 項(xiàng)工程施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和安全巡視不到位;組織開展施工現(xiàn)場(chǎng)安全 生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé) 任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。2020 年 12 月 11 日,由順義區(qū)人民 檢察院批準(zhǔn)逮捕。 

5.胡,借調(diào)人員、事發(fā)工程技術(shù)主管。未 按相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)計(jì)卸料平臺(tái),設(shè)計(jì)存在鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過(guò)小、卸料平臺(tái)懸挑長(zhǎng)度不符合有關(guān)規(guī)定等問(wèn)題;未按 11 照《專項(xiàng)施工方案》要求參與卸料平臺(tái)提升、安裝和驗(yàn)收工作;在《專項(xiàng)施工方案》審核和卸料平臺(tái)安裝驗(yàn)收文書中存在代替技 術(shù)負(fù)責(zé)人簽字的情況,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任 事故罪。公安機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹?,依法追究刑事?zé)任。 

6.陳,重慶公司事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。督促排查整改 施工現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用問(wèn)題不到位;未按照《專項(xiàng)施工方案》 要求督促檢查卸料平臺(tái)安裝、使用前的檢查驗(yàn)收;未按照相關(guān)要 求監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底等制度落實(shí),對(duì)事 故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

7.孫,重慶公司事發(fā)工程專職安全生產(chǎn)管理人員。未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)卸料平臺(tái)超載使用的安全隱患;未按要求組 織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底工作;未及時(shí)反映施工 現(xiàn)場(chǎng)專職安全生產(chǎn)管理人員配備不足問(wèn)題,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接 責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。 

8.向,重慶公司事發(fā)工程木工組長(zhǎng)。未及時(shí)制止作 業(yè)人員超過(guò)限制人數(shù)在卸料平臺(tái)作業(yè)和超載使用卸料平臺(tái)行為, 未按照相關(guān)要求對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底工作, 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

9.王,重慶公司事發(fā)工程架子工班長(zhǎng)。未按照《專 項(xiàng)施工方案》要求安裝卸料平臺(tái);未進(jìn)行安全技術(shù)交底即組織人 12 員開展卸料平臺(tái)安裝施工,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大 責(zé)任事故罪。

10.馬,監(jiān)理公司公司事發(fā)工程安全監(jiān)理。未嚴(yán)格履行監(jiān)理 職責(zé),未有效制止卸料平臺(tái)超載使用的問(wèn)題;對(duì)危險(xiǎn)性較大的分 部分項(xiàng)工程施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和安全巡視不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督 整改卸料平臺(tái)安裝、驗(yàn)收存在的問(wèn)題;未有效監(jiān)督施工單位落實(shí) 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé) 任事故罪。