2021年11月20日9時21分左右，位于天臺縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約650萬元。

事故調(diào)查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造過程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故有關(guān)情況

(一)事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過。2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司(以下簡稱昌明藥業(yè))在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當日上午8時前進入施工區(qū)域開始工作。機修車間電焊工、輔助工等人員于8時13分進入施工區(qū)域，8時17分開始搭活動腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區(qū)域附近進行了可燃氣體檢測。電焊作業(yè)點位為框架平臺上西南側(cè)和西北側(cè)兩個點位，西南側(cè)工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側(cè)工位為電焊工陳國富和輔助工許周永，動火監(jiān)護人梁昊在動火點東側(cè)監(jiān)護，輔助工金時爐和泥水工楊友義在調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時7分至9時17分西南側(cè)工位先后兩次電焊作業(yè)，無異常情況;9時21分西北側(cè)工位陳國富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

2.應(yīng)急處置情況。11月20日9時33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應(yīng)急聯(lián)動天臺縣應(yīng)急管理局、120急救中心、消防救援大隊等單位80余人參與應(yīng)急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)緊急趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援和處置。

事故發(fā)生后，臺州市、天臺縣認真貫徹省領(lǐng)導(dǎo)批示要求，做好善后工作:一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低;二是成立工作專班，保障善后工作;三是及時公布信息，回應(yīng)社會關(guān)切;四是立即開展危險化學(xué)品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監(jiān)管漏洞。11月20日至22日,昌明藥業(yè)與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達成諒解，事故善后處理平穩(wěn)有序。

(三)事故發(fā)生地及周邊情況。

昌明藥業(yè)位于天臺工業(yè)園區(qū)內(nèi)，緊鄰東興路。事故發(fā)生點為污水處理站調(diào)節(jié)池Ⅱ，與調(diào)節(jié)I(調(diào)節(jié)池Ⅱ西側(cè))事故應(yīng)急池(調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè))為聯(lián)體，總圖上稱污水處理控制案和事故應(yīng)急池。調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng)，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。

(四)事故項目情況。

昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學(xué)能源工程設(shè)計院設(shè)計，浙江榮遠建設(shè)有限公司負責(zé)施工于2009年建成并通過市環(huán)境保護局環(huán)?！叭瑫r”驗收(臺環(huán)驗〔2009]33號)。2020年7月，為結(jié)合新項目的實施，企業(yè)委托臺州同濟環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設(shè)計方案并對現(xiàn)有廢水處理設(shè)施進行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預(yù)處理工藝，處理能力為60t/d;綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后，采用兩條線進行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d滿足當前企業(yè)產(chǎn)能。

2021年1月，根據(jù)臺州市醫(yī)化行業(yè)(園區(qū))環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內(nèi)部立項將原綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池地下池調(diào)整為地上池，名稱為“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”。

1.改造項目基本情況。項目申請人為王秀杰，項目負責(zé)人為季友衛(wèi)。項目申請時間為2021年5月1日，主要建設(shè)內(nèi)容:本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池(調(diào)節(jié)池II)和高濃廢水池(調(diào)節(jié)池I)池上罐改造，企業(yè)結(jié)合實際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設(shè)300m綜合調(diào)節(jié)池和150m高濃廢水池，每個池為50m，分體組合共計9個(碳鋼襯塑廢水箱)計劃實施時間為2021年6月至2021年9月底，改造過程不影響實際生產(chǎn)，項目總預(yù)算費用為241萬元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責(zé)施工，7月中旬開始土建，在澆筑好廢水調(diào)節(jié)池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據(jù)《化工建設(shè)項目環(huán)境保護工程設(shè)計標準》(GB/T50483-2019)進行設(shè)計。

2.動火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時5分左右，動火作業(yè)申請人王秀杰填寫《動火作業(yè)證》(編號:2021621)申請動火作業(yè)，動火作業(yè)級別:一級，動火地點:廢水處理站，動火方式:電焊、氣割，并對危害因素進行識別，對安全措施落實情況進行確認，安排梁昊為動火監(jiān)護人。動火分析人張平波，動火分析數(shù)據(jù)為LEL=0。動火人員陳國富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂凱、張平波，作業(yè)責(zé)任人奚樂凱，審批人湯興卿。

經(jīng)核查，王秀杰在動火申請時，將動火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日(星期六)為節(jié)假日，根據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)將動火作業(yè)級別升為一級。安全員張平波對動火區(qū)域附近3個不同點位進行了4次(西北側(cè)觀察井位置附近檢測2次)可燃氣體檢測，每次檢測時間為16-19秒不等，符合檢測程序。王秀杰對《動火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經(jīng)確認，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求;安排的動火監(jiān)護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》(SOP-09040-03)“一級以上(含一級)動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員必須具有一年以上現(xiàn)場工作經(jīng)驗且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護人員教育培訓(xùn)”要求;對已確認的“動火點30米內(nèi)不應(yīng)排放可燃氣體”與實際情況不符合:動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合:《動火作業(yè)證》上的“作業(yè)責(zé)任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對應(yīng)的職責(zé)。

其他特殊作業(yè)包括臨時用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批，符合有關(guān)要求。

(五)涉事調(diào)節(jié)池情況。

調(diào)節(jié)池I體積(含2個污泥濃縮池)212m，調(diào)節(jié)池Ⅱ體積342m，應(yīng)急池體積280m3。調(diào)節(jié)池Ⅱ上方西側(cè)分別為物料間、檢測室和配電室。調(diào)節(jié)池II深度為2.7m，池頂板厚度為15cm，在西北側(cè)和東南側(cè)各留有1個觀察井，觀察井蓋長寬均為80cm和60cm，西北側(cè)觀察井上留有觀察孔(做水封處理)和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調(diào)節(jié)池II池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個池上罐放詈在混凝土框架上。

進出調(diào)節(jié)池II的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，一根為輔助車間稀廢水管，另一根為各車間稀廢水匯集管,從東南角觀察井設(shè)有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進入調(diào)節(jié)池II有2根，分別為芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側(cè)面插入廢氣排放管進入池內(nèi);西南側(cè)設(shè)有1根曝氣管進入池內(nèi)。

經(jīng)核查，調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側(cè)曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進行封堵，廢氣排放管未進行封堵，平時僅用離心機濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

(六)調(diào)節(jié)池廢水取樣檢測情況

調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水于11月20日16時第一次取樣,經(jīng)浙江省臺州生態(tài)環(huán)境檢測中心檢測《廢水調(diào)節(jié)池揮發(fā)性有機物應(yīng)急監(jiān)測報告》(臺環(huán)監(jiān)[2021)定性第004號)顯示檢測結(jié)果:乙酸乙酯1.28x104(mg/L)、二氯甲烷318(mg/L)乙醇144x104(mg/L)丙酮266(mg/L);11月21日9時第二次取樣(與第一次采樣間隔17小時，期間有雨水和生活污水進入)，經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結(jié)果:水98.8%、乙酸乙酯0.6%(6000mg/L)乙醇0.6%(6000mg/L)。

根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測報告和相關(guān)信息，專家組模擬計算出調(diào)節(jié)池II內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。

三、事故原因

(一)直接原因。

電焊工陳國富在位于調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業(yè)時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體，因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調(diào)節(jié)池II，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

(二)事故企業(yè)主要問題。

昌明藥業(yè)未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在動火作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導(dǎo)致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位等問題。

1.動火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃氣體的上方動火作業(yè)時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司規(guī)定要求的動火監(jiān)護人，未按要求進行安全技術(shù)交底。

2.安全風(fēng)險辨識不到位。未有效辨識進入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進行風(fēng)險管控，未將調(diào)節(jié)池II評定為易燃易爆場所，導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請動火作業(yè)時，未將動火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動火作業(yè)或直接定為特殊動火作業(yè)進行管理。

3.擅自拆除防治污染設(shè)施。在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設(shè)施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣。

4.未落實邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)，調(diào)節(jié)池II仍在正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控方案，未落實邊生產(chǎn)邊施工的各項安全措施。

四、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

(一)建議移送司法機關(guān)處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業(yè)申請人和安全措施落實人。在企業(yè)組織的危險源風(fēng)險辨識時，工作不認真不深入，未結(jié)合車間排放物辨識出調(diào)節(jié)池Ⅱ存在可燃氣體的安全風(fēng)險，未將調(diào)節(jié)池II評定為易燃易爆場所，導(dǎo)致動火作業(yè)定級不合理，申請動火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實不到位，安排不符合公司制度規(guī)定的動火監(jiān)護人員，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”負責(zé)人。組織開展危險源風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，對調(diào)節(jié)池II的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設(shè)施，廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的問題失察，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位，督促員工落實特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴格開展全廠危險源風(fēng)險辨識，未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(二)項的規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，省應(yīng)急管理廳根據(jù)《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條的規(guī)定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。

(三)建議給予其他處理的責(zé)任人員。

1梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動火現(xiàn)場監(jiān)護人。未逐項檢查防火措施落實情況，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

2.張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動火現(xiàn)場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動火作業(yè)審批人，未發(fā)現(xiàn)動火監(jiān)護人不符合公司內(nèi)部規(guī)定，未完善防火安全措施，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

4郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

5.張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴格督促落實本部門安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

6.吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項目施工組織不規(guī)范，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。