2013年12月5日15時10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡稱環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

　　事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關(guān)部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市綠化市容局、市監(jiān)察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況

　（一）項目概況

　　由環(huán)城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區(qū)綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機組,余熱發(fā)電上網(wǎng),進行能源再生利用。

　　為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產(chǎn)生的高濃度液體（即滲濾液）經(jīng)滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環(huán)保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

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　　1.一期滲濾液處理工藝

　　一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經(jīng)儲池貯存及調(diào)節(jié)池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經(jīng)離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續(xù)處理系統(tǒng)。

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　　調(diào)節(jié)池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內(nèi)滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調(diào)節(jié)池內(nèi)設計有曝氣系統(tǒng)。

　　2.除臭工藝

　　調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液會產(chǎn)生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區(qū)域產(chǎn)生少量沼氣。系統(tǒng)設計了除臭工藝，由風機將池內(nèi)氣體經(jīng)風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統(tǒng)的工藝流程

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　　當除臭系統(tǒng)正常運行時，調(diào)節(jié)池每小時通風量約3000立方米，當池內(nèi)水深為3.3米時，每小時換氣次數(shù)可達8次，不易聚集大量沼氣等。

　　（三）設備、設施情況

　　1.調(diào)節(jié)池

　　調(diào)節(jié)池為全地下構(gòu)筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側(cè)搭建鋼結(jié)構(gòu)的封閉式綜合處理車間，南側(cè)安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內(nèi)北側(cè)自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

　　2.除臭設施

　　除臭設施位于調(diào)節(jié)池外西側(cè)，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

　?。ㄋ模┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.江橋廠項目運營單位

　　環(huán)城公司,住所:上海市普陀區(qū)中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經(jīng)營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環(huán)境衛(wèi)生設施的建設、經(jīng)營，提供相關(guān)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務等。

　　環(huán)城公司由上海環(huán)境集團有限公司（以下簡稱環(huán)境集團）與威利雅環(huán)境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

　　2.滲濾液處理項目運營單位

　　江蘇天雨環(huán)保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區(qū)真武鎮(zhèn)濱湖，法定代表人：王明根，經(jīng)營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)品、壓力容器設計、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設備運營資質(zhì)證書》，運營類別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

　　3.除臭系統(tǒng)設備改造實施單位

　　希恩公司，住所：上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)胡橋社區(qū)農(nóng)交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經(jīng)營范圍包括環(huán)保工程領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢，環(huán)保設備安裝、維修，環(huán)保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構(gòu)經(jīng)營）、銷售等。

　　（五）合同簽訂情況

　　1.環(huán)城公司合資經(jīng)營合同

　　2007年11月1日，環(huán)境集團與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經(jīng)營合同》，合營期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經(jīng)理由威立雅公司推薦，負責公司的經(jīng)營管理、業(yè)務管理等。

　　2.滲濾液處理項目委托運營協(xié)議

　　項目建成初期由上海城環(huán)水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運營協(xié)議，內(nèi)容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

　　3.除臭系統(tǒng)設備改造合同

　　2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統(tǒng)設備改造），內(nèi)容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現(xiàn)場專業(yè)項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

　　同時，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業(yè)前，須用氣體監(jiān)測儀等設備監(jiān)測相關(guān)氣體濃度等事項作出了規(guī)定。

　　2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

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　　12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統(tǒng)風機。

　　12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內(nèi)有關(guān)閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規(guī)校對螺孔時，調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸。

　　爆炸導致調(diào)節(jié)池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內(nèi)天雨公司王雷、張?zhí)J笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調(diào)節(jié)池中；在調(diào)節(jié)池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫(yī)院救治。部分員工系救生繩后進入調(diào)節(jié)池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調(diào)節(jié)池出水泵在事故中損毀，池內(nèi)液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現(xiàn)場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫(yī)院救治。15時50分左右，后續(xù)消防救援人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張?zhí)J笛被救出（經(jīng)現(xiàn)場確認，王雷已死亡；張?zhí)J笛送醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經(jīng)抽水設備連續(xù)作業(yè),池內(nèi)液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內(nèi)發(fā)現(xiàn)余霖杰（經(jīng)現(xiàn)場確認，已死亡）。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

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　　事故造成直接經(jīng)濟損失1639.3萬元。

　　四、現(xiàn)場勘查情況及專家意見

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　　1.事故現(xiàn)場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調(diào)節(jié)池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內(nèi)，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現(xiàn)場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

　　2.池西側(cè)中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質(zhì)法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

　　3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內(nèi)，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

　　4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側(cè)地面上。

　　5.三通管東端連一短管，其上表面區(qū)域、管內(nèi)關(guān)閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側(cè)建筑的墻上均有灰黑色附著物。

　　6.三通管附近地面上有一鐵質(zhì)圓規(guī)，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規(guī)插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規(guī)夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

　　7.作業(yè)現(xiàn)場散落有電焊帽、扳手、鐵質(zhì)榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.希恩公司

　?。?）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統(tǒng)設備改造現(xiàn)場專業(yè)項目負責人、安全負責人。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現(xiàn)場進行有效的安全生產(chǎn)管控，在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。

　　（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經(jīng)理。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　2.環(huán)城公司

　?。?）沈勇，環(huán)城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

　?。?）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經(jīng)理。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

　　（3）勵輝，環(huán)城公司運行部經(jīng)理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。

　?。?）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施年度生產(chǎn)安全目標指標。對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

　　（5）劉長水，環(huán)城公司副總經(jīng)理，對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

　?。?）郭寶堅，環(huán)城公司總經(jīng)理，未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責，未能督促有關(guān)人員對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　?。?）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（二）項的規(guī)定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

　　建議環(huán)境集團董事會按公司相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司董事長汪力勁的職務。

　　建議環(huán)境集團董事會提議環(huán)城公司董事會按相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司總經(jīng)理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

　　責成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關(guān)章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

　　以上處理結(jié)果分別報其上級公司及市安全監(jiān)管部門備案。

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　　1.希恩公司

　　未在除臭系統(tǒng)改造前認真開展風險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現(xiàn)場安全管理負責人。對事故發(fā)生負有責任。

　　2.環(huán)城公司

　　對風機維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式；未提醒、指導相關(guān)人員按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不力；未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

　　建議市安全監(jiān)管部門分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。

　　建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）全市有關(guān)單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執(zhí)行相關(guān)標準，排除安全隱患。《生活垃圾填埋場滲濾液處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ564-2010)中規(guī)定，滲濾液處理廠（站）的調(diào)節(jié)池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業(yè)主管部門應督促部分該標準發(fā)布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產(chǎn)生源及區(qū)域氣體監(jiān)測制度。

　?。ǘ┫嚓P(guān)行業(yè)應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關(guān)規(guī)范。建議生活垃圾處理行業(yè)應根據(jù)滲濾液處理的環(huán)保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術(shù)標準，強化行業(yè)安全管理。特別是對調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的處理設施、構(gòu)筑物，應在設計規(guī)范中明確其區(qū)域內(nèi)使用易產(chǎn)生點火源類作業(yè)工具的注意事項，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場所的安全距離要求；研究調(diào)節(jié)池通排風設施冗余系統(tǒng)設置的必要性和可行性。

　　（三）相關(guān)企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關(guān)規(guī)定，制定嚴格的操作及檢維修規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。企業(yè)應制定規(guī)范的動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度。在調(diào)節(jié)池等有沼氣產(chǎn)生的隱患場所實施檢維修動火作業(yè)前，必須按照動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業(yè)在實施動火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災爆炸危險的作業(yè)時，應配備安全監(jiān)護人員。安全監(jiān)護人員應具有相應的資格證書；調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業(yè)時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業(yè)，企業(yè)應采取有效措施排除隱患。

　?。ㄋ模┫嚓P(guān)企業(yè)應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業(yè)應制定完備的安全管理制度和安全操作規(guī)程，組建安全管理機構(gòu)，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規(guī)程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據(jù)國家或地方有關(guān)規(guī)定對其生產(chǎn)設施定期進行安全評價，并依據(jù)安全評價的結(jié)果，對其生產(chǎn)設施的安全隱患進行整改。

　　（五）相關(guān)合營企業(yè)應完善、理順管理體系。作為安全生產(chǎn)責任主體，企業(yè)必須嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，強化“管生產(chǎn)必須管安全”的理念，根據(jù)自身情況梳理風險源，發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患。合營企業(yè)的合營方應明確對企業(yè)的管理權(quán)限，嚴格履行相關(guān)職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現(xiàn)管理脫節(jié)等問題，促進企業(yè)安全、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

　　上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查組

　　2013年12月20日