2016年，某電廠在1號(hào)爐C磨煤機(jī)入口熱風(fēng)道內(nèi)檢修作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起熱煙風(fēng)灼燙事故，造成3人死亡。2月26日，收到事故快報(bào)后，發(fā)電部對(duì)磨煤機(jī)檢修工作票安措進(jìn)行了完善，增加了冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)停電，上鎖的措施。

某電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間工作負(fù)責(zé)人張某辦理了“1號(hào)爐C磨煤機(jī)內(nèi)部檢查”工作票，于當(dāng)日中午開(kāi)始檢修工作，計(jì)劃25日16時(shí)30分結(jié)束。2月25日13時(shí)40分，三人進(jìn)入1號(hào)爐C磨煤機(jī)入口熱風(fēng)道內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，另一工作班成員在熱風(fēng)道外監(jiān)護(hù)。“1號(hào)爐C磨煤機(jī)內(nèi)部檢查”工作票許可期間，同時(shí)有一張1號(hào)爐C磨煤機(jī)冷風(fēng)門(mén)調(diào)試工作票，調(diào)試人員走錯(cuò)間隔，走到熱風(fēng)門(mén)處，送儀用氣源，將其就地打開(kāi)。14時(shí)13分，C磨煤機(jī)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)被就地開(kāi)啟，事故導(dǎo)致三人搶救無(wú)效死亡。

1.“兩票”管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，超范圍工作。實(shí)際工作內(nèi)容是“1號(hào)爐C磨煤機(jī)熱風(fēng)道焊補(bǔ)”，工作內(nèi)容超過(guò)工作票“1號(hào)爐C磨煤機(jī)內(nèi)部檢查”范圍。

2、工作票和動(dòng)火工作票的工作負(fù)責(zé)人張某某不在現(xiàn)場(chǎng)，也沒(méi)有指定現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人。

3、在煙道內(nèi)工作人員均為后增加工作班成員，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)交底記錄。

4、安全措施不徹底。工作中雖然斷開(kāi)了C磨煤機(jī)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)控制氣源，但插板門(mén)控制柜電磁閥未斷電，措施不徹底。

5、有限空間作業(yè)安全管理不到位。

6、工作人員安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有主觀風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

7、監(jiān)護(hù)人不到位，沒(méi)有很好的履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

8、安全工作管理不到位，事故中本來(lái)應(yīng)該關(guān)閉的熱風(fēng)門(mén)被人開(kāi)啟就體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

磨煤機(jī)熱風(fēng)隔絕門(mén)為雙作用氣缸控制，并配有鎖緊氣缸。此門(mén)是一個(gè)組合門(mén)，分兩個(gè)氣缸組成，一個(gè)是起關(guān)斷作用的啟閉氣缸，另一個(gè)是鎖緊氣缸。閥門(mén)關(guān)閉時(shí)，先關(guān)閉主氣缸，然后再關(guān)閉鎖緊氣缸，對(duì)啟閉氣缸進(jìn)行鎖閉，同時(shí)壓緊門(mén)板，確保風(fēng)門(mén)嚴(yán)密關(guān)斷；主氣缸開(kāi)啟時(shí)需先打開(kāi)鎖緊氣缸，鎖緊氣缸的執(zhí)行機(jī)構(gòu)到開(kāi)位后，啟閉氣缸才能開(kāi)啟。同時(shí)這兩個(gè)閥門(mén)的結(jié)構(gòu)均為活塞式氣缸門(mén)，無(wú)彈簧，只有一側(cè)進(jìn)氣另一側(cè)排氣時(shí)閥門(mén)才能動(dòng)作，如果沒(méi)有人為操作，斷氣或斷電閥門(mén)均不動(dòng)作。

為了完善安全措施，對(duì)斷電和斷氣情況下，隔絕門(mén)的實(shí)際動(dòng)作情況做以下實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，試驗(yàn)結(jié)果如下：

1、  斷氣不斷電的情況下冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)，壓縮空氣管道內(nèi)的殘余氣體，就地控制柜按鈕、電磁閥按鈕和DCS操作時(shí)，關(guān)斷門(mén)只能動(dòng)1cm左右。

2、  斷電不斷氣情況下，冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)在DCS和就地控制柜外按鈕不能操作，關(guān)斷門(mén)只能在就地柜內(nèi)電磁閥手動(dòng)旋鈕可以開(kāi)啟。冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)區(qū)別在于，熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)需要將鎖緊電磁閥解鎖才能開(kāi)啟熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)，如鎖緊電磁鎖不解鎖時(shí)，熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)無(wú)法開(kāi)啟。

3、  斷氣不斷電的情況，如在DCS發(fā)開(kāi)指令或關(guān)指令，就地送氣后風(fēng)門(mén)立即開(kāi)啟或關(guān)閉。

4、  斷氣斷電情況下，如就地電磁閥使用過(guò)開(kāi)啟按鈕后，如送氣后閥門(mén)會(huì)開(kāi)啟。

從以上試驗(yàn)結(jié)果得出，做安措時(shí)必須斷氣，但是如不斷電源，如在DCS或就地控制柜面板發(fā)開(kāi)指令，壓縮空氣管道內(nèi)的殘余氣體能使閥門(mén)脫離全關(guān)位，因此，進(jìn)行磨煤機(jī)內(nèi)部檢查的作業(yè)時(shí)，必須斷氣斷電。

（1）切斷冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)的氣源。之前安全措施只是關(guān)閉手動(dòng)門(mén)同時(shí)在隔離球閥上使用非球閥專用隔離鎖，無(wú)法確?？煽扛綦x，為防止人為誤操作，改為掛球閥專用隔離鎖。                     

（2）切斷冷、熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)的控制電源。以前的措施沒(méi)有將電磁閥電源斷電，為防止人為誤操作，現(xiàn)在增加電源斷開(kāi)上鎖措施。

（3）在DCS畫(huà)面將冷熱風(fēng)調(diào)門(mén)全關(guān)。

（4）在磨煤機(jī)內(nèi)部檢修時(shí)不再許可熱控檢修冷熱風(fēng)關(guān)斷門(mén)的工作票。