2021年11月20日9時(shí)20分許，位于天臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約650萬(wàn)元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，天臺(tái)縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造過(guò)程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司進(jìn)行“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”施工，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)，施工過(guò)程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。

施工作業(yè)前，安全員張平波使用MSA“五合一檢測(cè)儀”于8時(shí)30分開(kāi)始對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近進(jìn)行了可燃?xì)怏w檢測(cè)。

9時(shí)07分至9時(shí)17分西南側(cè)工位先后二次電焊作業(yè)，無(wú)異常情況；

9時(shí)21分西北側(cè)工位陳國(guó)富開(kāi)始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開(kāi)始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

事故簡(jiǎn)圖

二 事故企業(yè)基本情況

浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱昌明藥業(yè)）。成立于2006年9月13日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，法定代表人：許凌飛。

注冊(cè)地址：浙江省臺(tái)州市天臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)八都路1號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：原料藥生產(chǎn)，有機(jī)化學(xué)原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現(xiàn)有員工280余人。

主要建設(shè)內(nèi)容：本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池（調(diào)節(jié)池Ⅱ）和高濃廢水池（調(diào)節(jié)池Ⅰ）池上罐改造。新建設(shè)300m3綜合調(diào)節(jié)池和150m3高濃廢水池，每個(gè)池為50m3，分體組合共計(jì)9個(gè)，改造過(guò)程不影響實(shí)際生產(chǎn)，項(xiàng)目總預(yù)算費(fèi)用為241萬(wàn)元。項(xiàng)目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負(fù)責(zé)施工。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”未根據(jù)《化工建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50483-2019）進(jìn)行設(shè)計(jì)。

三 動(dòng)火審批六宗罪

1、經(jīng)核查，在動(dòng)火申請(qǐng)時(shí)，將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為二級(jí)，因2021年11月20日（星期六）為節(jié)假日，根據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別升為一級(jí)。符合要求；

2、安全員張平波對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近3個(gè)不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次（西北側(cè)觀察井位置附近檢測(cè)2次）可燃?xì)怏w檢測(cè)，每次檢測(cè)時(shí)間為16~19秒不等，符合檢測(cè)程序；

3、動(dòng)火申請(qǐng)人對(duì)《動(dòng)火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實(shí)情況未經(jīng)確認(rèn)，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求；

4、安排的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級(jí)以上（含一級(jí)）動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員必須具有一年以上現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)且必須通過(guò)特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員教育培訓(xùn)”的要求，；

5、對(duì)已確認(rèn)的“動(dòng)火點(diǎn)30米內(nèi)不應(yīng)排放可燃?xì)怏w”與實(shí)際情況不符合；

6、動(dòng)火分析人簽名人為王秀杰，與實(shí)際情況不符合；

7、《動(dòng)火作業(yè)證》上的“作業(yè)責(zé)任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的職責(zé)。

8、調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水經(jīng)過(guò)兩次取樣，均測(cè)出乙酸乙酯、二氯甲烷、乙醇，并含有一定量的丙酮，經(jīng)過(guò)權(quán)威檢測(cè)，已形成爆炸環(huán)境。

根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測(cè)報(bào)告和相關(guān)信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計(jì)算出調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。

四 事故原因

1、直接原因。

在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺(tái)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃?xì)怏w。

因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w氣氛，外部燃燒的能量通過(guò)拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

2、事故企業(yè)主要問(wèn)題。

昌明藥業(yè)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，擅自拆除廢氣排放管導(dǎo)致易燃有害廢氣長(zhǎng)時(shí)間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控不到位等問(wèn)題。

1). 動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃?xì)怏w的上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對(duì)觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。（《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.2章節(jié)和昌明藥業(yè)《動(dòng)火作業(yè)安全管理規(guī)程》（SOP-09101-07））

2). 安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未有效辨識(shí)進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評(píng)定為易燃易爆場(chǎng)所，導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)時(shí)，未將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為一級(jí)并升級(jí)為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理。

3). 擅自拆除防治污染設(shè)施。在澆筑混凝土框架時(shí)，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長(zhǎng)時(shí)間直排大氣。

4). 未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)正常接納廢水，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控方案和落實(shí)管控措施。

3、有關(guān)部門主要問(wèn)題。

1). 天臺(tái)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)。對(duì)昌明藥業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力；

2). 臺(tái)州市生態(tài)環(huán)境局天臺(tái)分局。對(duì)昌明藥業(yè)開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施和項(xiàng)目摸排時(shí)均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問(wèn)題，有害廢氣未經(jīng)處理長(zhǎng)時(shí)間直排大氣的行為監(jiān)督檢查不力。

3). 天臺(tái)縣人民政府。未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，督促有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和生態(tài)環(huán)境保護(hù)職責(zé)不到位。

五 事故處理及責(zé)任追究

1、建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。

1). 王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”申請(qǐng)人，本次動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人和安全措施落實(shí)人。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，安排不符合規(guī)定的監(jiān)護(hù)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2). 季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，對(duì)調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3). 許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4). 梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人。未逐項(xiàng)檢查防火措施落實(shí)情況，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

5). 張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)分析人。動(dòng)火分析前未對(duì)“五合一檢測(cè)儀”進(jìn)行校對(duì)，對(duì)王秀杰在“分析人”一欄簽名沒(méi)有糾正，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

6). 湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動(dòng)火作業(yè)審批人。未發(fā)現(xiàn)動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合公司內(nèi)部規(guī)定，未完善防火安全措施，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

7). 郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

8). 張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促落實(shí)本部門安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

9). 吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項(xiàng)目施工組織不規(guī)范，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應(yīng)急管理廳根據(jù)規(guī)定對(duì)其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。