2021年9月10日23時38分許，普蘭店區(qū)商業(yè)大街130號樓（以下簡稱“事故樓”）5單元402室發(fā)生管道液化石油氣泄漏爆炸事故，當(dāng)場造成8人死亡，5人受傷，其中1名重傷者于10月6日經(jīng)搶救無效死亡，事故共造成9人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約1797.5萬元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，大連坤馬燃?xì)庥邢薰尽?·10”較大管道液化石油氣泄漏爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）大連坤馬燃?xì)庥邢薰厩闆r

大連坤馬燃?xì)庥邢薰荆ㄒ韵潞喎Q坤馬燃?xì)夤荆?，成立日期?998年12月25日；營業(yè)期限：1998年12月25日至此；住所：遼寧省大連市普蘭店區(qū)豐榮街道辦事處鑫和社區(qū)；統(tǒng)一社會信用代碼：912102827113517477；法定代表人：李洪奎；注冊資本：美元壹佰叁拾玖萬叁仟貳佰元整；公司類型：有限責(zé)任公司（中外合資）；經(jīng)營范圍：液化氣管道安裝及供氣等。2001年03月23日取得《建筑業(yè)專業(yè)施工企業(yè)資質(zhì)證書》2003年3月18日取得《壓力管道安裝許可證》。

坤馬燃?xì)夤粳F(xiàn)有員工34人，總經(jīng)理1人，副經(jīng)理兼安全員1人。主要從事液化氣灌裝和管道燃?xì)夤?yīng)（管道燃?xì)獍ㄌ烊粴夂鸵夯蜌猓?/span>，供氣區(qū)域主要為普蘭店區(qū)東部和部分城區(qū)用戶，公司現(xiàn)有液化石油灌裝站1個，LNG供氣站1個，燃?xì)馄拷M站5個，已鋪設(shè)天然氣中壓燃?xì)夤芫W(wǎng)38.6km，低壓燃?xì)夤芫W(wǎng)120km。簽約供氣戶2.3萬戶，實際供氣用戶1.3萬戶，年用氣量150萬m3。

（二）坤馬燃?xì)夤救〉萌細(xì)饨?jīng)營許可情況

2000年2月28日取得原遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的《城市燃?xì)馄髽I(yè)資質(zhì)證書》（建燃字第02-500號）。

2009年1月1日取得原大連市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會核發(fā)的《大連市燃?xì)馄髽I(yè)資格證書》，證書編號：大燃資字第501號，有效期三年。此證書由坤馬燃?xì)夤咎峁仗m店區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、大連市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局均未能提供出該證書及其相關(guān)審批材料。

2001年03月23日取得大連市城市建設(shè)委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)專業(yè)施工企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：B210212185404）。承包工程范圍：小型安裝工程的施工（僅限液化氣設(shè)備及管道安裝）。

2003年3月18日取得遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《壓力管道安裝許可證》（編號：GZ遼-070-08）；范圍：允許安裝GBI級（PE管、集中供氣站）、GB2級、GC3級壓力管道。

2000年12月13日，遼寧省建設(shè)廳印發(fā)了《關(guān)于公布省建設(shè)廳第一批取消、下放的審批、核準(zhǔn)、審核事項的通知》（遼建發(fā)〔2000〕182號），將燃?xì)庥脩?0萬戶以下的城市燃?xì)馄髽I(yè)資質(zhì)下放至大連市建設(shè)行政主管部門審批。坤馬燃?xì)夤竞灱s供氣戶2.3萬戶，低于20萬戶，即自2003年12月14日起，坤馬燃?xì)夤镜娜細(xì)馄髽I(yè)資格證書應(yīng)由大連市建設(shè)行政主管部門審批。

2012年1月1日取得原普蘭店市城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局核發(fā)的《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，許可證編號：遼201202050023G，經(jīng)營類別：管道燃?xì)狻⑵垦b供氣，經(jīng)營區(qū)域：普蘭店市區(qū)，有效期至2016年12月31日止。

2017年1月1日至2018年4月30日，原大連市普蘭店區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)管理與綜合執(zhí)法局未向坤馬燃?xì)夤竞税l(fā)《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，期間坤馬燃?xì)夤疽廊徽＝?jīng)營。

2018年5月1日取得原大連市普蘭店區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)管理與綜合執(zhí)法局核發(fā)的《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，許可證編號：遼2018020900870G，經(jīng)營類別：管道燃?xì)?，?jīng)營區(qū)域：普蘭店城區(qū)，有效期至2021年5月1日。

2021年5月1日取得大連市普蘭店區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，許可證編號：遼2021020901G，經(jīng)營類別：管道燃?xì)?，?jīng)營區(qū)域：普蘭店城區(qū)，有效期至2021年12月31日。

據(jù)事故樓5單位402室（發(fā)生爆炸事故的房間）業(yè)主陶良妻子反映，自2021年8月24日起發(fā)現(xiàn)家里有異味，因自家客廳和廚房窗戶處于常開狀態(tài)，氣味不明顯故沒有在意。9月9日20時離家前往北京探親，離家前將門窗關(guān)閉，9月10日23時38分許，陶良在點燃香煙的過程中產(chǎn)生明火引燃了爆炸性混合氣體、造成爆炸事故發(fā)生。

爆炸沖擊波致5單元402室客廳北側(cè)窗檻墻向外倒塌，客廳東側(cè)三堵間墻，西側(cè)二堵間墻各向東西兩側(cè)倒塌，使402室與東側(cè)6單元401室、西側(cè)5單元401室成為貫通空間。402室廚房西側(cè)樓梯間墻向西側(cè)樓梯間倒塌。被爆炸擊毀的窗框、玻璃碎片、室內(nèi)物品碎片以402室為中心呈扇面形濺落于事故建筑南北兩側(cè)。爆炸使泄漏燃?xì)馊紵?，大火從四樓向五樓蔓延?/span>

（一）直接原因

根據(jù)對事發(fā)現(xiàn)場腐蝕的液化氣管道檢驗結(jié)果和死亡人員尸體檢測報告，結(jié)合液化石油氣的理化性質(zhì)，認(rèn)定該起事故的直接原因為：室內(nèi)液化石油氣管道在穿樓板地面處腐蝕減薄穿孔致液化石油氣泄漏，泄漏的液化石油氣在封閉室內(nèi)經(jīng)一定時間聚集，濃度達(dá)到爆炸極限，遇明火產(chǎn)生爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

具體原因分析如下：

1、坤馬燃?xì)夤緦κ鹿蕵前惭b的燃?xì)夤芫€不符合規(guī)范要求。燃?xì)夤芫€在穿越樓板處安裝的套管長度及管徑均未達(dá)到《城鎮(zhèn)燃?xì)馐覂?nèi)工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范》[14]中關(guān)于套管頂部高出地面不少于50mm（見圖1、2）和燃?xì)夤軓紻N25的套管公稱尺寸不宜小于DN50的要求，未起到防護(hù)作用。燃?xì)夤苄孤┨庨L期處于潮濕環(huán)境，在水和大氣的作用下發(fā)生腐蝕穿孔，造成管道泄漏。

圖1燃?xì)馓坠艽┰綐菍咏Y(jié)構(gòu)圖     

圖 2 燃?xì)馓坠鼙宦裨谘b修層下方

2、坤馬燃?xì)夤疚窗凑铡冻擎?zhèn)燃?xì)饧夹g(shù)規(guī)范》（GB50494-2009）第6.2.9條“對停用或廢棄的燃?xì)夤艿缿?yīng)采取有效措施，保障其安全性。和第 6.4.7 條“用戶燃?xì)夤艿赖倪B接必須牢固、嚴(yán)密，不得斷裂、脫落和漏氣。”的要求，對尚未啟用的燃?xì)夤艿篱_閥通氣，未采取有效措施保障其安全性。

3、坤馬燃?xì)夤疚匆罁?jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計規(guī)范（2020年版）》（GB50028-2006）第3.2.3條“城鎮(zhèn)燃?xì)鈶?yīng)具有可以察覺的臭味，燃?xì)庵屑映魟┑淖钚×繎?yīng)符合規(guī)定”、《城鎮(zhèn)燃?xì)饧夹g(shù)規(guī)范》（GB50494-2009）第4.2.2條“城鎮(zhèn)燃?xì)饧映魟┑奶砑恿繎?yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求”，在燃?xì)夤芫W(wǎng)起始端未對燃?xì)膺M(jìn)行加臭，致燃?xì)庑孤┖蟛荒芗皶r有效被人察覺。

（二）間接原因

1、坤馬燃?xì)夤具`規(guī)建設(shè)燃?xì)夤こ添椖俊?/span>在事故樓及古城瓶組站供氣系統(tǒng)建設(shè)過程中，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）和《城市燃?xì)夤芾磙k法》相關(guān)規(guī)定要求，在未經(jīng)有資質(zhì)的單位設(shè)計、建設(shè)行政主管部門批復(fù)同意的情況下，開工建設(shè)事故樓室內(nèi)燃?xì)夤芫€；未按照《城鎮(zhèn)燃?xì)馐覂?nèi)工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范》（CJJ94-2003/2009）要求標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范施工。事故樓室內(nèi)燃?xì)夤芫€及古城瓶組站供氣系統(tǒng)竣工后，未按規(guī)定經(jīng)城市建設(shè)行政主管部門組織有關(guān)部門驗收合格即投入使用。未按照《遼寧省城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》規(guī)定對事故樓用戶進(jìn)行入戶檢查。未在2007年事故樓正式開通液化氣之前認(rèn)真檢查確認(rèn)。致使液化氣管道套管安裝不符合規(guī)范要求、未投入使用的液化氣管道閥門開啟通氣，為事故埋下重大隱患。

2、坤馬燃?xì)夤静痪邆涔艿廊細(xì)饨?jīng)營的基本條件。未取得當(dāng)?shù)厝細(xì)庑姓鞴懿块T為其劃定的經(jīng)營區(qū)域證明文件或簽訂《城市供氣特許經(jīng)營協(xié)議》；坤馬燃?xì)夤疚窗凑铡督ㄔO(shè)工程質(zhì)量管理條例》相關(guān)規(guī)定對燃?xì)饨ㄔO(shè)項目進(jìn)行竣工驗收，未能提供事故樓及古城瓶組站審批建設(shè)及竣工驗收等相關(guān)資料；未按照《大連市燃?xì)夤芾項l例》[18]規(guī)定對生產(chǎn)場站的燃?xì)庠O(shè)施（所有的瓶組站）進(jìn)行安全現(xiàn)狀評價，不能證明其燃?xì)庠O(shè)施符合國家標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)專家現(xiàn)場核查，古城瓶組站在選址、平面布置、工藝設(shè)施等方面存在諸多隱患和問題，其他4個瓶組站也不同程度存在類似問題。未對管道液化氣加臭，使得氣源不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，違反了《燃?xì)饨?jīng)營許可管理辦法》（建城〔2014〕167號）規(guī)定的條件要求。

3、坤馬燃?xì)夤緦θ細(xì)饨?jīng)營管理混亂。未與從業(yè)人員簽訂勞動合同，未對從業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)，安排無相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)入戶檢查。入戶檢查工作流于形式，隱患排查治理制度落實不到位。特別是湖北十堰“6·13”燃?xì)獗ㄊ鹿拾l(fā)生后，坤馬燃?xì)夤静晃⊥愂鹿式逃?xùn)，未按省、市、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門要求，組織對所屬建設(shè)項目及供氣系統(tǒng)開展自查檢查，未按規(guī)定對所屬5個瓶組站進(jìn)行安全現(xiàn)狀評價。所屬建設(shè)項目及供氣系統(tǒng)存在諸多的隱患問題未進(jìn)行認(rèn)真整改，存在的重大事故隱患長期未得到有效治理。

4、大連市、普蘭店區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局違規(guī)為坤馬燃?xì)夤巨k理行政許可。大連市燃?xì)夤芾硖幵跊]有對坤馬燃?xì)夤竟懦瞧拷M站供氣系統(tǒng)及事故樓室內(nèi)燃?xì)夤芫€審批和驗收資料進(jìn)行審查的情況下，違規(guī)為坤馬燃?xì)夤境鼍呷細(xì)夤芾怼墩尿炇找庖姇罚ǖ?03號），允許其古城瓶組站供氣系統(tǒng)投入使用；大連市、普蘭店區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局多次違規(guī)為不具備管道燃?xì)饨?jīng)營基本條件的坤馬燃?xì)夤景l(fā)放《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，為坤馬燃?xì)夤具`規(guī)經(jīng)營提供了條件，為事故發(fā)生埋下了隱患。

5、專項整治三年行動開展不扎實、不深入。大連市普蘭店區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局及屬地政府未嚴(yán)格貫徹落實《遼寧省安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》規(guī)定，對燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)“四無”建設(shè)（無正式審批、無資質(zhì)設(shè)計、無資質(zhì)施工、無竣工驗收）專項整治工作開展不力。特別是湖北十堰“6·13”燃?xì)獗ㄊ鹿拾l(fā)生后，對于習(xí)近平總書記的重要批示精神，大連市各地區(qū)及有關(guān)部門沒有有效落實，沒有舉一反三、有效壓實責(zé)任，進(jìn)一步增強政治敏銳性，全面排查各類安全隱患。沒有以兩個根本（從根本上消除隱患，從根本上解決問題）為出發(fā)點，沒有堅持以問題為導(dǎo)向，從源頭上打擊非法違法經(jīng)營建設(shè)行為。對燃?xì)夤こ探ㄔO(shè)項目手續(xù)不全、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)低、家庭式作坊式管理的企業(yè)治理打擊力度不夠。

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

大連市各級黨委、政府要深刻領(lǐng)悟習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，進(jìn)一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，堅持“人民至上，生命至上”，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展和保障民生工程中堅決把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在首位。切實將燃?xì)獍踩旁诿裆こ痰氖滓恢脕碜?，切實將防范化解重大風(fēng)險作為安全生產(chǎn)的首要任務(wù)來抓。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，著力解決城鎮(zhèn)燃?xì)獗O(jiān)管力量嚴(yán)重不足的突出問題，破解城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ倘鎸嵤┕こ藤|(zhì)量監(jiān)督推進(jìn)不力的難題，消除事業(yè)單位改革對城鎮(zhèn)燃?xì)獗O(jiān)管帶來的不利影響。切實落實黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，堅決防范化解重大風(fēng)險隱患，有效防范較大以上事故發(fā)生。

（二）壓實監(jiān)管責(zé)任，建立各司其職的監(jiān)管體系。

大連市要嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《關(guān)于進(jìn)一步強化落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的意見》要求，完善和落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要按照“三個必須”要求和各部門“三定方案”規(guī)定，制定安全生產(chǎn)責(zé)任和權(quán)力清單，完善重大安全風(fēng)險聯(lián)防聯(lián)控機制。大連市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要全面落實燃?xì)獍踩W(wǎng)格化管理體系，強化雙重預(yù)防機制體制建設(shè)，切實做到縱深防御、關(guān)口前移、源頭治理。優(yōu)化燃?xì)夤芾聿块T隊伍建設(shè)，配齊配強人員，定期開展崗位培訓(xùn)，全面提升城鎮(zhèn)燃?xì)獾裙檬聵I(yè)的監(jiān)管力度。要完善實施對直管以外區(qū)（市、縣）的指導(dǎo)監(jiān)督檢查制度，壓實內(nèi)部責(zé)任，規(guī)范流程和標(biāo)準(zhǔn)，切實發(fā)揮對直管以外區(qū)（市、縣）燃?xì)庑姓S可審批和建設(shè)、經(jīng)營、監(jiān)管方面的指導(dǎo)作用。

（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化責(zé)任意識，扎實推進(jìn)各項整改措施落實。

一要嚴(yán)把城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ探ㄔO(shè)質(zhì)量關(guān)。城鎮(zhèn)燃?xì)鈱僖兹家妆锲?，關(guān)系國計民生，事關(guān)百姓生命財產(chǎn)。必須全面實施城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ藤|(zhì)量監(jiān)督制度，從燃?xì)夤こ探ㄔO(shè)起就筑牢城鎮(zhèn)燃?xì)赓|(zhì)量安全防線。嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》規(guī)定，加強各類燃?xì)庠O(shè)備設(shè)施新改擴工程的質(zhì)量安全監(jiān)管工作，依法對燃?xì)夤こ虒嵤┵|(zhì)量監(jiān)督管理。要嚴(yán)格執(zhí)行基本建設(shè)程序，先勘察、后設(shè)計、再施工，督促建設(shè)單位依法組織工程竣工驗收。

二要嚴(yán)把城鎮(zhèn)燃?xì)饨?jīng)營許可審批把關(guān)。具有城鎮(zhèn)燃?xì)饨?jīng)營許可審批權(quán)的燃?xì)夤芾聿块T、行政審批部門要進(jìn)一步規(guī)范審批流程，實現(xiàn)一網(wǎng)通辦，明確部門內(nèi)部各方權(quán)力職責(zé)，嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)燃?xì)饨?jīng)營許可管理辦法》、《遼寧省城鎮(zhèn)燃?xì)饨?jīng)營許可實施辦法》等相關(guān)要求逐一核實各類要件及從業(yè)人員數(shù)量，審批后按要求對各類審批要件及表格進(jìn)行存檔。

三要嚴(yán)把城鎮(zhèn)燃?xì)膺\營使用監(jiān)管關(guān)。要加強部門間信息共享和溝通，建立審批監(jiān)管數(shù)據(jù)共享和協(xié)同配合工作機制，全面推進(jìn)“三類場所”燃?xì)鈭缶靼惭b工作，研究制定居民用戶燃?xì)鈭缶鳌⑷細(xì)庑孤蹲詣忧袛嘌b置、燃?xì)鈱Ｓ瞄L壽命軟管等燃?xì)庑孤栋踩Ｗo(hù)裝置的具體安裝辦法和要求。教育、衛(wèi)健、商務(wù)等部門要加強學(xué)校、醫(yī)院、餐飲等行業(yè)燃?xì)馐褂玫陌踩芾砉ぷ鳌?/span>

（四）強化安全生產(chǎn)專項整治三年行動的落實效果。

深入系統(tǒng)地開展隱患排查治理，特別是要加強對管道燃?xì)庠O(shè)施的排查整治，進(jìn)一步梳理管道燃?xì)馄髽I(yè)隱患問題清單，逐一治理。以強力推進(jìn)城鎮(zhèn)燃?xì)馓卦S經(jīng)營制度和嚴(yán)格經(jīng)營許可審批為抓手，堅持從源頭打擊非法違法經(jīng)營建設(shè)行為，堅決關(guān)閉退出建設(shè)項目手續(xù)不全、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)低、不具備燃?xì)饨?jīng)營條件、管理水平差的企業(yè)，堅決治理區(qū)域交叉供氣、市場惡意競爭等現(xiàn)象，規(guī)范燃?xì)馐袌鼋?jīng)營秩序。細(xì)抓終端管控，強化對各類用戶的用氣安全知識宣傳。提高用戶安全意識，提高全社會安全用氣水平。

（五）嚴(yán)格執(zhí)法，推進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。

燃?xì)庑袠I(yè)監(jiān)管部門要強化監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法，強力督促燃?xì)馄髽I(yè)堅守紅線意識和底線思維。依法依規(guī)組織燃?xì)饨ㄔO(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立設(shè)備維護(hù)、管線巡查、入戶安檢和安全宣傳等制度。推進(jìn)企業(yè)落實管網(wǎng)運行實時監(jiān)測和燃?xì)庑孤┳詣訄缶袛喙δ艿却胧瑢Υ嬖谶`法違規(guī)行為，隱患問題不排查、不治理的企業(yè)，要嚴(yán)格執(zhí)行“四個一律”措施給予上限處罰，對于涉嫌犯罪的人員，嚴(yán)格按照《遼寧省安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作實施辦法》移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，對于不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，一律予以關(guān)閉退出，切實加大對非法違法行為的懲處力度，充分發(fā)揮執(zhí)法工作的拳頭尖刀作用，有效防范和堅決遏制燃?xì)馐鹿暑l發(fā)勢頭，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。