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某鋼企雨棚坍塌致3死1傷事故

2021年10月11日17:10左右,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司在實施第二生產(chǎn)線回轉(zhuǎn)窯窯頭方管頂部耐火材料拆除項目檢維修施工過程中,發(fā)生一起較大坍塌生產(chǎn)安全事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失700萬元。


  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測檢驗、技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、基本情況
事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
  2021年10月11日7:00左右,焦作宏達項目負責(zé)人李耀偉組織當(dāng)班檢修職工人17人召開班前會,任命高永祥為拆除二線回轉(zhuǎn)窯窯頭方管耐火材料作業(yè)區(qū)組長,帶領(lǐng)孫德榮、屈仕有、江銀華、江洪友、高躍萬、高建華共7人開展拆除工作,其余10人到造球、回轉(zhuǎn)窯、環(huán)冷機等其他部位作業(yè)。施工前,針對當(dāng)班的檢修任務(wù),李耀偉要求:一是穿戴好勞保防護用品;二是高空作業(yè)要系好安全帶及其他現(xiàn)場安全注意事項。
  班前會結(jié)束后,8:00左右,高永祥等7人進入二線回轉(zhuǎn)窯窯頭,分為兩人一組使用風(fēng)鎬輪流進行拆除耐火材料作業(yè),17:00左右,組長高永祥因向李耀偉匯報工作離開作業(yè)現(xiàn)場,同時工人孫德榮、屈仕有離開作業(yè)場所去喝水休息。江銀華、江洪友、高躍萬、高建華等4人在現(xiàn)場繼續(xù)使用風(fēng)鎬進行拆除耐火材料作業(yè),17:10左右,高永祥、屈仕有、孫德榮3人返回至作業(yè)現(xiàn)場,李耀偉跟在3人后面到現(xiàn)場去核實工作進度。此時,回轉(zhuǎn)窯窯頭方管頂部防雨棚靠窯頭方向突然發(fā)生部分坍塌,將江銀華、江洪友、高躍萬、高建華、高永祥等5人壓在防雨棚下,屈仕有、孫德榮因站在未垮塌的防雨棚下得以幸免,高永祥因在坍塌空隙中,自行爬出。李耀偉在攀爬過程中看到情況后立即呼救,并向白馬球團有關(guān)人員報告。
  (二)應(yīng)急處置情況。
  白馬球團接到焦作宏達李耀偉報告發(fā)生事故后,立即組織本廠、焦作宏達及鄰近相關(guān)單位人員開展現(xiàn)場施救工作,同時指定專人對事故區(qū)域進行安全隔離和疏散無關(guān)人員,并撥打120、119請求救援。17:15左右,第一名被壓人員江銀華被救出,18:00左右,120救護車送往市中心醫(yī)院救治;17:20左右,第二名被壓人員江洪友被救出,白馬球團人員緊急在現(xiàn)場對其采取了拆除安全帶、松動領(lǐng)口、開展心肺復(fù)蘇過程中,救護車到達,隨即由醫(yī)生進行急救,18:00左右,經(jīng)醫(yī)護人員確認重傷人員江洪友死亡;18:16左右,第三名被壓人員高躍萬被救出;18:20左右,第四名被壓人員高建華被救出,高躍萬、高建華經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員確認后宣布死亡。


事故人員傷亡情況。
  本次事故共造成3人死亡1人受傷:
1.死亡人員情況。
  江洪友,男,年齡53歲,戶籍地:四川省會理縣城北街道鐵廠村3組;焦作宏達工人。
  高躍萬,男,年齡50歲,戶籍地:四川省會理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。
  高建華,男,年齡49歲,戶籍地:四川省會理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。
2.受傷人員情況。
  江銀華,男,年齡27歲,戶籍地:四川省會理縣城北街道鐵廠村3組;焦作宏達工人。

三、事故性質(zhì)及事故原因認定
(一)事故性質(zhì)。
  經(jīng)事故調(diào)查組認定,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產(chǎn)線回轉(zhuǎn)窯“10·11”較大事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(二)事故原因。
  1.直接原因。
  攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產(chǎn)線回轉(zhuǎn)窯“10.11”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組認定:二線回轉(zhuǎn)窯窯頭方管上方防雨棚1#支撐柱與橫梁連接部位因長期受高溫影響,且在防雨棚和頂部積灰荷載的作用下,產(chǎn)生壓縮性塑性變形,焊縫氧化腐蝕,柱與梁連接處已無焊接痕跡,在拆除方管耐火材料時產(chǎn)生振動,導(dǎo)致1#支撐柱從橫梁上滑脫,造成防雨棚部份瞬間坍塌。
  2.間接原因。
  (1)施工單位項目負責(zé)人違規(guī)組織施工。焦作宏達項目負責(zé)人施工前未按該公司管理規(guī)定報告施工計劃、施工方案、安全管理小組資料,未提交開工申請;施工現(xiàn)場該公司未派遣安全員檢查,發(fā)包方冶輔公司項目安全管理人員未到現(xiàn)場監(jiān)督(未接通知);項目負責(zé)人無安全管理資質(zhì),且未配備合格安全管理人員情況,未要求業(yè)主單位組織開展三方現(xiàn)場安全確認,沒有有效組織進行現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識,在不具備開工條件下違規(guī)組織施工。
 ?。?)施工單位項目安全管理缺失。焦作宏達未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,對白馬球團耐火材料項目未有效監(jiān)督管理;項目未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,無安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,項目未建立安全風(fēng)險防控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制,未配備合格安全管理人員。
 ?。?)業(yè)主單位檢修管理不到位。白馬球團變更檢修計劃,未通知承包單位到場開展安全監(jiān)督工作;檢修施工前,未組織承包單位、施工單位共同開展現(xiàn)場三方安全確認;檢修管理人員知曉施工單位不具備開工條件違規(guī)組織施工未予制止;對窯頭防雨棚安全風(fēng)險辨識不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)防雨棚存在支撐柱變形結(jié)構(gòu)失穩(wěn)安全風(fēng)險。