深圳市人民政府：

　　12月25日，你市寶安區(qū)沙井街道西部工業(yè)園聯(lián)昇線路科技有限公司發(fā)生一起較大事故，有7名工人在進(jìn)行電鍍污泥池清理作業(yè)時被困，最終造成4人死亡、3人受傷。這起較大事故發(fā)生在全省“奮戰(zhàn)三十天，全年保平安”的沖刺階段，發(fā)生在今年以來事故多發(fā)頻發(fā)的有限空間領(lǐng)域，教訓(xùn)十分深刻。省安委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間作出批示指示，對事故調(diào)查工作提出明確要求。

　　根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）和《廣東省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)〈廣東省較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理掛牌督辦辦法〉的通知》（粵安〔2011〕7號）要求，現(xiàn)對該起事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦，具體落實(shí)以下督辦事項(xiàng)：

　　一是請你市依照有關(guān)法律法規(guī)，迅速成立事故調(diào)查組，抓緊組織開展事故調(diào)查處理工作。要認(rèn)真落實(shí)《廣東省較大及以下生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作指引》，及時協(xié)調(diào)紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)調(diào)查組，依法嚴(yán)肅追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。

　　二是請根據(jù)《關(guān)于建立事故初步調(diào)查報告報送機(jī)制的通知》要求，在事故發(fā)生后7日內(nèi)提交初步調(diào)查報告，并每15日向省安委辦報告一次該起事故調(diào)查處理工作進(jìn)展情況。

　　三是事故調(diào)查報告經(jīng)你市安委會審查同意后，在規(guī)定期限內(nèi)以市安委會文件上報省安委辦，同時要附上紀(jì)委監(jiān)委對黨員、干部和公職人員的追責(zé)問責(zé)有關(guān)情況。如在規(guī)定期限內(nèi)未能完成調(diào)查的，需向省安委辦說明情況。

　　此函。

廣東省安全生產(chǎn)委員會辦公室     廣東省應(yīng)急管理廳

　　2022年12月25日

近期類似事故一：11月18日浙江發(fā)生有限空間中毒事故，盲目施救致4死2傷

2022年11月18日16時許，浙江鑫廣環(huán)?？萍加邢薰驹诮B興市柯橋區(qū)浙江天馬實(shí)業(yè)股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程試運(yùn)行作業(yè)時，發(fā)生人員中毒，造成4人死亡、2人受傷。經(jīng)初步調(diào)查，浙江天馬實(shí)業(yè)股份有限公司主要從事紡紗、織造、印染及后整理加工，事發(fā)廠區(qū)于2020年投產(chǎn)，2021年7月與湖北鑫嘉鴻誠環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q鑫嘉鴻誠）簽訂了18000t/d廢水處理與回用工程建設(shè)工程合同，由鑫嘉鴻誠總包并負(fù)責(zé)土建施工，由浙江鑫廣環(huán)保科技有限公司負(fù)責(zé)工藝設(shè)計(jì)和運(yùn)維，目前工程處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。11月18日下午，工程總包方鑫嘉鴻誠施工負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)10余名員工進(jìn)行設(shè)備調(diào)試，發(fā)現(xiàn)氯化亞鐵儲存池往外輸送的管道發(fā)生堵塞，于是決定通過抽取厭氧池中的污水對管道進(jìn)行沖洗，清理堵塞物。經(jīng)多次沖洗無果后，現(xiàn)場1名作業(yè)人員在未通風(fēng)、檢測及無任何防護(hù)措施的情況下，通過儲存池人孔進(jìn)入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相繼中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記袁家軍、省委副書記黃建發(fā)等領(lǐng)導(dǎo)立即作出批示，要求全力搶救受傷人員、核實(shí)事故人數(shù)、查明事故原因。為認(rèn)真貫徹落實(shí)省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化舉一反三，堅(jiān)決遏制同類事故發(fā)生，筑牢有限空間安全防線，現(xiàn)提出以下要求。

一、時刻警醒，深入查找有限空間安全治理短板漏洞

該起事故暴露出有些地方未深刻吸取嘉興海寧市龍洲印染有限責(zé)任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故教訓(xùn)，存在環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目委托不具備相應(yīng)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)建設(shè)、施工作業(yè)不規(guī)范、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、地方監(jiān)管部門責(zé)任措施落實(shí)不到位、有限空間事故防控漏洞較多等突出問題。

（一）建設(shè)項(xiàng)目管理不到位。部分建設(shè)項(xiàng)目未嚴(yán)格落實(shí)“三同時”要求，配套污水處理設(shè)施等未與廠房主體工程同步設(shè)計(jì)、施工、投入生產(chǎn)和使用，項(xiàng)目未立項(xiàng)，未委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)，施工、試運(yùn)行、驗(yàn)收不規(guī)范等問題均不同程度存在。涉事企業(yè)施工過程中現(xiàn)場管理嚴(yán)重不到位，違反安全管理規(guī)定，冒險進(jìn)入污水池作業(yè)。

（二）環(huán)保設(shè)施問題突出。環(huán)保設(shè)施安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)，安全風(fēng)險底數(shù)不清，安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，特別是建設(shè)、試運(yùn)行階段安全管理缺失，問題短板尤為突出。部分企業(yè)隨意變更廢水、廢氣處理工藝，如涉事企業(yè)擅自改變了污水處理設(shè)計(jì)方案，變更廢水處理藥劑，導(dǎo)致事故風(fēng)險陡然加大。

（三）第三方運(yùn)營安全失管。部分企業(yè)為降低污水處理和管理成本，將污水處理工程建設(shè)和后期運(yùn)維全部外包，只與外包單位簽訂經(jīng)營合同，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，違規(guī)要求安全生產(chǎn)全部由外包單位負(fù)責(zé)，未將外包作業(yè)安全納入企業(yè)統(tǒng)一管理，存在“一包了之”“以包代管”情況。行業(yè)部門對環(huán)保建設(shè)工程第三方設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)維等單位管理不力，安全監(jiān)管缺失。

（四）應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。部分企業(yè)有限空間安全培訓(xùn)走過場，員工缺乏基本知識，安全操作技能不足。有限空間監(jiān)測儀器和防護(hù)裝備選型錯誤、不能正常使用，員工不會正確操作的現(xiàn)象較為普遍。多數(shù)企業(yè)有限空間應(yīng)急預(yù)案照搬照抄，操作性不強(qiáng)，未定期開展符合企業(yè)實(shí)際的應(yīng)急救援演練，演練浮于表面，效果不佳。

（五）安全監(jiān)管責(zé)任未落實(shí)。監(jiān)管部門對工業(yè)企業(yè)安全風(fēng)險普查“常普常新”監(jiān)督審核不嚴(yán)，6類輕工重點(diǎn)企業(yè)還未準(zhǔn)確掌握，底數(shù)依然不精準(zhǔn)。有限空間4項(xiàng)重點(diǎn)執(zhí)法事項(xiàng)還未清零，部分企業(yè)依然存在“警示標(biāo)志未設(shè)置、作業(yè)未審批、勞動防護(hù)用品未配備”等重大隱患?！肮I(yè)企業(yè)安全在線”6項(xiàng)管控措施上傳內(nèi)容質(zhì)量不高，“法人委托他人承諾、應(yīng)急裝備配備不全、作業(yè)審批不規(guī)范”等明顯問題未發(fā)現(xiàn)、未整改。

二、提高站位，堅(jiān)決扛起防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任

當(dāng)前，企業(yè)環(huán)保設(shè)施建設(shè)施工和運(yùn)營環(huán)節(jié)事故仍然多發(fā)，有限空間事故防控基礎(chǔ)依然薄弱，安全生產(chǎn)形勢不容樂觀。各地要切實(shí)提高政治站位，充分認(rèn)識省委將有限空間安全問題納入“七張問題清單”的重要意義，加大整治力度，堅(jiān)決防范遏制同類事故再次發(fā)生。要深入分析研判有限空間重大安全風(fēng)險，聚焦重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)和重點(diǎn)企業(yè)，找準(zhǔn)有限空間事故季節(jié)性、周期性規(guī)律特點(diǎn)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)安全風(fēng)險管控措施，加強(qiáng)隱患排查治理，消除各類事故隱患。要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，建立健全督查機(jī)制，加大督查考核力度，對工作措施落實(shí)不到位、整治效果差的地區(qū)嚴(yán)肅通報、約談、問責(zé)，同時認(rèn)真開展“七張問題清單”有限空間作業(yè)安全問題專項(xiàng)考評，確保責(zé)任落實(shí)到位。

三、真抓實(shí)干，全面落實(shí)有限空間各項(xiàng)安全治理措施

各地要深刻吸取事故教訓(xùn)，采取有力措施，解決當(dāng)前的突出矛盾和問題，堅(jiān)決遏制有限空間事故發(fā)生。

（一）細(xì)化梳理有限空間作業(yè)企業(yè)底數(shù)。各地要督促企業(yè)按要求嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險普查“常普常新”機(jī)制，加強(qiáng)普查情況核驗(yàn)，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，梳理有限空間作業(yè)企業(yè)底數(shù)。12月10日前，完成羽毛（絨）加工、皮革、毛皮鞣制、印染、蔬菜腌制、造紙等6類輕工重點(diǎn)企業(yè)底數(shù)重新排摸，確保100%入庫，并將《浙江省輕工重點(diǎn)企業(yè)基本信息統(tǒng)計(jì)表》（見附件）于12月15日前報送省安委辦。

（二）嚴(yán)格落實(shí)環(huán)保設(shè)施建設(shè)工程安全風(fēng)險管控。要督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目“三同時”有關(guān)要求，新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目（含環(huán)保設(shè)施）必須委托有相應(yīng)法定資質(zhì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工。要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目施工、試運(yùn)行環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注建設(shè)項(xiàng)目有限空間安全，落實(shí)安全管控措施。要建立健全安全環(huán)保聯(lián)動機(jī)制，進(jìn)一步摸清重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施建設(shè)工程安全情況，督促企業(yè)開展環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險評估，加強(qiáng)隱患整改，實(shí)行閉環(huán)銷號。

（三）切實(shí)加強(qiáng)第三方作業(yè)安全監(jiān)管。各地要對污水處理設(shè)施全托管運(yùn)營、外委作業(yè)等情況進(jìn)行摸排，建立臺賬清單。要督促企業(yè)依法落實(shí)外包作業(yè)安全管理，嚴(yán)禁將項(xiàng)目（工程）發(fā)包給不具備資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的單位或者個人，嚴(yán)禁以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包。企業(yè)要嚴(yán)格對承包單位的有限空間作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，依法從嚴(yán)落實(shí)各方安全生產(chǎn)責(zé)任。要認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”要求，加強(qiáng)第三方機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，依法查處第三方機(jī)構(gòu)無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工等違法違規(guī)行為。

（四）嚴(yán)肅開展監(jiān)管執(zhí)法“回頭看”。要運(yùn)用“工業(yè)企業(yè)安全在線-有限空間治理模塊”，開展有限空間企業(yè)6項(xiàng)重點(diǎn)管控措施線上質(zhì)量核查，11月底前，各地逐家完成線上核查，形成問題清單；12月底前，督促企業(yè)100%完成不合格事項(xiàng)整改。要全面推進(jìn)有限空間重點(diǎn)執(zhí)法事項(xiàng)“回頭看”，12月底前，完成6類輕工重點(diǎn)企業(yè)全覆蓋執(zhí)法檢查，分類推進(jìn)隱患閉環(huán)治理，對檢查發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自改變污水處理工藝的，要及時移交生態(tài)環(huán)境部門處理；對存在違法行為的，要依法從嚴(yán)查處，強(qiáng)化行刑銜接措施，形成安全執(zhí)法高壓態(tài)勢。

（五）持續(xù)深化有限空間綜合治理。要深化推進(jìn)輕工重點(diǎn)企業(yè)污水池“不積淤”“自動化清淤”“消除有害因素”等技術(shù)改造，推廣“機(jī)器人”進(jìn)行管道、污水池等疏通清淤作業(yè)。要持續(xù)強(qiáng)化污水池清理專業(yè)化作業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，完善委托、聯(lián)營、承包等多種清淤作業(yè)模式，引導(dǎo)企業(yè)與專業(yè)作業(yè)隊(duì)伍合作，降低作業(yè)風(fēng)險。要加大有限空間安全宣傳力度，運(yùn)用多種形式強(qiáng)化有限空間事故警示，曝光有限空間重大違法行為，努力形成全社會參與支持、齊抓共管、群防群治的良好局面。

近期類似事故二：11月22日山西發(fā)生一起有限空間事故，盲目施救致4人死亡

記者23日從山西省朔州市應(yīng)急管理局了解到，11月22日9時33分，位于山西省朔州市的中煤平朔集團(tuán)井工三礦發(fā)生一起事故，致4人死亡。事故發(fā)生時，井下1名工人擅自進(jìn)入一處回采工作面輔運(yùn)巷正在施工的閉墻，導(dǎo)致窒息暈倒，另外3名工人在進(jìn)入閉墻施救過程中暈倒。隨后，煤礦人員佩戴自救器立即對4人展開救援。10時10分，4名人員被搶救升井后，立即被送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。16時20分，4人經(jīng)搶救無效死亡。