2021 年8月6 日 8 時(shí) 21 分許，宿州市碭山縣發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成 3 人死亡， 直接經(jīng)濟(jì)損失 285.2 萬元。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“ 四不放過” 的原則， 先后調(diào)閱了相關(guān)單位和部門的大量資料， 對相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查問詢， 通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析， 查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況， 認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任， 提出了對有關(guān) 責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議， 分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn)， 提出了防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：碭山縣科技污水提升泵站（以下簡稱科技泵站）屬于碭山縣城市污水處理提質(zhì)增效附屬工程。該工程位于碭山縣道北路安徽宿州科技食品有限公司至東升路之間（見圖1），將安徽宿州科技食品有限公司南側(cè)污水管道用DN450的壓力管道向西與原有的市政管道搭接，并在安徽宿州科技食品有限公司西南側(cè)新建一座10000t/d一體化污水提升泵站。該工程于2019年12月24日開工建設(shè)，2020年1月14 日竣工， 建設(shè)單位為碭山縣城市管理局。科技泵站包括一座一體化污水提升泵站和一座進(jìn)水閘門井，位于安徽宿州科技食品有限公司廠區(qū)西南側(cè)不銹鋼圍欄內(nèi)?？萍急谜灸蟼?cè)緊鄰道北路北側(cè)綠化帶， 西側(cè)為安徽宿州科技食品有限公司非機(jī)動車車棚， 東側(cè)為安徽宿州科技食 品有限公司門衛(wèi)室。進(jìn)水閘門井分別接收來自北側(cè)安徽省碭山倍佳福食品有限公司、安徽宿州科技食品有限公司以及南側(cè)市政污水管網(wǎng)的污水； 該井由一根DN800管道與西側(cè)一體化污水提升泵站聯(lián)通， 并將污水匯入一體化污水提升泵站。2020年11月16日， 碭山縣城市管理局將科技泵站交由碭山縣正源污水處理廠運(yùn)行管理。此次事故發(fā)生在科技泵站進(jìn)水閘門井（見圖 2 ）。（四）現(xiàn)場調(diào)查、檢驗(yàn)鑒定情況8月3 日，科技泵站發(fā)生故障，碭山縣污水處理廠副廠長蔣曉兵向碭山縣城市管理局副局長趙響玲報(bào)告。隨后趙響玲因公務(wù)途徑該處，遂與同行的謝建想和縣城市管理局市政建管股萬強(qiáng)一同到科技泵站查看，現(xiàn)場查看后，決定對科技泵站進(jìn)行清淤作業(yè)，并在現(xiàn)場與蔣曉兵商定由謝建想負(fù)責(zé)該處清淤作業(yè)， 后續(xù)清淤作業(yè)具體事項(xiàng)由蔣曉兵與謝建想對接。之后蔣曉兵與謝建想口頭約定 8月6日上午進(jìn)行清淤作業(yè)。8月5日，蔣曉兵在未經(jīng)過碭山縣城管局黨組會研究通過的情況下， 召開碭山縣污水處理廠廠務(wù)會議， 將科技泵站清淤作業(yè)以8000元的價(jià)格交由謝建想負(fù)責(zé)。謝建想與蔣曉兵就碭山縣科技污水泵站清淤作業(yè)項(xiàng)目談妥后，便將清淤工作告知石亞恒，由石亞恒在微信群里召集孫連義、劉強(qiáng)、謝書銀、齊峰、常偉五人于8月6日早上帶上封堵氣囊、吸污車等設(shè)備對科技泵站進(jìn)行清淤。經(jīng)調(diào)查詢問和查看監(jiān)控視頻， 謝建想組織的施工隊(duì)未制定清淤施工方案， 作業(yè)前未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)?，F(xiàn)場清淤作業(yè)過程如下：碭山縣正源污水處理廠人員提前安排安徽宿州科技食品有限公司和安徽省碭山倍佳福食品有限公司停止往一體化污水提升泵站東側(cè)的進(jìn)水閘門井內(nèi)排放污水， 8月6日早上，施工隊(duì)工人先關(guān)閉通往進(jìn)水閘門井的進(jìn)水閘門，打開進(jìn)水閘門井和提升泵站的井蓋進(jìn)行自然通風(fēng)，隨后使用泵站自身水泵和吸污車抽走提升泵站和進(jìn)水閘門井內(nèi)的污水，之后工人再下到進(jìn)水閘門井內(nèi)使用氣囊對管道進(jìn)行封堵。在進(jìn)行氣囊封堵過程中發(fā)生中毒窒息事故。現(xiàn)場施工中，由石亞恒負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，齊峰、常偉負(fù)責(zé)駕駛吸污車，謝書銀負(fù)責(zé)打撈井內(nèi)垃圾， 孫連義負(fù)責(zé)下井使用氣囊進(jìn)行封堵，劉強(qiáng)負(fù)責(zé)遞送工具和在井上看護(hù)。碭山縣正源污水處理廠法定代表人馬磊不負(fù)責(zé)廠內(nèi)事務(wù)， 廠長職位長期空缺， 副廠長蔣曉兵分管生產(chǎn)和安全業(yè)務(wù)，實(shí)際負(fù)責(zé)廠內(nèi)全面工作。公司成立有安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長為蔣曉兵，副組長為焦學(xué)寶、闞全煊。公司任命郭超前為安全員。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全管理制度不健全， 且部分安全管理制度與本廠實(shí)際情況不符?？萍急谜厩逵僮鳂I(yè)期間，施工現(xiàn)場無安全管理人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。謝建想施工隊(duì)無安全生產(chǎn)管理人員， 無相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，未按照有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定有關(guān)要求，在未履行審批手續(xù)且未通風(fēng)、未檢測、未做好個(gè)人防護(hù)的情況下，下井進(jìn)行清淤作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查問詢， 事故發(fā)生地位于碭山縣道北路888號安徽宿州科技食品有限公司西南側(cè)，為碭山縣正源污水處理廠所管理的科技泵站，包括一座一體化污水提升泵站和一座進(jìn)水閘門井。一體化污水提升泵站位于西側(cè)，進(jìn)水閘 門井位于東北側(cè)。北側(cè)靠柵欄處擺放一長3.9m，寬0.4m的手動伸縮金屬梯； 西側(cè)擺放一長度4m的金屬抓鉤；南側(cè)為一高度為2.1m的配電箱，配電箱南側(cè)擺放有橡膠氣囊和電動氣泵。其外圍由不銹鋼柵欄包圍，南側(cè)設(shè)有一不銹鋼柵欄門，東北側(cè)不銹鋼柵欄被鋸掉一截?fù)鯒U。北側(cè)不銹鋼柵欄外有兩個(gè)污水檢查井，由西向東分別為安徽省碭山倍佳福食品有限公司和宿州科技食品有限公司的污水檢查井，兩家的污水通過東側(cè)檢查井流入進(jìn)水閘門井（見圖 3 、圖 4 ）。進(jìn)水閘門井井蓋為球墨鑄鐵井蓋，井蓋直徑 0.7m，打開井蓋后，可見污水，并散發(fā)出刺激性氣味，事故發(fā)生時(shí)水深1米左右，井身為2×1.5m矩形混凝土結(jié)構(gòu)（見圖5）。南側(cè)井壁連接DN800市政污水管道，管道口安裝有鑄鐵鑲銅閘，閘門啟閉機(jī)位于地面井蓋南側(cè)1米處；北側(cè)井壁連接DN600污水管道， 安徽省碭山倍佳福食品有限公司和安徽宿州科技食品有限公司的污水由此管道流入井內(nèi)；西側(cè)井壁通過DN800管道與一體化污水提升泵站連接，井內(nèi)污水通過該管道排入提升泵站（見圖6）。一體化污水提升泵站位于進(jìn)水閘門井西側(cè) 3m 處， 直徑 3.8m，泵站底安裝有 3 臺潛污泵。頂部設(shè)有 2×1.5m、1×1.5m 、 0.86×0.1m 的三塊井蓋和兩個(gè)直徑 0.32m 的通風(fēng)管，三塊井蓋下方均設(shè)有安全格柵，打開井蓋后，可見污水，并散發(fā)出刺激性氣味。（ 1 ）依據(jù)安徽賽爾福職業(yè)安全健康有限公司出具的《檢測報(bào)告》（ SJ2021-WTJ056H）， 事故井內(nèi)檢出氧含量20.0%~20.2% 、硫化氫濃度 27.8~32.0mg/m3、一氧化碳濃度 535-751mg/m3 、 二氧化碳濃度 936~972 mg/m3 、氨濃度 0.97- 1.09 mg/m3。（2 ）依據(jù)合肥市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《鑒定文書》（合公（理化） 鑒字〔 2021 〕256-258 號）， 三名死者心血中均檢測出硫化氫成分。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況8月6日上午6時(shí)許，石亞恒、孫連義、劉強(qiáng)、謝書銀、常偉、齊鋒共計(jì)6人帶著風(fēng)機(jī)、金屬爬梯、金屬抓鉤等清淤工具先后到達(dá)科技泵站，此時(shí)科技泵站的出入大門被鎖住。6時(shí)39分，石亞恒安排孫連義翻越金屬柵欄進(jìn)入提升泵站內(nèi)， 打開進(jìn)水閘門井和一體化污水提升泵站的井蓋進(jìn)行自然通風(fēng)。7時(shí)23分許，為了方便吸污車管道伸入泵站內(nèi)部污水井進(jìn)行吸污，孫連義將圍欄的一根欄桿鋸掉一截，之后，常偉、齊鋒用吸污車分別抽走一車進(jìn)水閘門井內(nèi)的污水，8時(shí)19分許，孫連義穿上防水衣進(jìn)入進(jìn)水閘門井，準(zhǔn)備進(jìn)行封堵作業(yè)， 隨后井上人員將封堵氣囊通過繩索吊入井內(nèi)。8 時(shí) 21 分許，孫連義在井下喊道“ 我不行了” ，井上人員讓其趕緊爬上來，于是孫連義便開始向井上攀爬， 在手臂伸出井口后，無力繼續(xù)攀爬， 井上人員未能抓住孫連義， 孫連義墜入污水中。隨后石亞恒和劉強(qiáng)在未采取任何個(gè)體防護(hù)措施的情況下， 相繼下井救人，均很快喪失意識倒入污水中。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定， 事故的直接原因是： 孫連義違反有限空間作業(yè)安全管理有關(guān)規(guī)定2，開展有限空間作業(yè)。由于該事故井內(nèi)含有大量硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體， 導(dǎo)致其下井作業(yè)時(shí)中毒并跌落污水井內(nèi)死亡， 石亞恒和劉強(qiáng)在未做好個(gè)體防護(hù)的情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。1.碭山縣正源污水處理廠違規(guī)將科技泵站清淤項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。2.謝建想勞務(wù)隊(duì)未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任， 未進(jìn)行有限空間 安全教育培訓(xùn)， 作業(yè)人員有限空間安全意識淡薄， 缺乏有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援相關(guān)知識。3.地方政府和相關(guān)行業(yè)主管部門監(jiān)管不到位。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定， 該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
1.石亞恒， 謝建想勞務(wù)隊(duì)人員。負(fù)責(zé)事故場所清淤作業(yè) 現(xiàn)場指揮， 未按照有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定進(jìn)行作業(yè)， 導(dǎo) 致發(fā)生事故， 對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中 死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。（二） 已由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查人員1.謝建想， 謝建想勞務(wù)隊(duì)負(fù)責(zé)人。對勞務(wù)隊(duì)安全管理缺 失， 未對勞務(wù)隊(duì)工人進(jìn)行有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)， 勞務(wù)隊(duì)工人違反《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》和《安徽省 有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》有關(guān)要求，未按要求配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、檢測儀器等應(yīng)急裝備和器 材； 在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)且未通風(fēng)、未檢測、未做好個(gè)人防護(hù)的情況下，開展有限空間作業(yè)， 導(dǎo)致發(fā)生事故。 對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。已由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。1.蔣曉兵， 碭山縣正源污水處理廠副廠長， 公司安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長， 事業(yè)身份，分管生產(chǎn)、安全業(yè)務(wù)，實(shí)際負(fù)責(zé)廠內(nèi)全面工作。對公司安全管理不力， 公司安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；對有限空間作業(yè)審批管理流于形式； 將科技泵站清淤項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議； 在發(fā)包項(xiàng)目未經(jīng)縣城管局黨組會議研究通過的情況下組織承包方進(jìn)行清淤作業(yè)， 且未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。已由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)立案調(diào)查。2.焦學(xué)寶， 碭山縣正源污水處理廠生產(chǎn)運(yùn)行部部長，公司安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)行部全面業(yè)務(wù)工作。未將科技泵站納入安全管理范圍； 協(xié)助安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長進(jìn)行安全隱患排查工作不到位， 對有限空間作業(yè)審批管理流于形式； 未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政 處罰辦法》第四十五條6之規(guī)定， 建議由宿州市應(yīng)急管理局給予罰款。3.郭超前， 碭山縣正源污水處理廠生產(chǎn)運(yùn)行部副部長，安全員，協(xié)助生產(chǎn)運(yùn)行部部長工作及廠安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。 未認(rèn)真履行安全員職責(zé)，未將科技泵站納入安全管理范圍；對有限空間作業(yè)審批管理流于形式；未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議由宿州市應(yīng)急管理局給予罰款。1.碭山縣正源污水處理廠。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定7，建議由宿州市應(yīng)急管 理局對其進(jìn)行處罰。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，對相關(guān)單位和人員依紀(jì)依規(guī)依法進(jìn)行問責(zé)處理。
