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某鋼廠氨氣中毒事故警示

某鋼鐵公司新建煉鋼廠組織施工單位對處于試運(yùn)行階段的泵站除鹽水池進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè),12:00左右將水池全部排空。

       13:45左右,施工單位2人到池底作業(yè)時相繼暈倒,現(xiàn)場另外2人見狀下池救人,也暈倒在池內(nèi)。隨后施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人趕至事故現(xiàn)場,誤以為是觸電導(dǎo)致,組織斷電后又安排1人下池救人,也導(dǎo)致其也暈倒在池內(nèi),事故共造成5人死亡。


圖片


事故直接原因

1

       除鹽池內(nèi)的水排空后,系統(tǒng)穩(wěn)壓罐內(nèi)的氮?dú)怆S回水管道反串到水池內(nèi),造成池內(nèi)人員缺氧窒息。


事故間接暴露問題

2


一、危險介質(zhì)隔斷問題:

作業(yè)前沒有將氮?dú)庀到y(tǒng)與水池進(jìn)行有效隔斷;人員進(jìn)入水池前,未進(jìn)行氣體檢測。

二、業(yè)主單位監(jiān)管問題:

業(yè)主單位沒有辨識出水池排空后穩(wěn)壓罐氮?dú)夥创娘L(fēng)險,未組織氮?dú)庠锤魯?,未進(jìn)行危險告知;業(yè)主單位現(xiàn)場監(jiān)管不到位,未指定現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人;建設(shè)項目投入試運(yùn)行,沒有納入生產(chǎn)序列進(jìn)行管理,未進(jìn)行危險作業(yè)審批。

三、方案措施問題:

試生產(chǎn)項目仍按照建筑施工組織,沒有制定相應(yīng)方案和管控措施;施工單位不清楚除鹽水池存在的安全風(fēng)險,未配備檢測器材,未開展相關(guān)安全教育;應(yīng)急處置能力不足,不掌握應(yīng)急救援技能,盲目施救。