2022年4月17日7時48分許，位于余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號的余姚市吉宏表面處理有限公司1#廠房2樓東側(cè)車間發(fā)生中毒事故，當(dāng)天造成3人死亡、3人受傷（其中1人在事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失約628萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)寧波市政府批準(zhǔn)同意，成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市經(jīng)信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會和余姚市政府派員組成的事故調(diào)查組，邀請市檢察院派員參加，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。寧波市紀(jì)委監(jiān)委成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和公職人員履職情況開展審查調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過問詢、查閱資料、檢驗(yàn)檢測、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查明了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，并針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。事故調(diào)查組認(rèn)定，余姚市吉宏表面處理有限公司“4·17”事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況1.事故發(fā)生經(jīng)過。4月17日早上，余姚市吉宏表面處理有限公司事故發(fā)生車間的員工陸續(xù)到達(dá)車間上班。在廢氣處理區(qū)，吳祖躍、張群生、楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪等6人開始維修廢氣吸收處理系統(tǒng)的循環(huán)液輸送泵故障電動機(jī)，維修過程中除吳祖躍外，其余人員相繼離開并返回各自工作崗位；負(fù)責(zé)投料的員工談洪高將硫化鈉搬至廢氣處理區(qū)的第一級和第二級酸霧噴淋吸收塔之間，準(zhǔn)備投料。7時48分許，在未確定酸霧噴淋吸收塔外部循環(huán)吸收液加藥槽內(nèi)溶液酸堿度的情況下，談洪高將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部的循環(huán)吸收液加藥槽，槽內(nèi)瞬間沸騰，冒出大量灰色泡狀液體，談洪高當(dāng)即暈倒。在廢氣處理區(qū)的維修人員吳祖躍和在泡酸區(qū)的泡酸工覃樂忠、張群生見狀后立即呼救，并與隨之趕到的楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪、阿加阿呷子、施艷芹等6人開展施救。由于施救過程中未采取任何防護(hù)措施，導(dǎo)致吳祖躍、楊飛、談林蘋、阿加阿呷子、施艷芹等5人先后暈倒。2.應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，寧波市政府、市應(yīng)急管理局和余姚市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場指揮，組織公安、消防救援、生態(tài)環(huán)境、110指揮中心、120急救中心開展救援處置，事故發(fā)生單位和相關(guān)人員也積極參與和配合救援工作。事發(fā)當(dāng)日上午8時22分開始，被困員工相繼被救出并送往余姚市第四人民醫(yī)院和余姚市人民醫(yī)院救治，其中3人因搶救無效死亡。余姚市委、市政府第一時間成立“4·17”事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，及時做好善后處置工作，加強(qiáng)與遇難者家屬溝通交流，妥善解決后續(xù)問題。目前，事故發(fā)生單位已與遇難者家屬就賠償金額達(dá)成一致并簽訂賠償協(xié)議書和諒解書。1.事故發(fā)生單位。余姚市吉宏表面處理有限公司（以下簡稱吉宏表面處理公司），成立于2011年8月16日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址位于余姚市臨山鎮(zhèn)臨浦村工業(yè)功能北區(qū)，法定代表人沈利明，注冊資本30萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為913302815805150500，經(jīng)營范圍為鋁件表面處理，塑料制品的制造、加工。個人合伙經(jīng)營方。吉宏表面處理公司1#廠房2樓東側(cè)車間承租人，先由自然人陳常明承租并獨(dú)立開展生產(chǎn)經(jīng)營活動，之后自然人肖興美、王小苗和竺來春等3人相繼入股開始合伙經(jīng)營。事故發(fā)生時由4人合伙經(jīng)營，其中王小苗負(fù)責(zé)車間全面工作，持股25.5%；陳常明負(fù)責(zé)外勤和車間日常生產(chǎn)工作，持股25%；肖興美負(fù)責(zé)會計工作和協(xié)助管理車間日常生產(chǎn)，持股25%；竺來春負(fù)責(zé)財務(wù)管理和原材料采購工作，持股24.5%。4人僅簽訂《四人合伙開辦氧化廠協(xié)議》，未自行申請辦理并取得與生產(chǎn)經(jīng)營相關(guān)證照和資質(zhì)，車間內(nèi)設(shè)備設(shè)施所有權(quán)歸4人共有，所有員工自行招錄和管理。2.事故發(fā)生車間。自然人陳常明向事故發(fā)生單位吉宏表面處理公司租得位于1#廠房2樓東側(cè)的車間，系自然人陳常明用于獨(dú)立開展生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所，內(nèi)設(shè)有鋁氧化生產(chǎn)線1條，鋁氧化生產(chǎn)線配套設(shè)有相應(yīng)的廢氣吸收處理系統(tǒng)。該廢氣吸收處理系統(tǒng)為五級酸霧噴淋吸收塔，第一、二、三級塔布置在1#廠房2樓東側(cè)車間內(nèi)的廢氣處理間，第四、五級塔布置在3樓樓頂。每一級酸霧噴淋吸收塔外部均配有循環(huán)吸收液加藥槽，用于添加輔料。事故發(fā)生位置位于廢氣處理間內(nèi)的第一級酸霧噴淋吸收塔循環(huán)吸收液加藥槽旁邊。3.事故發(fā)生單位和事故發(fā)生車間的關(guān)系。2019年9月15日，吉宏表面處理公司與陳常明簽訂《車間承包協(xié)議》（協(xié)議一年一簽），將車間使用權(quán)出租給陳常明，租賃協(xié)議中約定生產(chǎn)、安全管理、員工招錄、工資發(fā)放等日常生產(chǎn)經(jīng)營活動均由承租方自行負(fù)責(zé)，實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營核算，從事鋁氧化的生產(chǎn)經(jīng)營，每年上交車間租賃費(fèi)、水電費(fèi)、蒸汽費(fèi)、管理費(fèi)等費(fèi)用。陳常明自購生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，對外以吉宏表面處理公司名義（借用吉宏表面處理公司所有證照，包括營業(yè)執(zhí)照、排污許可證等）從事生產(chǎn)經(jīng)營活動和各種業(yè)務(wù)往來。（三）事故發(fā)生單位環(huán)保審批情況2001年8月7日，沈利明在自有廠房內(nèi)（余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號）注冊成立余姚市吉宏電鍍有限公司；2011年8月16日，沈利明又在該廠房內(nèi)新注冊成立余姚市吉宏表面處理有限公司。兩家公司同一法定代表人，土地及廠房所有權(quán)人為余姚市吉宏電鍍有限公司。2011年10月，吉宏表面處理公司委托寧波市環(huán)境保護(hù)科學(xué)研究設(shè)計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報告表》（項(xiàng)目編號：HPB20111038）。同年12月21日，取得余姚市環(huán)境保護(hù)局批復(fù)（余環(huán)建〔2011〕473號），同意建設(shè)10條鋁氧化生產(chǎn)線（包含20臺直立逆流酸霧塔）。2014年10月，吉宏表面處理公司以承租戶自行建設(shè)的生產(chǎn)線和自行購買的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施投入試生產(chǎn)（試運(yùn)行）。同年12月，再次委托寧波市環(huán)境保護(hù)科學(xué)研究設(shè)計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響補(bǔ)充說明》（項(xiàng)目編號：HPB20141110）。2015年6月25日，由余姚市環(huán)境保護(hù)監(jiān)測站對吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項(xiàng)目‘三同時’竣工驗(yàn)收”項(xiàng)目進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收監(jiān)測。監(jiān)測通過后，于7月16日出具《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收監(jiān)測報告表》（余環(huán)測字〔2015〕第069號）。2015年11月4日，吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項(xiàng)目”通過余姚市環(huán)境保護(hù)局的建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請（環(huán)驗(yàn)〔2015〕150號），最終項(xiàng)目建設(shè)有鋁氧化生產(chǎn)線7條，廢氣處理設(shè)施7套、廢水處理設(shè)施1套。2019年11月13日，吉宏表面處理公司再次以承租戶自行建設(shè)的生產(chǎn)線和自行購買的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施通過生態(tài)環(huán)境部門審批，領(lǐng)取《排污許可證》（發(fā)證單位：寧波市生態(tài)環(huán)境局余姚分局；證書編號：913302815805150500001P；行業(yè)類別：金屬表面處理及熱加工；有效期限：自2019年11月13日起至2022年11月12日止）。（四）事故發(fā)生單位安全現(xiàn)狀評價情況2019年11月，受吉宏表面處理公司委托，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對其危險化學(xué)品使用項(xiàng)目（鋁氧化）進(jìn)行安全現(xiàn)狀評價。2019年12月19日，出具《余姚市吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項(xiàng)目（鋁氧化）安全現(xiàn)狀評價報告（備案稿）》（檔案編號：海普〔2019〕寧安-034，以下簡稱安評報告）。鋁件先后進(jìn)行脫脂去油、清洗、化學(xué)拋光、清洗、陽極氧化、清洗、著色、清洗、封閉、清洗、烘干成品包裝等工序，制成帶有顏色的鋁制品。其中化學(xué)拋光工序是將鋁件放入化拋槽中，采用三酸化拋（硝酸：硫酸：磷酸=1：2：7）;陽極氧化工序是將鋁件在10-20%的硫酸電解液中通電進(jìn)行陽極氧化處理。化學(xué)拋光和陽極氧化工序中會產(chǎn)生酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）。（六）事故發(fā)生車間廢氣吸收處理系統(tǒng)廢氣吸收處理系統(tǒng)于2014年與鋁氧化生產(chǎn)線同步建設(shè)、安裝。環(huán)評要求從源頭上減少酸性廢氣產(chǎn)生，對酸性廢氣采用酸霧噴淋塔處理工藝進(jìn)行治理。治理流程：在產(chǎn)生酸性廢氣的槽體側(cè)邊加裝吹吸風(fēng)裝置、頂上安裝吸風(fēng)罩，將逸出的酸性廢氣送入酸霧噴淋吸收塔，采用堿噴淋處理工藝處理，再通過高于15米的排氣筒排放。在排污許可證和環(huán)評報告中明確“酸堿廢氣凈化設(shè)施”對應(yīng)的污染防治設(shè)施工藝為“噴淋塔中和工藝”，用于鋁件化學(xué)氧化生產(chǎn)線的主要原輔料：封閉劑、磷酸、硫酸、氫氧化鈉、脫脂劑、硝酸、著色劑。 建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收時廢氣處理工藝：氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（硫酸霧）被引風(fēng)機(jī)引入第一級酸霧噴淋吸收塔，經(jīng)一級酸霧噴淋吸收塔處理，直接排放；化拋槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）被引風(fēng)機(jī)引入第二級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過相連的第二、三、四、五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過三樓樓頂排放桶排放?！皣娏芩泻凸に嚒敝惺褂迷o料為氫氧化鈉。發(fā)生事故時廢氣處理工藝：化拋槽和氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）同時被引風(fēng)機(jī)引入第一級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過改造后相互連通的五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過三樓樓頂排放桶排放?！皣娏芩泻凸に嚒敝惺褂迷o料為氫氧化鈉和硫化鈉，其中硫化鈉如遇未被中和的酸性溶液會產(chǎn)生硫化氫。吉宏表面處理公司1#廠房2樓用隔墻分隔成東西2個車間，“4·17”較大中毒事故發(fā)生在用于鋁氧化表面處理的1#廠房2樓東側(cè)車間。事故發(fā)生車間通過東南角的樓梯間進(jìn)出，入口左側(cè)為貨梯間。事故發(fā)生車間被分隔成廢氣吸收處理系統(tǒng)、鋁氧化表面處理流水線和待處理鋁件臨時存放與上、下掛架操作等3個區(qū)域，其中沿北、西和南墻的部分區(qū)域用鋁塑板分隔布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)與鋁氧化表面處理流水線區(qū)域，兩者之間用有機(jī)玻璃板分隔，靠北墻側(cè)留有一道用于敷設(shè)水、電、廢氣總管等管線的缺口。鋁氧化表面處理流水線和廢氣吸收處理系統(tǒng)的設(shè)備設(shè)施安裝區(qū)域樓面被整體墊高500毫米，其余區(qū)域鋪設(shè)了花崗巖地磚。廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域（7700×6800毫米）沿事故發(fā)生車間北墻東側(cè)布置。鋁氧化生產(chǎn)流水線從北墻西側(cè)和西墻北側(cè)呈倒“L”型布置，鋁件氧化后的著色和封閉區(qū)域沿墻布置在事故發(fā)生車間的西南角。廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域的南側(cè)隔板上設(shè)有1600×2000毫米的出入口。沿北墻7700×4100毫米的區(qū)域樓面被整體墊高500毫米，布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)的第一、第二和第三級酸霧噴淋吸收塔（以下簡稱吸收塔）和配套循環(huán)吸收液加藥槽（以下簡稱加藥槽）等設(shè)備設(shè)施，地面全部鋪設(shè)了塑料格子板，未墊高區(qū)域地面鋪設(shè)了花崗巖地磚。沿北墻從西到東依次一字串聯(lián)排列布置了第一、第二和第三級吸收塔（Φ1200×4100毫米）。三臺吸收塔的加藥槽（1050×300×600毫米，其中第一級加藥槽的加料口為300×150毫米）整體焊接在吸收塔下部北側(cè)，加藥槽與北墻之間通道寬400毫米，該通道沿塑料格子板地面敷設(shè)了加藥槽的補(bǔ)水總管、排污總管、循環(huán)吸收液的液下泵電源線。第一與第二級吸收塔間距200毫米。第二與第三級吸收塔間距800毫米，為加藥槽操作的進(jìn)出通道。第三級吸收塔與東墻相距1000毫米。廢氣吸收處理系統(tǒng)在役的1#引風(fēng)機(jī)布置在第一、第二級吸收塔南側(cè)，1#引風(fēng)機(jī)與第一級吸收塔之間有1臺閑置的引風(fēng)機(jī)。車間三樓頂由東南角樓梯間通過鋼梯進(jìn)出，沿樓頂東側(cè)自北向南依次一字排列布置了2#引風(fēng)機(jī)、第四和第五級吸收塔，廢氣排放桶位于第五級吸收塔的東南側(cè)、樓頂南側(cè)靠近中部區(qū)域，第五級吸收塔頂與排放桶之間用Φ600毫米塑料管連接。吸收塔為三段填料塔，噴淋吸收液通過塔下部開設(shè)的孔洞回流到加藥槽內(nèi)循環(huán)使用。各個加藥槽均在側(cè)面上部設(shè)有補(bǔ)充水管道和閥門，底部有閥門與排污管道相連。各個加藥槽內(nèi)原均設(shè)有液位控制浮球，現(xiàn)只有第一級吸收塔的加藥槽液位控制浮球在位，其余均已損壞拆除。廢氣吸收處理系統(tǒng)的各級吸收塔、連接管道、排放筒等設(shè)備設(shè)施均為塑料材質(zhì)。1.現(xiàn)場酸堿性檢測。2022年4月18日，用PH試紙現(xiàn)場檢測各加藥槽內(nèi)循環(huán)吸收液的酸堿性，其中第一級加藥槽內(nèi)有高500毫米的循環(huán)吸收液，PH試紙測試顯紅色，PH值為1左右，液體呈酸性，其余4個加藥槽PH試紙測試均顯黑色，液體呈堿性。2.吸收液取樣檢測。2022年4月18日，余姚市生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法隊對第一級至第五級吸收塔加藥槽的循環(huán)吸收液取樣，由余姚市環(huán)境保護(hù)監(jiān)測站檢測分析（報告編號：余環(huán)監(jiān)〔2022〕水字第068號），結(jié)果如下表：
噴淋吸收塔樣品 | PH值 | 硫化物 毫克/升 | 硝酸根離子 毫克/升 | 備注 |
第一級 | 0.5 | 12.6 | 7.88×103 |
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第二級 | 10.6 | 小于0.01 | 2.92×103 |
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第三級 | 11.3 | 小于0.01 | 3.94×103 |
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第四級 | 11.3 | 小于0.01 | 1.04×104 |
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第五級 | 11.6 | 小于0.01 | 1.13×103 |
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3.現(xiàn)場遺留的硫化鈉含量檢測。現(xiàn)場提取遺留在第一與第二級吸收塔之間的半袋硫化鈉（約10公斤）樣品約200克，外觀為棕紅色片狀固體，委托寧波海關(guān)技術(shù)中心檢測（報告編號：HG2200000309，檢測日期2022-04-21至2022-04-24），檢測結(jié)果硫化鈉含量為60.4%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）。4.死者尸體血液硫離子含量檢測。2022年4月22日，委托安徽省清析檢測技術(shù)有限公司（檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書編號：211221341799，有效期至2027年3月3日）對3名事故死者楊飛、談洪高和吳祖躍的血液（各約5毫升）中硫含量進(jìn)行鑒定，該公司出具的《技術(shù)鑒定報告》（皖清析〔2022〕析鑒字第0424004號）顯示，3人血液中硫離子含量分別為0.0057微摩爾/毫升、0.0092微摩爾/毫升、0.0134微摩爾/毫升。5.死者尸體血液酸堿度、動脈氧分壓和碳氧血紅蛋白（COHb）檢測。2022年4月19日，中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院對死者血樣進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果如下表：
姓名 | 血液酸堿度（PH） | 動脈氧分壓（PO2）毫米汞柱 | 碳氧血紅蛋白（COHb）% |
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楊 飛 | 6.34↓ | 49↓ | 2.6 |
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談洪高 | 6.27↓ | 56↓ | 2.1 |
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吳祖躍 | 6.37↓ | 53↓ | 3 |
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注：各檢測指標(biāo)的參考區(qū)間：血液酸堿度（PH）為7.35-7.45、動脈氧分壓（PO2）80-100毫米汞柱、碳氧血紅蛋白（COHb）0-5%。 |
事故調(diào)查組通過事故現(xiàn)場勘查、取樣比對、技術(shù)鑒定和人員問詢，并邀請浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院等單位專家對事故進(jìn)行技術(shù)分析，結(jié)合公安機(jī)關(guān)調(diào)查結(jié)果，排除了他殺、一氧化碳中毒、觸電等可能導(dǎo)致事故發(fā)生的因素，經(jīng)過綜合分析后認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋菏鹿拾l(fā)生單位私自改變廢氣處理工藝，違規(guī)使用硫化鈉。作業(yè)人員在未確定酸堿度情況下將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部含有強(qiáng)酸性溶液的循環(huán)吸收液加藥槽，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后瞬間產(chǎn)生大量硫化氫，在吸入高濃度硫化氫氣體后引發(fā)中毒。車間其他人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目開展施救，導(dǎo)使事故傷亡擴(kuò)大。三、事故發(fā)生單位和有關(guān)方主要問題經(jīng)調(diào)查，查明事故發(fā)生單位和相關(guān)方存在的主要問題如下：（一）吉宏表面處理公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)違反《中華人民共和國市場主體登記管理?xiàng)l例》第三十七條和《中華人民共和國行政許可法》第九條規(guī)定，違規(guī)向事故發(fā)生車間個人合伙經(jīng)營方出借營業(yè)執(zhí)照和排污許可證；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，未按規(guī)定對車間承租方安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未定期開展安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)承租方（個人合伙經(jīng)營人）擅自改變環(huán)評報告和排污許可證明確的廢氣處理工藝、增加危化品硫化鈉作為處理酸性廢氣的原輔料、無安全生產(chǎn)規(guī)章制度和未制定操作規(guī)程等問題。（二）個人合伙經(jīng)營方非法違法經(jīng)營違反《中華人民共和國市場主體登記管理?xiàng)l例》第三條、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》第四十五條和《排污許可管理?xiàng)l例》第六條規(guī)定，未依法向主管部門申請取得營業(yè)執(zhí)照和排污許可證，借用他人營業(yè)執(zhí)照和排污許可證從事經(jīng)營活動；違反《排污許可管理?xiàng)l例》第二十一條、第二十二條規(guī)定，未按規(guī)定要求記錄污染防治設(shè)施運(yùn)行情況，未如實(shí)向?qū)徟块T提交排污許可證執(zhí)行報告；違反《排污許可管理?xiàng)l例》第十五條、第十七條規(guī)定，未按排污許可證規(guī)定的要求運(yùn)行和維護(hù)污染防治設(shè)施，擅自改變廢氣處理工藝，增加用于處理廢氣的原輔料硫化鈉，產(chǎn)生新的污染物；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條、第四條、第二十一條和第二十八條等規(guī)定，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程、隱患排查治理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急預(yù)案和演練等安全保障嚴(yán)重缺失。四、地方黨委政府及有關(guān)部門和單位主要問題經(jīng)調(diào)查，查明地方黨委政府及有關(guān)部門和單位存在的主要問題如下：1.余姚市。組織安全生產(chǎn)大檢查大整治工作不細(xì)實(shí)，針對電鍍（表面處理）行業(yè)長期存在的“一企多租”“一證多用”及由此引發(fā)的問題未引起足夠重視，“散亂污”行業(yè)整治提升工作不夠深入；組織工業(yè)企業(yè)風(fēng)險普查工作不扎實(shí)，任務(wù)落實(shí)情況督查考核不到位，未按要求做到應(yīng)普盡普；對被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域的臨山鎮(zhèn)及有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任指導(dǎo)督促不到位。2.臨山鎮(zhèn)。安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)不完善，鎮(zhèn)安委會、安委辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯，對應(yīng)急、環(huán)保等行業(yè)和主管部門的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作統(tǒng)籌不夠。部署落實(shí)安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治開展不力，未按要求完成企業(yè)自查、政府檢查和隱患整改3個100%要求，對事發(fā)單位安全檢查流于形式、走過場，未能及時發(fā)現(xiàn)長期存在的安全隱患；被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域后，對企業(yè)傳導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任的壓力不夠，督促企業(yè)開展自查自糾力度不夠。（二）余姚市生態(tài)環(huán)境主管部門對排污單位失察失管對排污單位排污許可事后監(jiān)管不到位，對污染防治設(shè)施運(yùn)行和維護(hù)監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)排污單位擅自改變廢氣處理工藝并產(chǎn)生新的污染物。（三）余姚市應(yīng)急管理部門行業(yè)監(jiān)管不到位對本行政區(qū)域內(nèi)表面處理等?；肥褂脝挝坏陌踩a(chǎn)監(jiān)督管理不力。統(tǒng)籌指導(dǎo)臨山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“除險保安”工作不力，未對臨山鎮(zhèn)被列入重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域存在的短板問題整改進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)。未認(rèn)真核查本轄區(qū)危險化學(xué)品使用企業(yè)排摸情況，未及時發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位長期使用硫化鈉等危險化學(xué)品安全隱患。 （四）安評機(jī)構(gòu)安全評價與事實(shí)嚴(yán)重不符2019年11月，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項(xiàng)目（鋁氧化）開展安全現(xiàn)狀評價時，安全條件檢查不全面、不深入；未將廢氣吸收處理系統(tǒng)納入安全評價范圍，未對氫氧化鈉使用現(xiàn)狀開展安全評價，未辨識出使用?；妨蚧c存在的風(fēng)險隱患；對企業(yè)建立相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程等情況評價與事實(shí)嚴(yán)重不符。1.談洪高，男，事故發(fā)生車間員工，涉嫌重大責(zé)任事故罪，因事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。2.沈利明，男，余姚市吉宏表面處理有限公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理，2022年4月21日被余姚市公安局采取指定監(jiān)視居住強(qiáng)制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3.王小苗，男，1#廠房2樓東側(cè)車間個人合伙經(jīng)營方合伙人之一，負(fù)責(zé)車間全面工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強(qiáng)制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。4.陳常明，男，1#廠房2樓東側(cè)車間個人合伙經(jīng)營方合伙人之一，負(fù)責(zé)車間外勤工作和日常生產(chǎn)管理工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強(qiáng)制措施。涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。1.吉宏表面處理公司。違規(guī)出借證照，未對承租人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查并及時發(fā)現(xiàn)安全問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。2.焦單武。安全生產(chǎn)管理員，負(fù)責(zé)吉宏表面處理公司日常安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。3.山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司。出具的評價報告與當(dāng)時實(shí)際情況嚴(yán)重不符，報告結(jié)論定性嚴(yán)重偏離客觀實(shí)際，違反了《安全評價檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二條第一款第五項(xiàng)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。對于事故相關(guān)責(zé)任單位和人員涉及違法建設(shè)、違規(guī)存放?；?、違法銷售危化品及違反其他法律法規(guī)行為，建議移送有關(guān)主管部門進(jìn)一步調(diào)查并依法作出處理。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門等公職人員在履職方面存在的問題，事故調(diào)查組按照《關(guān)于在較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的通知》（甬紀(jì)辦〔2021〕21號）相關(guān)要求，移交市紀(jì)委市監(jiān)委事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組依規(guī)依紀(jì)依法組織開展審查調(diào)查，對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分，由市紀(jì)委市監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法作出處理。 責(zé)成臨山鎮(zhèn)人民政府向余姚市人民政府作出深刻書面檢查，并抄送余姚市安委辦。責(zé)成余姚市人民政府向?qū)幉ㄊ腥嗣裾鞒錾羁虝鏅z查，并抄送寧波市安委辦。“4·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責(zé)任單位安全意識淡薄、主體責(zé)任缺失、監(jiān)管執(zhí)法不到位等問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅決防范化解重大風(fēng)險，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全責(zé)任事故，針對事故暴露出的問題，提出以下防范整改措施建議：（一）夯實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制各級黨委政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院安委會《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí) 堅決防范遏制重特大事故的若干措施》、省委辦公廳省政府辦公廳25條實(shí)施意見和市委辦公廳市政府辦公廳29條實(shí)施意見，按照地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定有關(guān)要求，進(jìn)一步健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，形成各級黨政主要負(fù)責(zé)人親力親為、靠前協(xié)調(diào)，其他班子成員認(rèn)真履行各自崗位安全職責(zé)，相互協(xié)調(diào)、相互支持、齊抓共管的責(zé)任體系，充分發(fā)揮在本地區(qū)總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)作用，及時研究解決安全生產(chǎn)重大問題，把安全生產(chǎn)工作抓實(shí)抓細(xì)抓好，尤其要針對“4·17”事故暴露出的問題，舉一反三查找工作漏洞，切實(shí)解決習(xí)慣性“以會議落實(shí)會議、以文件落實(shí)文件、以講話落實(shí)講話”，安全生產(chǎn)研究和檢查工作浮于表面的實(shí)際問題；要進(jìn)一步厘清應(yīng)急、環(huán)保等部門之間的安全生產(chǎn)監(jiān)管邊界，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。（二）扎實(shí)有效推進(jìn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治各地要結(jié)合安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)三類“園區(qū)、企業(yè)、設(shè)施”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動，加快“三類園區(qū)”整合提升，推動園區(qū)管理主體督促入駐企業(yè)開展安全隱患排查和整治，督促“三類園區(qū)”企業(yè)開展?；肥褂脤ｍ?xiàng)排查治理；加快完成“廠中廠”“租賃廠房”涉及危化品使用等隱患專項(xiàng)整治，深入開展電鍍、鋁氧化企業(yè)以及重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施企業(yè)安全生產(chǎn)全覆蓋檢查，推動“騰籠換鳥”，及時關(guān)停不符合產(chǎn)業(yè)政策和排放不達(dá)標(biāo)、環(huán)境風(fēng)險大的電鍍（鋁氧化）企業(yè)，強(qiáng)化“三廢”處理運(yùn)行管理，推進(jìn)生產(chǎn)廢水處理、廢氣處理實(shí)現(xiàn)PH值自動調(diào)節(jié)控制加藥方工藝。各級各有關(guān)行業(yè)及主管部門要按照“三管三必須”和“誰審批誰負(fù)責(zé)”原則，加強(qiáng)事前、事中、事后監(jiān)管力度，強(qiáng)化部門聯(lián)合，加大精細(xì)化執(zhí)法檢查力度，堅決打擊以租賃、承包等形式規(guī)避買賣、出租、出借或者以其他形式轉(zhuǎn)讓排污許可證和營業(yè)執(zhí)照等違法行為，杜絕行業(yè)長期存在的弊病。對漠視風(fēng)險、隱患嚴(yán)重、整改不力的企業(yè)，加大事故前違法犯罪行為打擊力度，強(qiáng)化行刑銜接，依法從嚴(yán)從重查處，堅決遏制同類事故再次發(fā)生。（三）加快地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范推廣使用為進(jìn)一步提高使用?；饭I(yè)企業(yè)的生產(chǎn)工藝、設(shè)施設(shè)備、現(xiàn)場作業(yè)等安全技術(shù)要求，各地各有關(guān)部門要加大《使用危險化學(xué)品工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)基本規(guī)范》（浙江省寧波市地方標(biāo)準(zhǔn)DB3302/T 1124-2021）宣貫力度，加快全面推廣應(yīng)用，及時指導(dǎo)督促企業(yè)對照基本規(guī)范要求開展隱患排查整改工作。尤其是要推進(jìn)涉危企業(yè)不應(yīng)使用應(yīng)當(dāng)淘汰的危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備；推進(jìn)使用酸性物質(zhì)進(jìn)行物品表面處理的涉危企業(yè)不應(yīng)使用硫化鈉等含硫處理劑處理工業(yè)廢氣等規(guī)范要求落地見效。（四）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任有效落實(shí)各地各有關(guān)部門要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，牢固樹立依法生產(chǎn)經(jīng)營意識，大力推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依靠科技進(jìn)步提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度；加強(qiáng)風(fēng)險辨識，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度和安全環(huán)保“三同時”制度；嚴(yán)禁將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件、相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人。加強(qiáng)對承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，明確各方安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)防出現(xiàn)安全生產(chǎn)協(xié)議“甩鍋”現(xiàn)象，致使安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”。嚴(yán)格環(huán)評和安評等中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管，強(qiáng)化中介機(jī)構(gòu)誠信建設(shè)，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)行為。
