2021年2月24日5時許，山東信勝爐窯工程有限公司在福建某鋼鐵有限公司2#高爐進行爐內清理作業(yè)時，爐內作業(yè)吊盤上的人員及設備發(fā)生高處墜落，造成3人搶救無效死亡、1人受傷的生產(chǎn)安全事故。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證、檢測鑒定、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理及防范措施建議?，F(xiàn)將調查情況報告如下：山東信勝爐窯工程有限公司（以下簡稱山東信勝爐窯公司）：該公司未設置安全管理機構、未配備安全管理人員，無固定員工；在承包參與福建某鋼鐵有限公司2#高爐清理作業(yè)項目時，臨時招聘31名人員從事該項目作業(yè)（未系統(tǒng)性組織員工進行安全技能培訓、考核、持證上崗等工作）。事故高爐為福建某鋼鐵公司2#高爐，投建：2011年10月；完工：2013年7月；投入使用：2013年7月；2019年至2020年，該鋼鐵公司廠區(qū)內共發(fā)生3起一般生產(chǎn)安全責任事故，均為外包企業(yè)作業(yè)事故：1、2019年12月22日8時10分許，江蘇蘇華建設集團有限公司在福建某鋼鐵有限公司3號熱風爐安裝現(xiàn)場進行鋼結構件吊裝作業(yè)，作業(yè)過程中吊裝帶突然斷裂，鋼結構件脫離吊裝帶從離地面約三十米處墜落，砸到從下方經(jīng)過的江蘇金馬工程有限公司員工，導致其當場死亡。2、2020年7月12日9時40分許，中國三冶集團有限公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目高爐噴煤系統(tǒng)工程，該工程位于浦南鎮(zhèn)店仔圩的一處土方卸土作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起機械傷害事故，導致1人當場死亡。3、2020年8月21日10時10分許，武漢中江實業(yè)有限責任公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目之鋼渣二次處理、修罐間、污泥壓塊及儲灰倉等工程，武漢中江實業(yè)有限責任公司1名員工在該工程位于浦南鎮(zhèn)布坑工地作業(yè)時發(fā)生墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。2021年2月，福建某鋼鐵公司決定對2#高爐進行檢維修，由該公司設備部負責邀請上海寶冶公司、河北廣傲公司和山東信勝爐窯工程有限公司參加高爐清理比選招標。福建某鋼鐵公司設備部綜合評定報價、對高爐破壞性和工期等因素（未審核投標公司業(yè)績、組織機構和管理架構），經(jīng)公司分管副總經(jīng)理董慧軍審批同意后選定山東信勝爐窯工程有限公司負責2#高爐進行清理作業(yè)。山東信勝爐窯公司爐內作業(yè)班組共有4人，分別是：1、馬寧，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責組織、指揮爐內清理作業(yè)、操控吊盤升降，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）2、魏傳廣，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責用撬棍穩(wěn)定吊盤，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）3、張全，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責操作挖掘機破碎爐膛壁，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）4、臧俠，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責指揮挖掘機工作，未持高空作業(yè)證。（事故中受傷）山東信勝爐窯有限公司在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛設置了二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)用于爐內清理作業(yè)（高爐二層爐底料面至爐膛最高處作業(yè)高度達20m）。爐膛中懸掛作業(yè)平臺（俗稱吊盤）的主升降系統(tǒng)，其承載鋼絲繩（直徑24mm）采用單繞方式，固定端通過3個規(guī)格22的鋼絲繩夾固定于高爐左邊（面向爐口方向，下同）爐頂平臺，活動端穿過高爐爐頂左邊長方孔、爐膛、右邊圓孔，繞過高爐后側連接在爐頂平臺左后側的卷揚機（以下稱一號卷揚機），通過遙控器操控卷揚機收繩或放繩，使懸掛在爐膛中的承載鋼絲繩上的吊盤升降。該升降系統(tǒng)未設置起升高度限位裝置，電氣控制未設置過流保護、失壓保護和斷、錯相保護。用于懸掛作業(yè)人員安全防護裝備的副升降系統(tǒng)，由從爐頂東側長方孔上沿垂放下來的鋼絲繩，采用單繞方式繞過轉向滑車連接在爐頂平臺東南側的另一臺卷揚機上（以下稱二號卷揚機）構成，通過遙控器操控卷揚機運行使垂放入爐膛右側的副鉤升降。副鉤上面掛著2個速差自控器（以下簡稱防墜器），與作業(yè)人員的安全帶掛鉤相連接。該升降系統(tǒng)未設置起升高度限位裝置，電氣控制未設置過流保護、失壓保護和斷、錯相保護。防墜器安全繩直徑3.2mm。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急事故救援情況2021年2月24日凌晨，山東信勝爐窯有限公司員工馬寧、臧俠、張全、魏傳廣受公司指派，在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛內使用二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)進行爐內清理作業(yè)。4時左右，四人操作吊盤起升，清理了爐膛右上部一塊約1.5m×6m的爐渣后，下降到二層爐底料面調整吊盤方向。5時左右，馬寧操控吊盤再次起升，另三人準備繼續(xù)作業(yè)。據(jù)生還者臧俠敘述，吊盤上升至距高爐二層爐底料面約19m處時,馬寧突然感到異常，喊了一聲“壞了！”，隨即連接主升降系統(tǒng)鋼絲繩的繩夾崩裂、承載鋼絲繩固定端脫落，吊盤失去懸掛支撐向下墜落，吊盤上4名作業(yè)人員的安全防護繩索被扯斷，隨著吊盤從高處墜落。2月24日5：01，山東信勝爐窯工程有限公司負責人魏廣波接夜班班長耿躍電話，報告發(fā)生事故且有工人受傷。山東信勝爐窯工程有限公司在場工人將受傷人員抬出，并撥打120急救電話。魏廣波于5:15趕到現(xiàn)場，在120急救車未到達之前，使用自用車輛于6時左右將魏傳廣、張全送到漳州市醫(yī)院搶救，將馬寧、臧俠送到薌城人民醫(yī)院搶救。魏傳廣、張全、馬寧分別于2月24日8:27、9:00、9:40搶救無效死亡，臧俠經(jīng)薌城人民醫(yī)院搶救后轉至漳州市醫(yī)院救治，已治愈出院。事故發(fā)生后，魏廣波未主動向福建某鋼鐵公司及有關部門報告事故情況。1.山東信勝爐窯公司自制鋼絲繩主升降系統(tǒng)未按規(guī)定設置起升高度限位、過電流保護等電氣安全保護裝置或措施，鋼絲繩固定不規(guī)范，導致吊盤持續(xù)上升過程中主升降系統(tǒng)過卷揚，鋼絲繩夾崩裂，承載鋼絲繩從固定端處脫落，吊盤失去懸掛支撐發(fā)生墜落。2.山東信勝爐窯公司防墜器配置數(shù)量、防墜器安全繩規(guī)格不符合規(guī)范要求，作業(yè)人員的安全帶與副鉤（安全防護裝備掛鉤）未可靠連接，吊盤發(fā)生墜落時安全防護裝備未起到保護作用，導致作業(yè)人員隨著吊盤發(fā)生高處墜落。1.山東信勝爐窯工程公司：違反與福建某鋼鐵公司簽訂的《安全協(xié)議》規(guī)定，未嚴格落實施工方案討論會議記錄要求，未經(jīng)高處作業(yè)審批擅自實施爐內高處作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓，安排未取得高處作業(yè)資質的人員進行高處作業(yè)，未落實事故隱患排查治理和高處作業(yè)審批；未落實安全施工方案要求“雙剎車、雙限位”的安全措施，施工方案未明確鋼絲繩升降系統(tǒng)高度限位的操作要求，導致作業(yè)人員操控主升降系統(tǒng)持續(xù)上升、過卷揚。2.福建某鋼鐵公司：2#高爐爐缸清理外委施工項目招投標時由該公司設備部全權負責，對投標單位的資質、生產(chǎn)能力和安全條件審查、核實不到位，導致項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的山東信勝爐窯工程公司；對外包單位安全管理不到位，對承包單位的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)山東信勝爐窯工程公司違反《安全協(xié)議》行為，未有效督促山東信勝爐窯工程公司落實高處作業(yè)、檢維修作業(yè)審批制度；2019年以來廠區(qū)內發(fā)生3起外包企業(yè)作業(yè)一般生產(chǎn)安全事故，該公司未能深刻汲取事故教訓，雖然制定了《外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》，但落實外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，未能有效防止事故再次發(fā)生。經(jīng)調查組綜合分析認為：薌城區(qū)“2·24”高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
山東信勝爐窯工程有限公司，無安全管理組織機構和安全管理人員，未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全管理工作全面缺失，不具備《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由市應急管理局依照相關法律法規(guī)對其進行行政處罰，并納入安全生產(chǎn)領域失信聯(lián)合懲戒單位管理；依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第四十條規(guī)定，移交山東新泰市有關部門依法吊銷工商營業(yè)執(zhí)照。
